งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

ระเบียบวาระการประชุมคณะกรรมการทีม นำเพื่อการพัฒนาคุณภาพ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๘ วันที่ เมษายน ๒๕๕๘เวลา ๑๓.๓๐ น. ห้องประชุม ๘/๘.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "ระเบียบวาระการประชุมคณะกรรมการทีม นำเพื่อการพัฒนาคุณภาพ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๘ วันที่ เมษายน ๒๕๕๘เวลา ๑๓.๓๐ น. ห้องประชุม ๘/๘."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ระเบียบวาระการประชุมคณะกรรมการทีม นำเพื่อการพัฒนาคุณภาพ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๘ วันที่ เมษายน ๒๕๕๘เวลา ๑๓.๓๐ น. ห้องประชุม ๘/๘

2 การประชุม ระเบียบวาระการประชุมที่ ๑ เรื่องแจ้ง เรื่องแจ้งที่ประชุม ๑.๑ สรุปผลการสำรวจใน โครงการสำรวจวัฒนธรรมความ ปลอดภัย Hospital Safety Culture Survey ระหว่าง วันที่ ๑-๓๑ มีนาคม ๒๕๕๘

3

4 ระเบียบวาระที่ ๑ เรื่องแจ้ง ๑.๒ การเข้าร่วมประชุม Regional Forum ครั้งที่ …. ณ (จำนวนผู้ลงทะเบียนไปร่วม ประชุม ๒๕ คน) การส่งผลงานเพื่อนำเสนอ ภายใน วันที่

5 การประชุม ระเบียบวาระการประชุมที่ ๑ เรื่องแจ้ง เรื่องแจ้งที่ประชุมทราบ –๑.๓ การสมัครอบรม E learning ๓ หลักสูตร HA 607 การบริหารยาเพื่อความปลอดภัย ๑ พค.๕๘ :สรพ.ขอเลื่อนไป ยังไม่มีกำหนดแน่นอน ๒๕-๒๗ พค.๕๘HA 303 การพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาล ๒๕-๒๗ พค.๕๘ (ค่าลงทะเบียน 6,000 ฿ /1 account VS 4,500 ฿/ คน) HA 501 SPA and Self Assessment ๑ กค ๕๘

6 HA 303

7

8 การอบรม โครงการ “รักษ์พลังงาน” วันที่ 8-10 เมษายน 2558 ณ.ห้องประชุม 8/8, อาคารโภชนาการ และ เข้าเยี่ยมหน่วยงาน Back Office, OPD Ortho, PICU ค่าไฟฟ้ามี 8 ประเภท ช่วงเวลาที่ค่าไฟฟ้าถูกที่สุด 22 น. -9 น., วันหยุด ทำความสะอาดพรม พื้นที่ใหญ่ๆ ควรทำเวลาไหน? Demand Charge 15 นาที แผนงาน :รอประชุมคณะกรรมการของรพ.นครพิงค์

9 ระเบียบวาระที่ ๒ รับรองรายงานการ ประชุมครั้งที่ ๔/๒๕๕๘ รายงานการประชุมครั้งที่ ๔ / ๒๕๕๘ ที่ประชุมมีมติรับรอง

10 ระเบียบวาระที่ ๓ : เรื่องสืบเนื่อง ๓.๑ การใช้ Surgical Safety Checklist : ใน ประเด็นการให้และการลงนามใน Informed Consent ๓.๒ การเข้าร่วมประชุม COP สรพ.Org,HR ในวันที่ : CoP ENV,OR, : เรื่อง Line &Tube

11 จำนวนใบยินยอมให้ทำหัตถการไม่สมบูรณ์ ( ในผู้ป่วยผ่าตัดในเวลาราชการ ) PCT มค มค มค.2-6 กพ.9-13 กพ กพ กพ. จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด ORT HO SUR G EYE ENT OBG URO PCT 2-6 มีค.9-13 มีค มีค มีค , มีค. จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด จำนว น จำนวน ผ่าตัด ทั้งหมด ORT HO SUR G EYE ENT OBG URO

12

13 ใบยินยอม (Consent Form) นัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง / ตัวแทน ที่มีการผ่าตัดทุกกลุ่มงาน ใน วันศุกร์ที่ 10 เมษายน 2558 เวลา น. ณ.ห้องประชุมวิสัญญี แพทย์ Scurb nurse / เจ้าหน้าที่รับผู้ป่วย วิสัญญี แพทย์ / พยาบาล / ห้องตรวจOPD ทุกแผนก/ หอผู้ป่วย มติ : ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2558 เป็นต้นไป ใน Elective, Urgency case : หากไม่มีการแจ้งผู้ป่วย และญาติ / ผู้เซ็นต์ในช่องผู้ให้ข้อมูล ในใบ Informed Consent ทางห้องผ่าตัด ก็จะยังไม่รับ ผู้ป่วยมายัง OR

14 โปรแกรมบริหารความเสี่ยง นัดหัวหน้าหอผู้ป่วยทดลองใช้ระบบ วันศุกร์ที่20 มีนาคม 2558 แบ่งเป็น สองรุ่น เช้าและบ่าย ณ.ห้องคอมพิวเตอร์ ชั้นลอย อาคารโภชนาการ นัดหัวหน้ากลุ่มงาน/หัวหน้าฝ่าย ทดลองใช้ โปรแกรม

15 ๓.๓ แผนการเตรียม Surveillance & Re- Accreditation ๓.๔ ความคืบหน้าการอบรม&ใช้โปรแกรมความ เสี่ยง ๓.๕ สรุปตัวชี้วัดที่ไม่ผ่านเกณฑ์กับไม่มีเกณฑ์ตัวชี้วัดที่ไม่ผ่านเกณฑ์กับไม่มีเกณฑ์

16 การเตรียมการรับการเยี่ยมสำรวจจาก สรพ.

17 ระเบียบวาระที่ ๔ เรื่องพิจารณา ๔.๑ การ Implement Early Warning : ในและนอก PCT Med (นพ.กาดบัณฑิต และทีมงาน) ๔.๒ การร่วมมือกัน พรส.,RM, IC,ENV Round เรื่อง ขยะ ๔.๓ การบูรณาการ การพัฒนาคุณภาพ พรส. + QA : การฝากประเด็นสำคัญกำกับติดตาม - การสื่อสาร ในความเสี่ยงสำคัญของรพ./PCT - การประเมิน และประเมินซ้ำ - การรายงานความเสี่ยงตาม Flow Chart ภายในกรอบเวลา

18 ระเบียบวาระที่ 4 : เรื่องเพื่อพิจารณา 4.1 การ Tracer ระบบ IC (ซักฟอก,ขยะ, ลิฟท์)การ Tracer ระบบ IC (ซักฟอก,ขยะ, ลิฟท์) 4.2 รายการตัวชี้วัด THIP II เพิ่มของระบบ ยา (อัตราความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยา ผู้ป่วยใน Dispensing Error: IPD)อัตราความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยา ผู้ป่วยใน Dispensing Error: IPD)

19 ระเบียบวาระที่ ๕ เรื่องอื่น ๆ

20 สรุปผลการทบทวน อุบัติการณ์ที่สำคัญ ในประเด็นสำคัญ

21 Case Unexpected dead Case Unexpected dead เหตุการณ์ ผป ชายอายุ 80 ปี HN AN Dx closed fx rt femur with opened fx BB Lt leg with fx metatarsal bone underlining HT ทำ ORIF with Broad plate rt femur หลังผ่าตัด ผป รู้สึกตัวดี BP 120/70 mmhg P 100 ครั้ง/นาที RR 22 ครั้ง/นาที O2sat 95% พักหลับได้ ถึงเวลา น. ญาติปลุก ผป ให้ตื่นเนื่องจากมาญาติมา เยี่ยม ผป สะดุ้งตื่นมีอาการเกร็ง หายใจหอบเหนื่อย หายใจ ลำบาก และหายใจไม่ออก BP 80/60 mmhg P 100 ครั้ง/ นาที RR 40 ครั้ง/นาที O2sat 85% DTX 285 mg% รายงานแพทย์ Int ประเมินอาการ ผป On EET try tube 2 ครั้ง ตาม RRT BP 93/46 mmhg P 100 ครั้ง/นาที ผป ท้องอืด try NG tube ใส่ไม่ได้ CPR สลับกับให้ยา adrenaline แพทย์อายุรกรรมเยี่ยม ผป R/O Acute pulmonary embolism

22 แนวทางแก้ไข ลำดั บ แนวทาง ผู้รับผิดช อบ 1 กระบวน Care Pt -ทบทวนในเรื่องการ Early Detection เพื่อ วางแนวทางในการ care ผป -หา Criteria ในการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน ผป หลังผ่าตัด ORIF -วางแนวทาง การสื่อสารกับ ผป ใน ประเด็นความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการ Off ยา ASA -จัดทำแนวทางการออกกำลังกายใน ผป หลังผ่าตัดให้เหมาะสม PCT Ortho 2 จัดกลุ่ม ผป Ortho ในกรณีที่จะเกิด ภาวะแทรกซ้อนและกำหนดแนวทางในการ ดูแล ผป แต่ละประเภท PCT Ortho

23 รับ Refer จาก รพ เชียงดาว ผป ชายไทย อายุ 23 ปี HN AN Dx.HIV infection with sepsis with Pneumonia with R/O TB admit 19 มค 58 ที่ อช 2 ด้วยอาการ ปวดใต้ลิ้นปี่ และ ward ¾ รับย้ายในวันที่ 20 มค 58 ด้วย R/O Pulmonary TB โดยให้นอน ในห้องแยก ที่ 3605 วันที่ 22 มค 58 เวลา น.ขณะส่งเวรบ่ายถึงห้องแยก 3614 จึง เปิด CCTV ดูอาการ ผป วิกฤติที่ใช้เครื่องช่วย หายใจทำให้มองไม่เห็น ผป ห้อง 3605 หลังจากนั้นได้รับโทรศัพท์แจ้งว่า ผป กระโดด ตึก จึงได้รายงานหัวหน้าตามลำดับ ผู้ป่วยกระโดดตึก Case 1

24 รับ Refer จาก รพ สวนปรุง ไม่มีญาติเป็น ผป ชายไทยอายุ 30 ปี HN AN admit 20 กพ 58 Dx.R/O Gut obstruction ได้รับการผ่าตัด Explor lap to Appendectomy วันที่ 22 กพ 58 Post Dx.Rupture Appendicitis with Intra abdominal abscess วันที่ 24 กพ 58 เวลา น. ผป ได้แกะเครื่องผูกมัดออก จึงได้แจ้ง รปภ มาผูกมัดอีกครั้ง เวลา น.ให้ valium 10 mg vein stat เวลา น. ผป ได้แกะเครื่องผูกมัดออก ได้สอบถาม ผป และ ผป บ่นปวดเมื่อย ขอไม่มัด จึงไม่ทำการผูกมัด ผป หลังจากนั้น ผป ได้หายไปและได้ยินเสียงของหล่นจากที่สูง จึงได้แจ้ง รปภ และตามหา ผป พร้อมรายงานเวรตรวจการณ์ และเขียนใบแจ้งความ เวลา น.ได้ยินเสียงร้องครวญ ครางด้านหลังตึก เวลา น. พบ ผป ด้านหลังตึกอยู่ใน บริเวณก่อสร้าง เวลา น. รับ ผป ไป ER ผู้ป่วยกระโดดตึก Case 2

25 ประเด็นปัญหาที่พบ 1 การประเมิน/คัดกรอง ผป ในเบื้องต้น (ทั้ง รับใหม่และรับย้ายจากตึกอื่น) และการประเมิน ซ้ำระหว่าง ให้การดูแลรักษา และเปลี่ยน 2 การสื่อสารระหว่างสหสาขา (การ Consult จิตเวช และการ Consult เภสัช) 3 จากการ Tracer ที่หอ ผป พบการป้องกัน ทางด้านสิ่งแวดล้อม ยังไม่เพียงพอ(ไม่ได้ล๊อคประตู)

26 แนวทางแก้ไข ลำดั บ แนวทางกิจกรรม ผู้รับผิดช อบ 1 ทบทวนแนวทางการคัด กรอง/การประเมิน ผป และ การประเมินซ้ำ -จัดอบรม การคัดกรอง ผป (2Q,9Q) -กลุ่มการ พยาบาล -กลุ่มงาน จิตเวช 2ในกรณี ผป ที่มีโรคร่วม กำหนดให้มีการ Round ผป ร่วมกันในสหสาขาฯ และให้ มีการสื่อสารใน Progress note รวมถึงกำหนดให้ พยาบาลจิตเวชและเภสัชกร มาเยี่ยม ผป ทุกราย -นำเข้าที่ ประชุม MSO การ round สหสาขาฯ -มอบจิตเวช และเภสัชฯ กำหนดแนว ทางการ เยี่ยม ผป -ประธาน RM -จิตเวช -เภสัชฯ

27 ลำ ดับ แนวทางกิจกรรม ผู้รับผิดช อบ 3 ปรับระบบการเฝ้า ผป ใน กรณีที่ ผป มีอาการทางจิต เวช - -กลุ่มการ พยาบาล 4 ปรับโครงอาคาร สถานที่ สิ่งแวดล้อม -สำรวจ สถานที่ที่ เป็นจุดเสี่ยง -เสนอขอ อนุมัติต่อเติม ลูกกรงในจุด เสี่ยง -เพิ่มจอ Monitor ใน หอ ผป ¾ ทีม RM/ ช่างฯหมวด อาคาร สถานที่ -IT(พ อมร ชัย) 5จัดตั้ง รปภ ติดดาวประจำจุด เสี่ยง


ดาวน์โหลด ppt ระเบียบวาระการประชุมคณะกรรมการทีม นำเพื่อการพัฒนาคุณภาพ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๘ วันที่ เมษายน ๒๕๕๘เวลา ๑๓.๓๐ น. ห้องประชุม ๘/๘.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google