Why IC ??? Khachornsakdi Silpapojakul MD Prince of Songkla University Hat yai, Thailand.

งานนำเสนอเรื่อง: "Why IC ??? Khachornsakdi Silpapojakul MD Prince of Songkla University Hat yai, Thailand."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Why IC ??? Khachornsakdi Silpapojakul MD Prince of Songkla University Hat yai, Thailand

2

3 Why do we have to pay an attention to nosocomial infections?

4 1.Incidence ?? 2.Mortality ??? 3.Morbidity ??? 4.Cost ??? 5.Preventable ???

5 1.คนไทยติดเชื้อจากโรงพยาบาล ประมาณปีละ 1. 4000 คน 2. 40000 คน 3. 400000 คน

6 2. คนไทยตายจากโรคติดเชื้อ โรงพยาบาลประมาณปีละ 1. 2500 คน 2. 25000 คน 3. 250000 คน

7 3. คนไทยตายจากโรคติดเชื้อใน โรงพยาบาลมากกว่าตายจากอุบัติเหตุ 1.จริง 2. ไม่จริง

8 4. คนไทยติดเชื้อจากโรงพยาบาล มากกว่าติดเชื้อโรคไข้เลือดออก 1.จริง 2. ไม่จริง

9 5. เราสามารถลดการติดเชื้อจาก โรงพยาบาลได้ 1.จริง 2. ไม่จริง

10 Nosocomial Infections,Thailand

11 Nosocomial Infections: How much?

12 J Med Assoc Thai 2005; 88 (Suppl 10): S1-9 42 hospitals Point prevalence survey March 2001 18,456 patients.

13

14 A point prevalence survey 20 hospitals:(3 universities, 5 regionals, 5 provincials, and 7 other hospitals.) 9,865 patients. The prevalence rate of NI in 2006 = 6.5%

15 NI point prevalence surveys Country Year Rate China 2001 5.2% Latvia 2002 5.75% Norway 2002 5.3%

16 http://www.who.int/gpsc/country_work/summary_201004 30_en.pdf

17

18 The number of admissions in Thailand is ~6.2 million. With a prevalence rate of 6.4%, the estimated number of nosocomial cases was 396,800 cases in Year 2001.

19 1.คนไทยติดเชื้อจากโรงพยาบาล ประมาณปีละ 1. 4000 คน 2. 40000 คน 3. 400000 คน

20 Top ten morbidity rate of diseases under surveillance Thailand, 2001 (2544) Rank DiseasesCasesDeaths Morbidity Rate (Per 100,000 Pop.) 1Acute diarrhoea10203771761643.3 2Pyrexia of unknown origin26974054434.4 3Dengue haemorrhagic fever139355245224.4 4Food poisoning1387952223.5 5Pneumonia1357681057218.6 6Haemorrhagic conjunctivitis1079290173.8 7Influenza Chickenpox42371168.2 8Dysentery37601260.6 9Malaria349258156.2 10Chickenpox31707151.1 Ref.: Annual Epidemiological Surveillance Report 2001, MOPH

21 4. คนไทยติดเชื้อจากโรงพยาบาล มากกว่าติดเชื้อโรคไข้เลือดออก 1.จริง 2. ไม่จริง

22

23

24

25

26 Nosocomial Infections: Mortality?

27

28 The number of admissions in Thailand is ~6.2 million. With a prevalence rate of 6.4%, the estimated number of nosocomial cases was 396,800 cases with 26,586 deaths attributable to these infections in Year 2001.

29 2. คนไทยตายจากโรคติดเชื้อ โรงพยาบาลประมาณปีละ 1. 2500 คน 2. 25000 คน 3. 250000 คน

30 Top ten mortality rate of diseases under surveillance Thailand, 2002 (2545) Rank DiseasesCasesDeaths Mortality Rate (Per 100,000 Pop.) 1Pneumonia13576810571.7 2Tuberculosis300332870.46 3Dengue haemorrhagic fever1393552450.39 4Suicide by liquid substance52412240.36 5Acute diarrhoea10203771760.28 6Leptospirosis102171710.28 7Malaria34925810.13 8Pyrexia of unknown origin269740540.09 9Rabies37 0.06 10 Encephalitis - total 430300.05 Ref.: Annual Epidemiological Surveillance Report 2001, MOPH

31 http://www.moph.go.th/ops/thp/index.php?option=com_content&task=view&id=7&Itemid=2

32 Numbers and Rates of Accidental Deaths and Injuries Thailand, 1984-2002. Wibulpolprasert Thailand Health Profile 2001-2004. http://www.moph.go.th/ops/health_48

33 3. คนไทยตายจากโรคติดเชื้อใน โรงพยาบาลมากกว่าตายจากอุบัติเหตุ 1.จริง 2. ไม่จริง

34 llustrative Case 1 HN 13xxxxx หญิงไทย อายุ 60 ปี ทำสวนยาง รายได้ ~6,000 บาท /เดือน Admit วันที่ 30/1/2553 Dx Lymphoblastic leukaemia มาให้ chemo

35 Developed CLA-BSI วันที่ 21/3/2553 ( เชื้อ Acinetobacter baumannii) Dead ระยะเวลาในการคาสายสวน 17/36 วัน

36 ผลลัพธ์ของการรักษา: แรกรับ:หญิงไทยวัยผู้ใหญ่ รู้สึกตัวดี ดูซีด เล็กน้อย ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีอาการ ปวดมึนศีรษะ ไม่มีอาการคลื่นไส้/อาเจียน ตา 2 ข้างมองเห็นชัดดี ไม่มีแผลหรือฝ้าขาว ในปาก มีรอยจ้ำเลือดจางๆที่ข้อพับแขนขวา ก่อนกลับ: Unconscious pupil 3 mm BP ต่ำตลอด อาจารย์ คุยกับญาติ(แม่และสามี) ถ้า arrest no CPR full medication เวลา 13.25 น. EKG =standstill, DEAD

37 llustrative Case 2 HN 15xxxxx ชายไทย อายุ 52 ปี อาชีพ ทำสวน รายได้ ~7,000 บาท/เดือน admit วันที่ 15/1/2553 Dx Acute myeloblastic leukemia มาให้ chemo

38 Developed CLA-BSI วันที่ 10/3/2553 เชื้อ Escherichia coli = Dead ระยะเวลาในการคาสายสวน 21/62 วัน

39 ผลลัพธ์ของการรักษา: แรกรับ:ชายไทย รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการ ปวดมึนศีรษะ ไม่มีรอยจ้ำเลือดที่ใด ก่อนกลับ: E1VtM1 pupil 2 mm แขนขา ไม่ขยับ หายใจ forced เสมหะปน bleed จางๆ จำนวนมาก urine ออกน้อย BP 75/45 แพทย์คุยกับญาติ no CPR เวลา 16.50 น. = DEAD

40 Were these CL-BSI deaths preventable ?

41

42

43

44 คุณคิดว่าคุณจะตายจากโรคอะไร ???

45 Causes of Death of Thai Physicians (1992-2001) No.=262 1= Cancers (35.1%) 1.1 Hepatoma (7.6%) 2= Heart Diseases (28.2%) 3=Accidents (12.6%) 4=Sepsis (3.4%) 5=Suicides (3.4%) Source: Sithisarankul P et al. Intern Med J Thai 2004;20:188-191

46 1000 post-mortem reports between 1975-1976 were analysed retrospectiveiy. In 6.3% of the patients, nosocomial infection was a contributory factor leading to death.

47

48 Nosocomial infection led to death in none of the 10 autopsied patients from the EENT Department and in none of 52 autopsied patients from the Department of Gynecology.

49 Year 2006, Admission Diagnoses,PSU Hospital RankDiseases Number of patients 1Senile cataract1,123 2Malignant neoplasm of bronchus and lung734 3Malignant neoplasm of breast576 4Malignant neoplasm of ovary483 5Intracranial injury445 6 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts442 7Malignant neoplasm of rectum415 8Malignant neoplasm of cervix uteri415 9 Maternal care for known or suspected abnormality of pelvic organs385 10Lymphoid leukaemia 331

50 Year 2006, Causes of Deaths, In-Patients, PSU Hospital RankCauses of Deaths No. of Patients 1Malignant neoplasm of bronchus and lung56 2Acute myocardial infarction51 3Other septicaemia38 4Intracerebral haemorrhage25 5Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts22 6Diffuse non-Hodgkin's lymphoma20 7Aortic aneurysm and dissection18 8Chronic renal failure18 9Chronic ischaemic heart disease17 10Malignant neoplasm of cervix uteri16 11[HIV] disease resulting in15 infectious and parasitic diseases

51

52 “จากภาวะหัวใจล้มเหลวและติดเชื้อในกระแสเลือด”

53 “ติดเชื้อในกระแสเลือด มรณภาพ ”

54

55

56 “ There are substantially more nosocomial infections each year than hospital admissions for either cancer or accidents and at least four times more than admissions for acute myocardial infarction.”

57

58 Nosocomial Infections Morbidity-How much?

59

60

61 Nosocomial Infections Economical Impacts-How much?

62 J Med Assoc Thai 2005; 88 (Suppl 10): S1-9 42 hospitals Point prevalence survey March 2001 18,456 patients. Patients on antibiotics = 48.5%

63

64 The number of admissions in Thailand is ~6.2 million. With a prevalence rate of 6.4%, the annual hospital costs for management of N.I. was about 7 billion baht (175 million U.S. dollars).

65 Antibiotic Resistance: PSU

66 MRSA 1986 1987 1988 1989 PSU5% 15% 25% 30% Siriraj14% 14% 23% -

67 Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 460—464

68

69

70 PSU Antibiotic Resistance : Acinetobacter Imipenem Resistance 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 3% 2% 4% 3% 3% 2% 9% 31% 39%

71 http://narst.dmsc.moph.go.th/ Percentage of susceptible Acinetobacter baumanii, Jan - Dec 2005

72 llustrative Case 3 หอผู้ป่วยอุบัติเหตุ HN 16xxxxx ชายไทย อายุ 60 ปี อาชีพ รปภ. รายได้ ~6,000 บาท/เดือน Admit วันที่ 23/1/2553 Dx Traumatic subdural hematoma แรกรับ: รู้สึกตัวดี หายใจ room air E2V3M6 pupil 3 mm power แขนขา= gr.5 all

73 Acquired CLA-BSI เชื้อ = Acinetobacter baumannii ระยะเวลาในการคาสายสวน 17/36

74 Antibiotic receivedDoses Baht/dose Total (Bht) 1Ciprofloxacin9142 3,822.00 2Colistin32264 8,448.00 3Fosfomycin90292 26,280.00 4Meropenem2331388 323,404.00 5Tazocin72700 50,400.00 6Tienam27749 20,223.00 7Vancomycin193360 69,480.00 Total cost of antibiotics 502,057.00

75 ผลลัพธ์ของการรักษา: แรกรับชายไทย รู้สึกตัวดี หายใจ room air E2V3M6 pupil 3 mm power แขนขา= gr.5 all ก่อนกลับ: N/S E1VtM1 pupil 3 mm แขนขาไม่ขยับ 14.45 น. วัดความดันไม่ได้ HR 26-39 โทร ตามญาติ เวลา 15.00 น.= pronounced DEAD

76 ระยะเวลาในการพักรักษาในโรงพยาบาล 299 วัน ค่ารักษาทั้งหมด 1,658,602 บาท (ค่ายาทั้งหมด 860,428)

77 The rising cost of antibiotics

78 PSU Antibiotics: Cost/Day Amikacin 15 mg./kg q d. 262 bht. Sulperazone 2 g. q 12 hr. 1578 bht Imipenem 500 mg. q 6 hr. 3213 bht. Meropenem 0.5 g. q 6 hr. 3780 bht. Meropenem 1 g. q 8 hr. 4200 bht. Ertapenem 1g. q d. 1498 bht. Cefipeme 2 g. q 12 hr. 2088 bht. Tazocin 4.5 q 8 hr. 1890 bht.

79 ตาราง สรุปจำนวนการสั่งใช้ยาในกลุ่ม ID restrict drug (5 ชนิด )

80 Health Expenditure 1980-2002 (Million baht) Wibulpolprasert S et al. Thailand Health Profile 2001-2004 MOPH Bangkok, Thailand 2005 (ISBN: 974-465-889-4)

81 Allocation of Government Health Budget by Service Category, 1993-2004 Wibulpolprasert S et al. Thailand Health Profile 2001-2004 MOPH Bangkok, Thailand 2005 (ISBN: 974-465-889-4)

82 Carbapenemase-producing Enterobacteriaciae in PSU

83 ข้อมูลผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อ CRE ตั้งแต่ มิถุนายน 2555- กันยายน (15 กย.) 2556 Number = 26 cases Klebsiella = 20 cases Enterobacter = 6 E. Coli = 1

84

85

86

87 ข้อมูลผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อ VRE ตั้งแต่ มิถุนายน 2555- พฤศจิกายน 2556

88 The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. X represents VRE culture positive sites

89

90

91 Is there any other national impact of nosocomial infections besides their impacts on mortality and economy???

92 HIV & OPD; T.B. OUTBREAK ST Vincent Hospital, Sydney, Australia O.P.D : Air conditioned treatment room September 1993 - One T.B. index case 91 HIVs followed for 7.4 mo. ( 1-14 mo.) 3 developed T.B. with identical RFLP All within 15 wks. of follow - up. Ref: Couldwell D.L. et al : AIDS 1996, 10-521

93

94

95 TB Prevalence/100,000 populations: Terms >1,000 = TB epidemic >100 = High risk for TB =<10 = Low risk for TB <1 = Entering the elimination phase 0.1 = TB eliminated

96 MDR –TB. OUTBREAKS- ? WHERE ? “ Enviroments where inmunocompromised persons are likely to be found, including health care facilities, homeless shelters and prisons. Virtually all MDR - TB. outbreaks have occurred in settings such as these.” Ref : Beck - sague C et al : JAMA 1992: 268 : 1280-1286

97 A hospital ward in Malaysia

98 An OPD. in a Thai provincial hospital

99

100

101 Is there any other example of the role of hospital as an amplification place for diseases???

102 SARS

103

104 Second Wave of Epidemic: in the Hospitals

105 Nosocomial transmission was the primary acceleration of SARS infections accounting for 72% of cases in Toronto and 55% of probable cases in Taiwan. Ref.: Booth CM et al. JAMA 2003;289:2801-9 CDC. MMWR 2003;52:461-6

106 EID 2004;10:782-788 Thirty- one cases of SARS occurred after exposure in the emergency room of the National Taiwan University Hospital.

107 “ Within 18 hrs of presentation, the patient was admitted to the ICU and 3 hrs later was placed in an isolation room.This 21-hr period of unprotected contact led to128 cases of SARS resulted from transmission of the virus within this hospital. (42% HCWs, 28% patients or visitors, and 30% household contacts). ”

108

109

110 What Next??? Avian Flu????

111 A chicken farm An OPD

112 A chicken farm A hospital ward

113

114

115

116 5. เราสามารถลดการติดเชื้อจาก โรงพยาบาลได้ 1.จริง 2. ไม่จริง

117

118 An Overview of the 100,000 Lives Campaign Joe McCannon Vice President and 100,000 Lives Campaign Manager Institute for Healthcare Improvement November 15, 2006

119 Some Is Not a Number… Soon Is Not a Time The Number: 100,000 Lives The Time: June 14, 2006 – 9 a.m. ET

120 Campaign Objectives Save 100,000 Lives Enroll more than 2,000 hospitals in the initiative Build a reusable national infrastructure for change Complete implementation of the 6 Campaign interventions in participating hospitals by January 2007. Focus on spread and sustainability.

121

122 Six Changes That Save Lives Deployment of Rapid Response Teams…at the first sign of patient decline Delivery of Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction…to prevent deaths from heart attack Prevention of Adverse Drug Events (ADEs)…by implementing medication reconciliation Prevention of Central Line Infections…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle” Prevention of Surgical Site Infections…by reliably delivering the correct perioperative antibiotics at the proper time and taking several other associated actions Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”

123 The 100k Lives Campaign Scorecard Over 3,100 Hospitals Enrolled –Over 78% of all discharges –Over 78% of all acute care beds Participation in Campaign Interventions: –Rapid Response Teams: 60% –AMI Care Reliability: 77% –Medication Reconciliation: 73% –Surgical Site Infection Bundles: 72% –Ventilator Bundles: 67% –Central Venous Line Bundles: 65% –All six: 39% Over 85% of Participating Hospitals Are Sending IHI Mortality Data

124 Did Needless Deaths Fall?

125

126 Additional Campaign Status Related campaigns forming nationally and globally (Canada, Australia, Sweden, Denmark) Changes in standard of care in participating facilities (over 25 hospitals going a year without a VAP)

127 Sources of Optimism: Hospitals with No VAP for One Year 1.Baptist Memorial Hospital Golden Triangle – Columbus, MS 2.Bay Regional Medical Center – Bay City, MI 3.BryanLGH Medical Center – Lincoln, NE [no VAP as of 3/2/06] 4.Caruya Baptist Memorial DeSoto – Southhaven, MS 5.Medical Center – Ithaca, NY 6.Columbus Regional Hospital – Columbus, IN 7.Community Hospital Anderson – Indianapolis, IN [one unit has not had a VAP in two years] 8.Community Hospital East – Indianapolis, IN [one ICU went 25 months with no VAP] 9.Dominican Hospital – Santa Cruz, CA [no VAP since 10/12/04] 10.Geneva General Hospital – Geneva, NY 11.McLeod Regional Medical Center – Florence, SC [ICU has gone 21 months as of April without a VAP] 12.Memorial Hermann Texas Medical Center – Houston, TX 13.Oconee Memorial Hospital – Seneca, SC 14.OSF Saint Francis Medical Center – Peoria, IL 15.Overlake Hospital Medical Center – Bellevue, WA 16.Palmetto Health Baptist – Columbia, SC 17.Passavant Area Hospital – Jacksonville, IL 18.Providence Milwaukie Hospital – Milwaukie, OR [no VAP since February 2004] 19.Ridgeview Medical Center – Waconia, MN [no VAP in 2.5 years] 20.Sentara Leigh Hospital – Norfolk, VA 21.Sentara Norfolk General Hospital – Norfolk, VA [one unit has not had a VAP in over two years] 22.Sentara Williamsburg Community Hospital – Williamsburg, VA 23.St. Luke’s Hospital East – Ft. Thomas, Kentucky 24.St. Luke’s Hospital West – Florence, Kentucky 25.University of Rochester Medical Center/Strong Memorial Hospital – Rochester, NY 26.Upper Chesapeake Medical Center – Bel Air, MD

128 1.Capitol Region Medical Center – Jefferson City, MO 2.Cooley Dickinson Hospital – Northampton, MA 3.Community Hospital East – Indianapolis, IN 4.Community Hospital Anderson – Anderson, IN 5.East Alabama Medical Center – Opelika, AL 6.Immanuel St. Josephs, Mayo Health System – Mankato, MN 7.Indiana Heart Hospital – Indianapolis, IN 8.Overlake – Bellevue, WA 9.Passavant Area Hospital – Jacksonville, IL 10.South Shore Hospital – South Weymouth, MA 11.Southwestern Vermont – Bennington, VT Sources of Optimism: Hospitals with No VAP for One Year

129 Sources of Optimism Pronovost Report from 70 Hospitals Working on Central Line Infections: Source: Peter Pronovost, Keystone ICU Project

130 Central Line Bundle Elements 1.1.Hand hygiene 2.2.Maximal barrier precautions 3.3.Chlorhexidine skin antisepsis 4.4.Optimal catheter site selection, with avoidance of using the femoral vein for central venous access in adult patients 5.5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines

131 Maximal sterile barrier includes the use of a cap, mask, sterile gown, sterile gloves, and a large sterile sheet, for the insertion of CVCs or guidewire exchange. Maximal sterile barrier precautions substantially reduces the incidence of CRBSI compared with standard precautions (e.g., sterile gloves and small drapes) Category IA Suggestion. CDC.Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections MMWR 2002;51(RR10):1-28

132

133

134

135 BMJ 2010;340:c309 doi:10.1136/bmj.c309

136

137 Pronovost Report from 70 Hospitals Working on Central Line Infections: –1,578 lives saved –81,020 hospital days saved –Over $165,000,000 in costs averted Source: Peter Pronovost, Keystone ICU Project

138

139 Songklanagarind Hospital

140 180 procedures/month Utilization ratio = 0.14 Average duration = 7.9 catheter-days Application of Collaborative Quality Improvement Programs to Reduce Incidence of Catheter-Related Bloodstream Infection Central intravenous catheter : PSU

141 Am J Infect Control 2009;37:783-805

142

143

144

145

146

147

148

149 NHSN อัตราการติดเชื้อ CL-BSI, PSU Hospital พศ 2552 2553 2554 ICUs = 1.74 1.40 1.01 Neurosurgical = 2.35 0.0 0.0 Trauma = 0.0 4.75 0.0 Total = 2.37 2.64 1.72

150

151

152 5. เราสามารถลดการติดเชื้อจาก โรงพยาบาลได้ 1.จริง 2. ไม่จริง

153 5. โรงพยาบาล ม.อ.สามารถลด การติดเชื้อจากการใส่สายสวน central line ให้เป็น 0 ได้ 1. ได้ 2. ยังไม่ได้

154 Nosocomial Infection Rate 1985-1986, Thailand Hospital beds Rate (%) >700 15.2 400 – 700 4.1 <400 2.8 Ref.: Pinyowiwat W et al. National Surveillance on Nosocomial Infection : A Pilot Study Journal of the Medical Association of Thailand 2531 71 Suppl 1-4

155 Journal of Health Systems Research 2012;6:352-360

156