การดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) กิตติยา เสทธะยะ พยาบาลผู้เชี่ยวชาญด้านการบำบัดทดแทนไต พยาบาลผู้ปฏิบัติการขั้นสูง สาขา อายุรศาสตร์- ศัลยศาสตร์

Kidney Transplantation การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย Renal Replacement Therapy : RRT Hemodialysis Peritoneal Dialysis Kidney Transplantation

สิทธิการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สิทธิบัตรประกัน สุขภาพถ้วนหน้า : 1. ผู้ป่วยที่ทำการฟอกเลือดก่อน วันที่ 1 ต.ค. 51 ได้สิทธิทำการฟอกเลือดฟรี และได้สิทธิในการใส่สายสวนหลอดเลือดแบบชั่วคราว ฟรีปีละ 1 ครั้ง สิทธิในการใส่สายสวนหลอดเลือดแบบถาวร ฟรีปีละ1 ครั้ง สิทธิในการผ่าตัดต่อเส้นเลือด ฟรีปีละ 1 ครั้ง 2. ผู้ป่วยที่ทำการฟอกเลือดหลังวันที่ 1 ต.ค. 51 ชำระค่า ฟอกเลือดทั้งหมด และชำระค่าสายสวนหลอดเลือดแบบชั่วคราว ราคาประมาณ 5,000 บาท ค่าสายสวนหลอดเลือดแบบถาวร ราคาประมาณ 12,000 บาท ค่าผ่าตัดต่อเส้นเลือด ราคาประมาณ 3,000 - 8,000 บาท

สิทธิการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สิทธิข้าราชการ 1. เบิกราชการได้ในโรงพยาบาลของรัฐ กรณีที่ไปฟอกเลือดศูนย์ไตเทียมเอกชน เบิกได้ไม่เกิน 2,000 บาท ร่วมจ่ายส่วนเกินเอง   2. มีส่วนเกินค่าสายสวนหลอดเลือดแบบถาวรประมาณ 3,500 บาท

สิทธิการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต ด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สิทธิประกันสังคม ผู้ป่วยเป็นผู้ประกันตน ได้สิทธิค่าฟอกเลือด 1,500 บาทต่อครั้งและทำการร่วมจ่ายส่วนเกิน และเบิกได้ไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์ และได้สิทธิในการใส่สายสวนหลอดเลือดแบบชั่วคราว สายสวนหลอดเลือดแบบถาวรและค่าผ่าตัดต่อเส้นเลือด ฟรี   หมายเหตุ ถ้ายังไม่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานหลักประกันสังคม ให้ชำระเงินเอง และเก็บใบเสร็จรับเงินไปเบิกเงินคืนจากสำนักงานหลักประกันสังคมทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของคณะกรรมการสำนักงานหลักประกันสังคมพิจารณาในเรื่องการคืนเงินตามที่ยื่นขอเบิกทั้งหมดหรือไม่

สิทธิการเบิกจ่ายค่ารักษาโดยการบำบัดทดแทนไต การล้างไตทางช่องท้อง การผ่าตัดปลูกถ่ายไต สิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า ฟรี ไม่เสียค่าใช้จ่าย เหมาจ่ายกับโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ สิทธิข้าราชการ เบิกราชการได้ในโรงพยาบาลของรัฐแต่มีส่วนเกินค่าสาย ล้างไตทางหน้าท้องประมาณ 1,300 บาท เบิกราชการได้ในโรงพยาบาลของรัฐ

สิทธิการเบิกจ่ายค่ารักษาโดยการบำบัดทดแทนไต การล้างไตทางช่องท้อง การผ่าตัดปลูกถ่ายไต สิทธิประกันสังคม 1. ได้สิทธิเบิกค่าล้างไตทางช่องท้องประมาณ 25,000 บาท/เดือน 1. ก่อนผ่าตัดได้ไม่เกิน 30,000 บาท   2. ค่าสายล้างไตทางหน้าท้องและค่าผ่าตัดฟรี 2.ช่วงผ่าตัดได้ไม่เกิน 230,000 บาท หมายเหตุ ถ้ายังไม่ได้รับการอนุมัติจาก 3. หลังผ่าตัดได้ไม่เกิน สำนักงานหลักประกันสังคม ให้ชำระเงิน ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 30,000 บาท เองและเก็บใบเสร็จรับเงินไปเบิกเงินคืน เดือนที่ 7-12 20,000 บาท จากสำนักงานหลักประกันสังคมทั้งนี้ ปีที่ 2 15,000 บาท ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของคณะกรรมการ ปีที่ 3 10,000 บาท สำนักงานหลักประกันสังคมพิจารณาใน ผู้ป่วยร่วมจ่ายส่วนเกิน เรื่องการคืนเงินตามที่ยื่นขอเบิกทั้งหมดหรือไม่

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD C : Continuous A : Ambulatory P : Peritoneal D : Dialysis

ข้อบ่งชี้ในการทำ CAPD ผู้ป่วย CKD ระยะที่ 5 มีอาการของ Uremia ภาวะน้ำเกินที่รักษาไม่ได้ด้วยการกำจัดน้ำและเกลือหรือยาขับปัสสาวะ ภาวะทุพโภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) ต้องการทำ CAPD ไม่สามารถทำทางออกของเลือดเพื่อทำ HD ได้ ผู้ป่วยที่ทนการทำ HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD ผู้ป่วยเด็ก

ข้อห้ามสัมบูรณ์ในการทำ CAPD มีรอยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้องที่ไม่สามารถวางสายได้ มีพังผืดภายในช่องท้องไม่สามารถวางสายได้ มีสภาพจิตบกพร่องอย่างรุนแรง ซึ่งอาจกระทบต่อการรักษาด้วยวิธี CAPD

ข้อห้ามสัมพัทธ์ในการทำ CAPD มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้อง เช่น Vascular graft, Ventriculos - Peritoneal shunt (รอ 4 เดือน) ไส้เลื่อน (รอ 6 สัปดาห์) ช่องติดต่อระหว่าง ช่องท้องกับอวัยวะนอกช่องท้อง น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI > 35 มีข้อจำกัดด้านรูปร่าง

ข้อห้ามสัมพัทธ์ในการทำ CAPD โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง การติดเชื้อที่ผนังช่องท้องและผิวหนังบริเวณตำแหน่งที่จะทำการวางสาย Tenckhoff Recurrent diverticulitis Gastrostomy การให้อาหารทางสายที่ใส่ผ่านหน้าท้อง , Colostomy เป็นทวารเทียมชนิดลำไส้ใหญ่, Ileostomy เป็น ทวารเทียมชนิดลำไส้เล็ก ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง ไม่สามารถทนการใส่น้ำยาในช่องท้องได้

Two types of Peritoneal Dialysis Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Automated Peritoneal Dialysis (APD) 13

หลักการของ CAPD ใส่น้ำยาเข้าช่องท้อง ใช้เวลาประมาณ 10 นาที ทิ้งน้ำยาไว้ในช่องท้องประมาณ 4 – 6 ชั่วโมง ปล่อยน้ำยาในช่องท้องออก ใช้เวลาประมาณ 20 นาที ของเสียและน้ำส่วนเกิน จากเลือดเข้าสู่น้ำยา

กลไกของ Solute Transport Osmosis (การซึมผ่าน) คือ การเคลื่อนที่ของตัวทำละลายจากที่ที่มีความเข้มข้นน้อยไปที่ที่มีความเข้มข้นมาก Diffusion (การแพร่ผ่าน) คือ การเคลื่อนที่ของสารละลายจากที่ที่มีความเข้มข้นมากไปที่ที่มีความเข้มข้นน้อย Convection (การนำพา) คือ การนำสารออกจากร่างกาย โดยอาศัยคุณสมบัติในการละลายของสารนั้นในตัวทำละลาย Ultrafiltration (การกรองน้ำ) คือ การดึงน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายผ่านทางเยื่อบุช่องท้องโดยอาศัยสารที่มีคุณสมบัติในการดูดน้ำ

Peritoneal catheter สำหรับ CAPD Tenckhoff catheter แบบตรง แบบโค้ง

Tenckhoff Catheter

ลักษณะของสาย catheter และ cuff ช่องท้อง

PD Catheter: Silicone rubber 2 Dacron® cuff, 1 cm. long, polyester Intraperitoneal External Transmural Catheter tip open ended and the size of the side holes was optimized to 0.5 mm. to prevent tissue suction

การผ่าตัดวางสาย Tenckhoff

ลักษณะแผล THARNTHIP

ตำแหน่งสาย Tenckhoff

การประเมินลักษณะแผล Exit site

Perfect exit site สีเดียวกับผิวหนังหรืออาจมีสีคล้ำขึ้น อาจพบคราบน้ำเหลือง (crust) ปริมาณเล็กน้อยหลุดลอกง่าย น้อยกว่า สัปดาห์ละครั้ง ผิวหนังยื่นเข้าไปเต็มโพรง sinus ภายในโพรงแห้ง ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง, ไม่มีติ่งเนื้อ (granulation tissue) และไม่มี external exudates หรือ internal secretion

Good exit site exit site มีสีเดียวกับผิวหนังหรือสีคล้ำ หรือสีชมพูอ่อนความกว้างประมาณ1-2 มม. อาจพบคราบน้ำเหลืองเกิดขึ้นไม่เกิน 3 ครั้ง/สัปดาห์ sinus จะมีผิวหนังปกคลุมบางส่วนของ โพรง อาจมีของเหลวใสหรือเหนียว ปริมาณเล็กน้อยใน sinus หรือมีติ่งเนื้อ แต่ไม่ยื่นนูนออกมานอก sinus ไม่มีอาการปวด, บวม, แดง และไม่มี external exudates

Equivocal exit site exit site มีสีชมพูเข้มหรือสีแดง ความกว้างประมาณ 2-3 มม. แต่ไม่เกิน 13 มม. อาจพบคราบน้ำเหลืองทุก 1-2 วัน หรือมีสะเก็ดน้ำเหลืองที่บางครั้งยากต่อ การลอก ไม่มีอาการปวด, บวม, หรือหนองไหล ออกจากแผล sinus จะมีผิวหนังปกคลุมเล็กน้อย พบมีติ่งเนื้อนูนออกมาจาก sinus เล็กน้อย หรืออยู่ใน sinus กดรอบ บริเวณ sinus จะไม่มีของเหลวออกมา

Acute infection exit site มีอาการปวด บวม ร้อน ผิวหนังมีสี แดงเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 13 มม. ผิวหนังคลุม sinus น้อยกว่า 25 % อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออก มาเองติดบนผ้าก๊อซหรือกดออกมาได้ มีคราบน้ำเหลืองติดแน่นลอกยาก อาจมีติ่งเนื้อยื่นออกมานอก sinus ระยะเวลาในการติดเชื้อน้อยกว่า 4 สัปดาห์

Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็นนานกว่า 4 สัปดาห์ อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ปวดก็ได้ ผิวหนังมีสีแดงคล้าย acute exit site infection แต่สีจางกว่า ติ่งเนื้อขนาดใหญ่กว่าและยื่นเลย โพรง sinus ออกมาได้ อาจจะมีคราบ น้ำเหลืองหรือหนองคล้ายใน acute exit site infection ได้แต่ปริมาณน้อย กว่า ถ้ามีอาการปวด, บวม, แดงแสดงว่า มีภาวะ acute infection ร่วมด้วย