Chronic kidney disease,CKD โดย...ยามีล๊ะ สาแลแม พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ CKD excellent of Thailand 2015

สถานการณ์และความรุนแรงลดโรคไตเรื้อรัง เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลก จะตรวจพบเมื่อไตเสียหน้าที่ไปแล้ว 70% ปัจจุบันค่าใช้จ่าย 240,000 บาท/คน/ปี ยังไม่รวมค่ายา และค่าใช้จ่ายแอบแฝง ถ้าสิทธิ์ประกันสังคมและข้าราชการต้องใช้เงินมากว่า 10,000 ล้านบาท/ปี

งบประมาณ สปสช.ใช้ งบประมาณจากงบบริการทางการแพทย์ ปี พ.ศ. 2558 เป็นเงิน 5,247 ล้านบาท ปี พ.ศ. 2559 จะเพิ่มเป็นเงิน 6,318 ล้านบาท

ความชุก 36.3% จาก DM 23.3% จาก HT 4.7% จาก STONE 2.4% จาก NEPHRITIS 9% เท่านั้นที่รู้ตัวเองว่าเป็นโรคไตวายเรื้อรัง

Introduction of kidney 1 Endocrine function ▪ หลั่งสาร renin ที่เซลล์ Juxta Glomerular Apparatus ▪ สร้างและเมตาบอลิซึมสาร Prostaglandins และ Kinins ▪ สร้างและหลั่งErythropoietinที่กระตุ้นการเจริญของเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก 2 Metabolic function ▪ Activated vitamin D3 ให้อยู่ในรูปที่ active ซึ่งมีบทบาทในการควบคุม Ca&PO4 balance ▪ Gluconeogenesis ▪ เมตาบอลิซึมของ Exogenous compound เช่น insulin และ steroid 3 Excretory function ▪ ขับ metabolic waste product ▪ ควบคุมสมดุลของน้ำ Electrolyte และกรดเบส Introduction of kidney โครงสร้างและหน้าที่ของไต

หน้าที่ของไต 1 ผลิตน้ำปัสสาวะ เพื่อกำจัดของเสียออกจากร่างกาย 2 ควบคุมปริมาณน้ำ เกลือแร่ ความเป็นกรดด่างของเลือด ควบคุมความดันโลหิต 3 กำจัดสารที่เป็นพิษหรือเป็นยา 4 สร้างเอนไซม์และฮอร์โมน Renin, Erythropoietin, Vitamin D

โรคไตเรื้อรัง คำจำกัดความ CHRONIC KIDNEY DIDEASE การมีความผิดปกติของโครงสร้างหรือหน้าที่การทำงานของไตนานมากกว่า 3 เดือนซึ่งมีผลกระทบต่อสุขภาพ

เกณฑ์การวินิจฉัย 1. ไตผิดปกติหรือมีหลักฐานแสดงว่ามีการทำลายไต ติดต่อกันมากกว่า 3เดือน 2. โปรตีนในปัสสาวะ แอลบูมินรั่วในปัสสาวะ≥30มก./วัน 3. พบความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ(urine sediment)

เกณฑ์การวินิจฉัย 4. อิเล็กโทรไลต์หรือความผิดปกติอื่นๆที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดไตฝอย(renal tubule) 5. พบความผิดปกติทางรังสี 6. ความผิดปกติทางพยาธิสภาพ 7. มีประวัติปลูกถ่ายไต

อาการเตือนที่สำคัญ การเปลี่ยนแปลงของการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน มีอาการแสบร้อนตลอดเวลาถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะขัด ปัสสาวะสะดุด หรือมีเศษนิ่วหลุดปนออกมา ปัสสาวะมีสีน้ำล้างเนื้อ ปัสสาวะเป็นฟอง

อาการและอาการแสดง การบวมของใบหน้า เท้า และท้อง อาการซีด หรือโลหิตจาง การบวมของใบหน้า เท้า และท้อง อาการซีด หรือโลหิตจาง คลื่นไส้อาเจียน และเบื่ออาหาร อาการปวดเอวหรือหลังด้านข้าง ความดันโลหิตสูง

การคัดกรองภาวะไตเรื้อรัง GFR Glomerular Filtration Rate อัตราการกรองของเลือดที่ผ่านไตออกมาเป็นปัสสาวะใช้เป็นค่าวัดการทำงานของไต (estimated GFR, eGFR) ใช้เป็นตัวบ่งการทำงานของไต เราใช้สูตรCKD EPI (Chronic Kidney disease EpidemiologyCollaboration)ค่าปกติเท่ากับ 100 ml/นาที

CKD-EPI จำแนกตามเพศและระดับครีอะตินีนในเลือด (มก/ดล) สมการ หญิง ≤ 0.7 eGFR = 144X(SCr/0.7)-0.329X(0.993)Age > 0.7 eGFR = 144X(SCr/0.7)-1.209X(0.993)Age ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141X(SCr/0.7)-0.411X(0.993)Age > 0.9 eGFR = 141X(SCr/0.7)-1.209X(0.993)Age

การเลือกผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อ CKD เพื่อการคัดกรอง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคแพ้ภูมิตนเอง(Autoimmune disease) โรคติดเชื้อในระบบต่างๆ(systemic infection) โรคหัวใจและหลอดเลือด(Cardiovascular disease)

การเลือกผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อ CKD เพื่อการคัดกรอง(ต่อ) โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายครั้ง เก๊าท์(Gout)หรือระดับกรดยูริคในเลือดสูง ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS หรือสารที่มีผลกระทบต่อไต (nephrotoxic agenth)เป็นประจำ

การเลือกผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อ CKD เพื่อการคัดกรอง(ต่อ) มีมวลเนื้อไต(renal mass)ลดลงหรือมีไตข้างเดียวตั้งแต่ กำเนิดหรือเป็นในภายหลัง มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว ตรวจพบนิ่วในไตหรือระบบทางเดินปัสสาวะ ตรวจพบถุงน้ำในไตมากกว่า 3 ตำแหน่งขึ้นไป

การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรังจากการประเมิน eGFR ระยะของโรคไตเรื้อรัง eGFR (มล./นาที/1.73ตร.ม.) คำนิยาม ระยะที่ 1 >90 ปกติหรือสูง ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กน้อย ระยะที่ 3a 45-59 ถึงปานกลาง ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก ระยะที่ 5 <15 ไตวายระยะสุดท้าย

หมายเหตุ ถ้าไม่มีหลักฐานของภาวะไตปกติระยะที่ 1ถึงระยะที่ 2 จะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง 2. การรายงานผลคำนวณค่า eGFR หากมีทศนิยมให้ปัดตัวเลขเป็นจำนวนเต็มก่อนแล้วจึงบอกระยะโรคไตเรื้อรัง

ตัวอย่าง บุคคลผู้หนึ่งได้รับการตรวจวัดค่า eGFR = 59.64 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร จะเท่ากับ 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ซึ่งถ้าบุคคลผู้นี้มีค่าความผิดปกติของไตอย่างอื่นร่วมด้วย แต่ถ้าไม่เจอความผิดปกติของไตอย่างอื่นร่วมด้วยผู้คนผู้นี้จะไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรัง

การบำบัดทดแทนไต

มี 3 วิธี 1. การรักษาตามอาการ โดยการให้ยาและ ควบคุมอาหาร 2. การผ่าตัด ปลูกถ่ายไต 3. การล้างไต 3.1 การฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม 3.2การล้างไตทางช่องท้อง

ในช่องท้อง 6-8 ชม./รอบ และเปลี่ยนน้ำยา CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis เป็นการใส่น้ำยาล้างไต 1-2ลิตรเข้าไปแช่ค้างไว้ ในช่องท้อง 6-8 ชม./รอบ และเปลี่ยนน้ำยา 4 รอบ/วัน

ซึ่งจะเกิดการเปลี่ยนน้ำและของเสียระหว่างเลือดและน้ำยาล้างไตในช่องท้องผ่านทางผนังเยื่อบุช่องท้องเมื่อคบเวลาก็ปล่อยน้ำยาเก่าทิ้งแล้วใส่น้ำยาใหม่แล้วแช่ค้างไว้ในช่องท้อง การเปลี่ยนน้ำยา 1 รอบใช้เวลาเพียง 20-30 นาที หลังจากนั้นผู้ป่วยสามารถไปทำกิจวัตรประจำวันต่างๆได้ก่อนถึงรอบต่อไป

ขั้นตอนการฟอกหน้าท้อง Infusion (fill) period Method of CAPD ขั้นตอนการฟอกหน้าท้อง แบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอน คือ Infusion (fill) period Dwell period Drainage period

การเตรียมสถานที่ และ อุปกรณ์สำหรับทำ CAPD ห้องปิดมิดชิดและแสงสว่างเพียงพอ ถังขยะและภาชนะรองรับถุงน้ำยา ควรมีอ่างล้างมือใกล้บริเวณเปลี่ยนถ่ายน้ำยา อุปกรณ์ที่ใช้แขวนถุงน้ำยาและนาฬิกา บริเวณเก็บน้ำยาต้องไม่ร้อน,ชื้น ไม่โดนแสงแดด โต๊ะวางอุปกรณ์และกล่องเก็บอุปกรณ์ ที่เช็ดทำความสะอาดได้ สถานที่และ อุปกรณ์

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ CAPD 1. การติดเชื้อของช่องทางออกและอุโมงค์ (exit site and tunnel infection) 2. การติดเชื้อในช่องท้อง (peritonitis) 3. ภาวะ ultrafiltration failure 4. การเสื่อมของเยื่อบุผนังช่องท้อง

อาหารเพื่อสุขภาพ (สำหรับผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง) อาหารเพื่อสุขภาพ (สำหรับผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง)

การล้างไตทางช่องท้องทำให้สูญเสียโปรตีน (โปรตีนมีความสำคัญต่อร่างกาย)

ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงเพิ่มขึ้น โปรตีนที่สูญเสียในการล้างไตทางหน้าท้อง โปรตีนคุณภาพสูง ได้แก่ ไข่ขาว เนื้อปลา เนื้อไก่(ส่วนอก)

ควรจำกัดปริมาณของโซเดียมหรือเกลือ (งดอาหารเค็มหรือเครื่องปรุงรสเค็ม อาหารตากแห้ง หมักดอง)

ไม่ควรรับประทานคาร์โบไฮเดรทมาก (คาร์โบไฮเดรท คือ ข้าว แป้งและน้ำตาล)

น้ำยาล้างไตมีกลูโคสหรือน้ำตาลผสมอยู่ (การใช้น้ำยา 4.25 % มากเกินไปเป็นสาเหตุให้น้ำหนักเพิ่มได้)

ควรจำกัดอาหารจำพวกแป้ง ของหวาน ของมันและอาหารที่ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่ม

สรุป อาหารที่ควรรับประทาน 1) อาหารที่มีโปรตีนสูง 2) อาหารที่มีกากใยสูง

สรุป อาหารที่ควรจำกัด งด อาหารที่มีฟอสเฟตสูง งด อาหารที่มีโซเดียมสูง งด คาร์โบไฮเดรทสูงและไขมันสูง

การควบคุมสมดุลน้ำ

ไตปกติ จะควบคุมสมดุลน้ำในร่างกาย (เมื่อไตวาย ต้องใช้การล้างไตทางช่องท้องควบคุมสมดุลน้ำ)

การควบคุมสมดุลน้ำทำได้หลายวิธี

1) ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน (น้ำหนักควรใกล้เคียงหรือเท่ากันทุกวัน)

2) สังเกตอาการบวมทุกวัน (บริเวณใบหน้า ปลายมือและเท้า)

3) การใช้น้ำยาที่มีความเข้มข้นต่างกัน (น้ำยา 4.25% จะดึงน้ำได้มากกว่าความเข้มข้นอื่นๆ)

4) ควรวัดความดันโลหิตทุกวัน (ความดันโลหิตสูงหมายถึง การมีน้ำมากเกินไปในร่างกาย)

5) สังเกตปริมาณน้ำดื่มทุกวัน

อาหารที่มีน้ำประกอบ

น้ำหนักตัวจะสามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างช้าๆ (การควบคุมน้ำหนัก หมายถึงการควบคุมน้ำหนักเนื้อเยื่อ)

น้ำหนักน้ำจะเพิ่มขึ้นได้ถ้าการล้างไตทางช่องท้อง ดึงน้ำออกไม่เพียงพอ

เมื่อมีน้ำมากเกินไปเรียกว่า “ภาวะน้ำเกิน”

การแก้ไขภาวะน้ำเกิน

เมื่อมีน้ำน้อยเกินไป เรียกว่า “ภาวะขาดน้ำ”

การแก้ไขภาวะขาดน้ำ

การคำนวนน้ำดื่มแต่ละวัน = กำไรทั้งวัน + ปริมาณปัสสาวะ + น้ำ 500 ซีซี. ควรวัดความดันโลหิตและชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อควบคุมปริมาณน้ำในร่างกาย

สรุป สิ่งที่สำคัญในการสร้างสมดุลน้ำ ได้แก่ 1) การชั่งน้ำหนัก 2) สังเกตอาการบวมน้ำ 3) สังเกตความเข้มข้นของน้ำยาที่ใช้ (%) 4) การวัดความดันโลหิต 5) สังเกตปริมาณน้ำดื่ม 6) สังเกตปริมาณปัสสาวะ