การบันทึก เวชระเบียน

เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้งข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ และข้อมูลของโรงพยาบาล เวชระเบียนเป็นกรรมสิทธิ์ของโรงพยาบาล มิได้เป็นกรรมสิทธิ์ของผู้ป่วย แม้เรื่องราวที่บันทึกจะเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่

เวชระเบียนมีเพื่ออะไร เวชระเบียน มีไว้เพื่อบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคและการรักษาโรคของผู้ป่วยแต่ละคน สำหรับให้ แพทย์ และ ผู้มีส่วนร่วมในการดูแลรักษาผู้ป่วย ได้ อ่านและเข้าใจตรงกัน เพื่อให้เกิดผลประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย เวชระเบียน ยังมีไว้เพื่อเป็นหลักฐานในการให้บริการรักษาพยาบาล เพื่อป้องกันการเข้าใจผิด และปกป้องโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่จากการถูกร้องเรียนหรือฟ้องร้อง

ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง ความรุนแรง ความรวดเร็ว และความซับซ้อนของการดำเนินโรค เจตคติ พฤติกรรม และการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยและญาติ ความรู้ ความชำนาญ ความละเอียดรอบคอบ และความเอาใจใส่ของทีมงานรักษาพยาบาล คุณภาพของโรงพยาบาล

เวชระเบียนคือเอกสารลับ เวชระเบียนเต็มไปด้วยความลับ ทั้งความลับของผู้ป่วย ความลับของทีมงานรักษาพยาบาล และความลับของโรงพยาบาล จำเป็นต้องเก็บเวชระเบียนให้มิดชิด อย่าให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องได้เข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียน การคัดสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนให้ผู้ป่วยหรือญาติพึงพิจารณาอย่างรอบคอบ เลือกคัดเฉพาะส่วนที่จำเป็นเท่านั้น

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่ต้องบันทึก วันที่และเวลาที่ผู้ป่วยมารับบริการ Vital signs ที่จำเป็น อาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ ประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่ต้องบันทึก (ต่อ) ผลการตรวจที่สำคัญต่อการวินิจฉัย การวินิจฉัย รายละเอียดการสั่งการรักษา หรือสั่งตรวจเพิ่มเติม คำแนะนำที่ให้ ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ (สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อบกพร่องที่พบบ่อย ไม่บันทึกสิ่งที่ควรบันทึก ประวัติ ผลการตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการสั่งตรวจเพิ่มเติมไม่สัมพันธ์กัน ใช้อักษรย่อ อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ไม่สามารถระบุชื่อแพทย์ผู้ตรวจได้

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แพทย์พึงระลึกเสมอว่า ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งอาจเกิดผลไม่พึงประสงค์ได้ ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งมีค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น หน่วยงานที่รับภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยมีระบบตรวจสอบที่เข้มงวด แพทย์อาจต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในกรณีเกิด การทุจริตหรือเกิดความเสียหายกับโรงพยาบาล

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ไตร่ตรองให้รอบคอบเมื่อสั่งการรักษาผู้ป่วย จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับยานี้ จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจนี้ อย่าสั่งการรักษาตามกระแส หรือเพื่อผลตอบแทน การรักษาที่สั่งมีความละเอียดชัดเจนเพียงพอหรือไม่ ต้องพร้อมถูกตรวจสอบ

เวชระเบียนผู้ป่วยใน + + แพทย์บันทึก  Discharge summary  Admission note  Progress note  Physician’s order ผู้ร่วมงานบันทึก  Discharge summary  Informed consent  Nurse’s note + +  Delivery record  Consultation note  Anesthetic record  Operation note

Admission note History: Chief complaint, Present illness, Past history, Family history, Review of systems Physical examination: Vital signs, Significant positive and negative findings Provisional or differential diagnosis Reason for admission Plan of management Attending physician

Progress note แนะนำให้บันทึกแบบ S-O-A-P ใน 3 วันแรกควรบันทึกทุกวัน หลังจากนั้นบันทึกเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง, มีภาวะแทรกซ้อน, เปลี่ยนวิธีการรักษา, ทำหัตถการเพิ่ม และเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย ไม่บันทึกห้วนๆ เช่น same, O.K., normal ลายมือต้องอ่านออก ลงชื่อแพทย์ผู้บันทึกทุกครั้ง

Physician’s orders อย่าย่อชื่อยา เช่น Para, Doxy, M.O., E20, D5 ยาที่มีหลายขนาด ต้องระบุขนาดให้ชัดเจน อย่าสั่งวิธีใช้กำกวม เช่น OD, prn ลายมือต้องอ่านออก ลงชื่อแพทย์ผู้สั่งทุกครั้ง ระวังการใช้จุดทศนิยม อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg อย่าเขียน .5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg

Discharge summary เป็นเอกสารสำคัญสำหรับการให้รหัสและตั้งเบิก แพทย์ต้องบันทึกด้วยลายมือที่อ่านง่าย ไม่ใช้คำย่อ รักษาความสะอาดและความเป็นระเบียบในการบันทึก ถ้าเขียนผิด ให้ขีดฆ่าและลงนามกำกับ ห้ามใช้น้ำยาหรือเทปลบคำผิด ลงนามแพทย์ผู้สรุป และแพทย์ผู้รับรอง ที่สามารถระบุชื่อแพทย์ได้

Discharge summary  Principal diagnosis  Comorbidity  Complication  Other diagnoses  External causes  OR procedure  Non-OR procedure

Principal diagnosis ต้องมี และมีได้เพียงโรคเดียวเท่านั้น ต้องมี และมีได้เพียงโรคเดียวเท่านั้น เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล และเป็นเหตุให้ต้องรับไว้รักษาในครั้งนี้ ถ้ารับไว้รักษาหลายโรค เลือกโรคที่รุนแรงที่สุด ถ้ารุนแรงเท่ากัน เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษามากที่สุด

Principal diagnosis เลือกสรุปชื่อโรคที่เป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (final diagnosis) เท่านั้น ซึ่งอาจเหมือนหรือแตกต่างกับการวินิจฉัยแรกรับ (provisional diagnosis) ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ใช่การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย Inevitable abortion Labor pain

Principal diagnosis ในกรณีของมะเร็ง เลือกมะเร็งที่สำคัญที่สุดที่ให้การรักษาในการรับไว้ครั้งนี้เป็นการวินิจฉัยหลัก ถ้ารับไว้รักษามะเร็งปฐมภูมิ เลือกมะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัยหลัก และมะเร็งทุติยภูมิ (ถ้ามี) เป็นการวินิจฉัยร่วม ถ้ารับไว้รักษามะเร็งทุติยภูมิ เลือกมะเร็งทุติยภูมิเป็นการวินิจฉัยหลัก โดยมีมะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัยร่วม

Principal diagnosis ถ้ารับไว้รักษาโรคแทรกซ้อนของมะเร็ง หรือของการรักษามะเร็ง เช่น anemia, febrile neutropenia ถึงแม้จะไม่ได้รักษามะเร็งในการรับไว้ครั้งนี้ ให้ใช้โรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยหลัก การรับผู้ป่วยมะเร็งไว้เพื่อ investigation แม้จะไม่ได้ให้การรักษาในการรับไว้ครั้งนี้ ก็ให้ใช้โรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยหลักเช่นกัน

Comorbidity อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล แต่ไม่รุนแรงเท่าโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติม ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน, ความดันสูง

Complication อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล อาจเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักก็ได้ มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติม ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเฉียบพลัน อุบัติเหตุ หรือภาวะแทรกซ้อนของการรักษาพยาบาล

Other diagnoses อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เกิดเมื่อใดก็ได้ อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เกิดเมื่อใดก็ได้ ไม่มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ไม่ต้องการการดูแลรักษา ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม ไม่ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเล็กน้อย ไม่สำคัญ แพทย์ไม่จำเป็นต้องบันทึก

OR procedure ในการรับไว้แต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ครั้ง ในการรับไว้แต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ครั้ง ในการผ่าตัดแต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ชนิด แพทย์ต้องบันทึกการผ่าตัดให้ครบทุกครั้ง ทุกชนิด ในการบันทึกการผ่าตัด ให้บันทึกเฉพาะ “เนื้องาน” ไม่ต้องบันทึกการเปิดเข้าสู่ร่างกาย เช่น Explor. Lap., Craniotomy, Thoracotomy ยกเว้นเปิดเข้าไปแล้วไม่ได้ทำผ่าตัดอื่น

OR procedure แพทย์ควรบันทึกการผ่าตัดให้ละเอียด ชัดเจน และไม่ใช้อักษรย่อ ในกรณีที่ทำผ่าตัดผ่านกล้อง แพทย์ต้องบันทึกว่าเป็น laparoscopic หรือ hysteroscopic procedure ด้วยเสมอ

OR procedure ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง Explor Lap with TAH and BSO Diag lap with omental biopsy

OR procedure ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ละเอียดและชัดเจน Cesarean section Tubal sterilization Surgical staging

Non-OR procedure บันทึกเฉพาะหัตถการที่สำคัญ เช่น Tracheostomy บันทึกเฉพาะหัตถการที่สำคัญ เช่น Tracheostomy Continuous use of mechanical ventilator Endoscopic examination Peritoneal dialysis Paracentesis Venous cutdown

Non-OR procedure ไม่ต้องบันทึกหัตถการที่ไม่สำคัญ เช่น ทำแผล ฉีดยา ไม่ต้องบันทึกหัตถการที่ไม่สำคัญ เช่น ทำแผล ฉีดยา สวนปัสสาวะ ให้น้ำเกลือ เจาะเลือด ทำ EKG

External cause บันทึกเฉพาะในกรณีผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือทำร้ายตนเอง ระบุว่าเหตุเกิดอย่างไร ระบุว่าเหตุเกิดที่ใด ระบุว่าเหตุเกิดขณะผู้บาดเจ็บกำลังทำอะไร แนะนำให้เขียนเป็นภาษาไทย

Operative note บันทึกทุกครั้งที่ทำผ่าตัด ไม่ใช้อักษรย่อ มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ ชื่อผู้ป่วย, วันเวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการทำผ่าตัด, ชื่อแพทย์ผู้ทำผ่าตัดและผู้ช่วย, การวินิจฉัยโรคก่อนและหลังผ่าตัด, สิ่งที่ตรวจพบระหว่างการผ่าตัด, ชนิดการผ่าตัดที่ได้ทำและรายละเอียดขั้นตอนการทำผ่าตัด ไม่ใช้อักษรย่อ อาจมีภาพเขียนหรือภาพถ่ายประกอบ

Consultation note บันทึกทุกครั้งที่มาให้คำปรึกษา มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ การซักประวัติ, การตรวจร่างกาย, คำวินิจฉัย, และข้อแนะนำ ระบุชื่อแพทย์ที่ให้คำปรึกษาอย่างชัดเจน ใบให้คำปรึกษาผู้ป่วยในต้องเก็บไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วยใน ห้ามเขียนว่า “ดู OPD card”

Labor & delivery record บันทึกความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เช่น การเปิดของปากมดลูก, ระดับของส่วนนำ บันทึกรายละเอียดที่สำคัญ เช่น ความดันโลหิต, เสียงหัวใจทารก, การหดรัดตัวของมดลูก, เวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือเจาะถุงน้ำคร่ำ, ลักษณะของน้ำคร่ำ บันทึกสรุปการคลอดครบถ้วน เช่น วัน-เวลาที่คลอด, วิธีคลอด, เหตุผลที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ, เพศทารก, Apgar score, น้ำหนักทารกแรกคลอด, การเสียเลือด, ภาวะแทรกซ้อน

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักเพียงโรคเดียวเท่านั้น ตัวอย่างการวินิจฉัยหลายโรค Preterm premature rupture of membranes Ovarian cyst with DM with HT with diarrhea

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่เกิดหลังรับไว้ในโรงพยาบาลเป็นการวินิจฉัยหลัก ตัวอย่างการวินิจฉัยหลักที่มักจะผิด Hospital acquired pneumonia

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักให้ละเอียดที่สุด โรคนั้นเกิดที่อวัยวะใด หรือส่วนใดของอวัยวะใด โรคนั้นมีการจำแนกชนิดย่อยหรือไม่ การดำเนินโรคแบ่งเป็น acute หรือ chronic หรือไม่ ถ้าเป็นการติดเชื้อ ทราบชนิดของเชื้อหรือไม่ ถ้าเป็นเนื้องอก เป็นชนิดไม่ร้ายหรือเป็นมะเร็ง ถ้าเป็นมะเร็ง เป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ

ข้อพึงระมัดระวัง ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ไม่ละเอียด Ectopic pregnancy Endometriosis Abortion Renal failure Shock

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องแสดงความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค โดยไม่ใช้อักษรย่อ R/O เช่น R/O Acute PID ถ้าเห็นว่าน่าจะเป็นมากที่สุด ก็ให้วินิจฉัยว่าเป็น acute PID ได้เลย ถ้าเห็นว่าไม่น่าจะเป็น เพียงแต่ต้องนึกถึงไว้ด้วย และไม่มีคำวินิจฉัยอื่น ให้บันทึกอาการที่รุนแรงที่สุดเป็นคำวินิจฉัยแทน เช่น abdominal pain

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นคำวินิจฉัยหลัก ถ้าทราบว่าอาการหรืออาการแสดงนั้นเกิดจากโรคใด ให้บันทึกโรคนั้นเป็นการวินิจฉัยหลักแทน ให้บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นการวินิจฉัยหลักเฉพาะเมื่อแพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ หรือเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย (กลับบ้าน, หนีกลับ, ตาย หรือส่งต่อ) ก่อนวินิจฉัยโรคได้

ข้อพึงระมัดระวัง ทุกคำวินิจฉัยที่บันทึกใน discharge summary ต้องมีบันทึกของแพทย์เป็นหลักฐานสนับสนุนปรากฏอยู่ที่ใดที่หนึ่งในเวชระเบียน คำวินิจฉัยที่มีการลงนามรับรองของรังสีแพทย์, พยาธิแพทย์ และแพทย์เฉพาะสาขาอื่นๆ ถือเป็นหลักฐานสนับสนุนได้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แพทย์มิได้ลงนามรับรอง ไม่สามารถใช้สนับสนุนการวินิจฉัยได้

ข้อพึงระมัดระวัง 5% ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตใน USA มีสาเหตุจากการใช้ตัวย่อในบันทึกการรักษา

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่รักษาหายแล้วในอดีต เป็นคำวินิจฉัยโรคในการรับไว้ปัจจุบัน Cancer Tuberculosis Corrected congenital anomaly Fracture Infertility

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคของคนอื่นเป็นคำวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย ตัวอย่างโรคของคนอื่นที่แพทย์มักบันทึก Anencephaly Hydrocephaly Down’s syndrome

ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกการผ่าตัดที่ไม่ได้ทำระหว่างการรับไว้ครั้งนี้ (มักใช้อักษรย่อ S/P) ตัวอย่างการผ่าตัดในอดีตที่แพทย์มักบันทึก S/P Abdominal hysterectomy S/P TR S/P AP repair

ลายมือแพทย์ ปัญหายิ่งใหญ่ที่สุด ในงานเวชระเบียนคือ ปัญหายิ่งใหญ่ที่สุด ในงานเวชระเบียนคือ ลายมือแพทย์ จะเขียนไปทำไม ถ้าไม่มีใครอ่านออก

ประเมินเวชระเบียน ประเมินอะไร  บันทึกผู้ป่วยนอก  บันทึกผู้ป่วยใน  ทั้งสองอย่าง ประเมินใคร  แพทย์ประจำบ้าน  สถาบันฝึกอบรม  ทั้งสองอย่าง

ตัวอย่าง การประเมินคุณภาพ เวชระเบียนผู้ป่วยใน

Discharge summary ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกโรคหลักถูกต้อง มีโรคเดียว และมีหลักฐานสนับสนุน 1  บันทึกโรคร่วมถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน  บันทึกโรคแทรกถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน  บันทึกสาเหตุภายนอกถูกต้อง  บันทึกการผ่าตัดถูกต้อง และครบถ้วน  บันทึกหัตถการถูกต้อง และครบถ้วน  บันทึกชนิดและสถานะการจำหน่ายถูกต้อง และครบถ้วน  ไม่ใช้อักษรย่อ  ลายมืออ่านง่าย  ลงนามแพทย์ผู้สรุปและรับรอง ระบุได้ว่าเป็นใคร รวมคะแนน 10

Informed consent ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ป่วย 1  บันทึกวันที่ที่ให้การยินยอม  บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ให้การยินยอม  บันทึกว่าผู้ให้การยินยอมมีความสัมพันธ์อย่างไรกับผู้ป่วย  บันทึกแผนการรักษาและทางเลือก (ถ้ามี) ที่แจ้งให้ทราบ  บันทึกความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ที่แจ้งให้ทราบ  ผู้ให้การยินยอมลงนาม หรือพิมพ์ลายนิ้วมือ  ระบุได้ว่าผู้ลงนามยินยอมเป็นใคร  พยานลงนามครบ  ระบุได้ว่าพยานเป็นใคร รวมคะแนน 10

Admission note ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกอาการสำคัญ 1  บันทึกประวัติปัจจุบัน  บันทึกประวัติอดีต และประวัติครอบครัว  บันทึกประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี  บันทึก Vital signs ครบถ้วน  บันทึกผลการตรวจร่างกายทุกระบบ  บันทึกการวินิจฉัยแรกรับ  บันทึกแผนการรักษา  ลายมืออ่านง่าย  ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร รวมคะแนน 10

Progress note ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกทุกวันใน 3 วันแรก 1  บันทึกทุกครั้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ  บันทึกตามหลัก S-O-A-P  ลายมืออ่านง่าย  ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร รวมคะแนน 5

Physician’s order ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกชื่อยาชัดเจน ไม่ใช้อักษรย่อ 1  บันทึก strength ของยา (ถ้าจำเป็น)  บันทึกวิธีบริหารยาชัดเจน  ลายมืออ่านง่าย  ลงนามแพทย์ผู้สั่งการรักษา และระบุได้ว่าเป็นใคร รวมคะแนน 5

Nurses’ note ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกแรกรับครบถ้วน 1  บันทึกฟอร์มปรอทครบถ้วน  บันทึกบันทึกการให้ยาครบถ้วน  บันทึกการวินิจฉัยทางการพยาบาลครบถ้วน  บันทึกการวางแผน กิจกรรมการพยาบาล และการประเมินผล  บันทึกครบทุกเวร  บันทึกสิ้นสุดการพยาบาลเมื่อจำหน่าย  บันทึกการวางแผนก่อนจำหน่าย  ลายมืออ่านง่าย  ลงนามผู้บันทึกทุกครั้ง และระบุได้ว่าเป็นใคร รวมคะแนน 10

Operative note ประเด็นที่ตรวจสอบ Yes No  บันทึกวันที่ที่ทำผ่าตัด 1  บันทึกการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด  บันทึกการวินิจฉัยหลังผ่าตัด  บันทึกสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัด  บันทึกชนิดการทำผ่าตัด  บันทึกขั้นตอนการทำผ่าตัด  บันทึกชนิดการให้ยาระงับความรู้สึก  บันทึกรายละเอียดการให้ยาระงับความรู้สึก  ลายมืออ่านง่าย  บันทึกชื่อผู้ทำผ่าตัด ผู้ช่วย และผู้ร่วมงาน รวมคะแนน 10

รวมคะแนนสำหรับ Non-surgical case รวมคะแนนสำหรับ Surgical case Summary ประเด็นที่ตรวจสอบ เต็ม ได้  Discharge summary 10  Informed consent  Admission note  Progress note 5  Physician’s order  Nurses’ note รวมคะแนนสำหรับ Non-surgical case 50  Operative note รวมคะแนนสำหรับ Surgical case 60