การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง นายแพทย์ ทวนฤทธิ์ สอนสะอาด ศัลยแพทย์กระดูกสันหลัง โรงพยาบาลนครพิงค์

การบาดเจ็บไขสันหลัง (Spinal cord injury) ส่วนใหญ่พบในเพศชาย 78% อายุระหว่าง 28.4-39.5 ปี ส่วนใหญ่มาจากอุบัติเหตุทางจราจร 45.4% อุบัติเหตุตกจากที่สูง 16.8% อุบัติเหตุจากกีฬาที่มีความเสี่ยง อุบัติเหตุหกล้มในผู้สูงอายุ

การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ พยาธิสภาพ การบาดเจ็บของกระดูก การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ

พยาธิสภาพหลังการบาดเจ็บ ภายใน 5 นาทีแรกของการบาดเจ็บจะมีการเปลี่ยนแปลงของพื้นที่สีเทา(Gray matter) ทำให้มีการหลั่ง Cathechoamine ออกมาจากเซลล์ ประสาท ทำให้มีเลือดออกมากขึ้น ภายใน 2 ชั่วโมงบริเวณที่มีเลือดออกขยายตัวออกกว้างขึ้นเรื่อยๆ ส่วนบริเวณสีขาว (White matter ) จะมีอาการบวม เกิดการขาดเลือด ขาดออกซิเจน ภายใน 4 ชั่วโมงเซลล์ที่อยู่รอบๆบริเวณที่ได้รับการบาดเจ็บจะมีเลือดไปเลี้ยงลดลง และมีการหลั่งสารสื่อประสาทออกมา ทำให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น

กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง Flexion injury Hyperextension injury Flexion with rotation injury Vertical Compression ( Axial loading ) Penetrating injury

ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ ( Complete cord injury) บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ ( Incomplete spinal cord injury )

การแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง ระดับ A (Complete) อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหว ไม่มีความรู้สึก ระดับ B (Incomplete) มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย ระดับ C (Incomplete) ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ3 ระดับ D (incomplete) ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป ระดับ E (Normal) การเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกปกติ

การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะก่อนถึงโรงพยาบาล การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่ง ระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด การเคลื่อนย้ายต้องใช้วิธีกลิ้งไปทั้งตัวแบบท่อนซุง (Log roll) ใช้ Spinal board ในการขนส่งผู้ป่วย

การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง การซักประวัติ การตรวจร่างกายและการประเมินความบาดเจ็บ การตรวจทางรังสีวิทยา

การซักประวัติ ปวดตึงต้นคอ ความรู้สึกที่แขนขาลดลง ปวดหลังตามแนวกึ่งกลางกระดูกสันหลัง ปวดมากขึ้นเมื่อมีการขยับเคลื่อนไหวร่างกาย รู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลำตัวแขนขา ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า มีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง มีการบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้า

การซักประวัติ ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วย หรือสูงมากกว่า 6 เมตร ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรือ อุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่นรถยนต์ หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่ คาดเข็มขัดนิรภัย ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้ภายหลังการบาดเจ็บ ได้รับบาดเจ็บจาการแขวนคอ

การตรวจร่างกาย ประเมินการหายใจ ทำทางเดินหายใจให้โล่ง ประเมินภาวะบวมหรือการมีเลือดออก ประเมินระบบประสาทสมองโดยใช้คะแนนของกลาสโกว์ การประเมินทางระบบประสาท

การประเมินทางระบบประสาท Sensation ในระดับ dermatome ตรวจความรู้สึกรอบๆทวารหนัก ตรวจ Anal sphincter tone และ perianal reflex ตรวจประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว

การตรวจทางรังสีวิทยา Plain film Computed Tomography ( CT Scan) Magnetic Resonance Imagine (MRI)

การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน การหายใจ (Breathing) การไหลเวียนโลหิต (Circulation) การให้ยา (Medication)ได้แก่ Methylprednisolone การดูแลระบบทางเดินหายใจ การดูแลระบบทางเดินอาหาร การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่น จัดหาเตียงที่เหมาะสม

หลักการบริหารยาสำหรับพยาบาล จัดทำตารางการคำนวณยาตามน้ำหนักตัวติดไว้ในบริเวณที่มองเห็นชัดเจน เตรียมยาตามหลักปลอดเชื้อโดยใช้ตัวทำละลายที่มากับตัวยาเท่านั้น ให้ยา Bolus dose ที่คำนวณได้ drip ทางหลอดเลือดดำนาน 15นาที หลังให้ยา ซักประวัติครบ 15 นาทีแล้วให้พักไว้ 45 นาที เมื่อครบ 1 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มให้ยา เตรียมยาที่ผสม ซักประวัติ0.9% NSS 1,000 ml เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา เช่น Hyperglycemia

การดูแลระบบทางเดินหายใจ ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระดับ คอทุกราย เพื่อป้องกันภาวะ Hypoxemia เนื่องจากการมี Hypoventilation ประเมิน Force Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย ถ้า FVC น้อยกว่า 15ml/kg ให้ผู้ป่วยทำ Intermittent Positive Pressure Breathing 15 นาที ทุก 2-4 ชั่วโมง

Spinal Shock ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราวภายหลังได้รับการบาดเจ็บ เนื่องจากไขสันหลังที่ได้รับการบาดเจ็บใหม่ๆจะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทำงาน ชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาทจึงกลับมาทำงานได้ตามปกติ มักเกิดกับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บไขสันหลังระดับตั้งแต่กระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไป หรือสูงกว่าระดับ Sympathetic out flowที่เลี้ยงช่องท้องและขา การถูกตัดจากของ Sympathetic out flow นี้เองทำให้เสียการ ควบคุมประสาทวากัส ส่งผลให้หลอดเลือดขยาย และ cardiac tone ลดลง

อาการสำคัญของภาวะ Spinal Shock อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อน ปวกเปียก อวัยวะในช่องท้องเป็นอัมพาตด้วย ทำให้เกิดอาการท้องอืดจาก bowel ileus ปัสสาวะคั่งค้างจาก atonic bladder ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดขยายตัว ไม่มีรีเฟล็กซ์ โดยเฉพาะ reflex ที่สำคัญคือ bulbocarvernous reflex ผิวหนังเย็นและแห้ง อวัยวะเพศชายขยายตัว

การให้การพยาบาล Spinal Shock ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้อัตราไหลของสารน้ำ 50- 100ml/Hr ระวังอย่าให้สารน้ำมากเพราะจะทำให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ำเกิน (pulmonary edema) ติดตามค่า Hemoglobin และ Hematocrit ถ้าต่ำแสดงว่าเสีย เลือดจากภาวะอื่น หรืออาจมี Hypovolemic shock ร่วมด้วย บันทึกจำนวนปัสสาวะเพื่อประเมินการขาดน้ำและบ่งบอกการทำงานของไต บันทึกสัญญาณชีพ mornitor EKG ในรายที่ความดันโลหิตต่ำอาจต้องให้ยาเพิ่มความดันโลหิตเช่น Dopamine, Dobutamine

เป้าหมายการดูแลกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ เพื่อให้ระบบประสาทการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึกดีขึน โดยมีหลักการรักษา การทำให้ส่วนที่หักหรือบาดเจ็บอยู่นิ่ง (Immobilization) การดึงหรือจัดแนวกระดูกให้เข้าที่ ( Reduction/Realignment) การผ่าตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกสันหลัง ( Stabilization)

การดึงกระดูกให้เข้าที่ Reduction/Realignment การดึงกระดูกให้เข้าที่ในกรณีกระดูกคอเคลื่อน โดยใช้เครื่องดึงกะโหลกศีรษะ (Skull traction) ใช้ในรายที่มีกระดูกคอส่วนต้นหักชนิดไม่คงที่ (unstable) ใช้ในรายที่กระดูกคอเคลื่อนจากตำแหน่งเดิม โดยมีวัตถุประสงค์ในการดึงดังนี้ จำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกคอส่วนที่หักเพื่อป้องกัน ไขสันหลังและราก ประสาทถูกกดทับหรือได้รับบาดเจ็บมากขึ้นกว่าเดิม ดึงกระดูกที่เคลื่อนออกจากแนวเดิมให้กลับเข้าไปอยู่ในแนวเดิมหรือใกล้เคียงกับ แนวเดิม ลดความเจ็บปวดของบริเวณที่กระดูกหัก

หลักการรักษากระดูกสันหลังที่ได้รับการบาดเจ็บ กระดูกสันหลังระดับคอที่มีการแตกหัก (Burst fracture) หรือมีการ เคลื่อน (fracture dislocation) ให้ได้รับการถ่วงน้ำหนักที่ศีรษะ โดยการใส่ Skull tong traction และจัดกระดูกให้อยู่ในแนวที่ดี หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลื่อนแต่พบความผิดปกติของระบบ ประสาท ( neurological deficit) จะได้รับการสวมปลอกคอชนิด แข็ง (Philadelphia Collar) การรักษากระดูกสันหลังหัก จะอาศัยการแสดงทางระบบประสาท ( neurological status) และดูความมั่นคงของกระดูกที่หัก (fracture stability) เพื่อมาประกอบการพิจารณาเพื่อตัดสินใจใน การเลือกวิธีการรักษา

การเลือกวิธีการรักษา 3.1 การรักษาโดยการผ่าตัด (Operative treatment) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีกระดูกหักไปกดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท ทำการผ่าตัดโดยการ ยึดตรึงกระดูกโดยใช้หลัก decompression and stabilization เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกายภาพบำบัดได้เร็วขึ้นหรือสามารถ improve neurological deficit ในผู้ป่วยบางรายได้ ในผู้ป่วยที่ไม่พบกระดูกสันหลังหัก ให้ดูที่ความมั่นคงของกระดูกสันหลังเป็นหลัก ถ้า ไม่มีความมั่นคงให้พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อป้องกันการกดไขสันหลังหรือ เส้นประสาท เป็นการป้องกันความพิการที่จะเกิดขึ้นมาในภายหลัง ( progressive deformity)

การเลือกวิธีการรักษา 3.2 การรักษาโดยวิธีอนุรักษ์นิยม นิยมใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความมั่นคงของกระดูกสันหลังที่หัก ระดับความรุนแรงในการบาดเจ็บน้อย ไม่มีอาการแสดงถึงความผิดปกติของระบบประสาท ( No neurological deficit )

หลักการรักษากระดูกสันหลังที่ได้รับการบาดเจ็บ การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก ( Orthosis) โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อการจำกัดการเคลื่อนไหวและเป็นการควบคุมแนวของกระดูกสันหลัง จน บริเวณที่กระดูกหักติดเข้าที่ Collar ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการแตกหักหรือเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับคอ หรือผ้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Anterior Disectomy and interbody fusion โดยมีทั้ง Soft collar และ Hard collar SOMI brace ( Sterno Occipito Mandible Immobilization brace) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีการแตกหักหรือเคลื่อน ของกระดูกสันหลังระดับคอ เป็นการจำกัดการเคลื่อนไหวของคอในท่า flexion แต่ผู้ป่วยสามารถทำ extension และ rotation คอได้เล็กน้อย

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด การให้ข้อมูลทั่วไปก่อนการผ่าตัด การเตรียมผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด อธิบายถึงการผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบถึงความคาดหวังทางการแพทย์หลังการผ่าตัด การผ่าตัดอาจสามารถซ่อมแซมแก้ไขกระดูกที่หักได้ แต่การผ่าตัดอาจไม่สามารถแก้ไขการบาดเจ็บไขสันหลังได้ทั้งหมด

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง การดูแลหลังผ่าตัด การประเมินภาวการณ์สูญเสียเลือด ปฏิกิริยาของร่างกายต่อยาสลบ ยาที่ใช้ในการรักษา การให้สารน้ำและเลือดทดแทน การประเมินสัญญาณชีพ การประเมินการสูญเสียเลือดจากค่า Hematocrit ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับคอควรประเมินการหายใจอย่างใกล้ชิด ระมัดระวังภาวะเนื้อเยื่อคอบวมภายหลังการผ่าตัด

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง เปรียบเทียบ neurological deficit ของ sensory และ motor function ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด ถ้าผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหว หรือการรับรู้ความรู้สึกลดลงจากเดิม อาจเกิดจากไขสันหลังบวม หรือมีเลือดออก บริเวณที่ได้รับการผ่าตัด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทั่วไป ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยและจัดท่านอนให้ เหมาะสม ในช่วง 4 ถึง 8 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด มีการจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายเพื่อเพิ่ม แรงกดบริเวณแผลผ่าตัดด้านหลังของร่างกาย อาจช่วยลดการไหลของเลือดออกจาก แผลผ่าตัดได้ สำหรับผู้ป่วย tetraplegia ควรดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและป้องกันการ สำลักของเสมหะลงในปอด

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง การบรรเทาความเจ็บปวดโดยการประเมินความเจ็บปวด ผู้ป่วยอาจมีความเจ็บปวดและความวิตกกังวลบ่อยครั้งเมื่อพลิกตะแคงตัว ผู้ป่วยอาจมีความเจ็บปวดจากการเคลื่อนไหวแม้อยู่บนเตียง พิจารณาการให้ยาบรรเทาปวดทางหลอดเลือดดำตามความเหมาะสมพอเพียง ในระยะพักพื้นเนื่องจากปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายมีความเกรียวข้องกับ ระบบประสาทส่วนกลางและระบบประสาทอัตโนมัติ ปฏิกิริยาตอบสนองอาจมี ความเด่นชัดมากกว่าผู้ป่วยปกติดโดยทั่วไป

หลักการดูแลทั่วไปของระบบทางเดินหายใจ การบาดเจ็บตั้งแต่กระดูกคอปล้องที่ 4 เป็นต้นไปผู้ป่วยอาจจะหายใจเองไม่ได้ สาเหตุเนื่องจาก Phrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่ อาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ในระยะยาวอาจจำเป็นต้องเจาะคอและอาจใส่เครื่องกระตุ้น Phrenic nerve เพื่อให้กระบังลมทำงาน การบาดเจ็บตั้งแต่กระดูกคอปล้องที่ 5 ถึงกระดูกอกปล้องที่ 6 ( C5-T6) ขึ้นไป แม้ว่ากระบังลมสามารถทำงานได้แต่กล้ามเนื้อทรวงอกที่ช่วยในการหายใจ อ่อนแรง ทำให้การหายใจไม่มีประสิทธิภาพดังนั้นจึงต้องให้ ออกซิเจนให้เพียงพอ

หลักการดูแลทั่วไปของระบบทางเดินหายใจ การบาดเจ็บในระดับที่ต่ำกว่า แม้ว่าจะหายใจได้เอง แต่อาจจะมีภาวะแทรกซ้อน ในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากการถูกจำกัดการเคลื่อนไหว ต้องระวัง ปอดบวม ปอดแฟบ โรคถุงลมโป่งพองกำเริบ ผู้ป่วยอาจมีการบาดเจ็บอื่นๆร่วมซึ่งทำให้ประสิทธิภาพทางการหายใจลดลง เช่น ภาวะ tension pneumothorax หรือ hemothorax เป็นต้น ในกรณีเหล่านี้จำเป็นต้องใส่ท่อระบายทรวงอก เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี ขึ้น

เป้าหมายของการพยาบาลระบบทางเดินหายใจ ระบายเสมหะทำทางเดินหายใจให้โล่ง เพิ่มปริมาตรปอดส่งเสริมการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าส เพิ่มความแข็งแรงและทนทานของกล้ามเนื้อการหายใจ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนระบบทางเดินหายใจ

เป้าหมายการดูแลระบบหัวใจและหลอดเลือด ดูแลหัวใจให้มีอัตราการเต้นที่เหมาะสม ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขนขาที่เป็นอัมพาต

ปัญหาที่พบบ่อยภายหลังภาวะ Spinal Shock Orthostatic Hypotension Deep Vein Thrombosis Autonomic Dysreflexia Hypothermia

ระบบทางเดินอาหารภายหลังการบาดเจ็บไขสันหลัง ภาวะท้องอืด ( Paralytic ileus) แผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (Gastric ulceration) ภาวะทุโภชนาการ (Malnutrition)