งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41

2 หน่วยรับคำร้อง วันที่ยื่นคำร้อง

3 1. รายละเอียดของผู้รับบริการ 1.1 ID 1.2 สิทธิ UC. มี / ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล อายุ เพศ อาชีพ การศึกษา รายได้ต่อเดือน ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อ ความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ โทรศัพท์ ID 1.2 สิทธิ UC. มี / ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล อายุ เพศ อาชีพ การศึกษา รายได้ต่อเดือน ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อ ความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ โทรศัพท์

4 2. รายละเอียดของผู้ยื่นคำ ร้อง ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้อง กรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4 ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้อง กรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4

5 3. รายละเอียดเกี่ยวกับการ รักษาพยาบาล 3.1 เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง วันที่เข้ารับบริการ จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ สถานที่ตั้ง วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ความเสียหายที่เกิดขึ้น ( บอกเล่าหรือบรรยาย ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ) ได้แก่ เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง วันที่เข้ารับบริการ จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ สถานที่ตั้ง วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ความเสียหายที่เกิดขึ้น ( บอกเล่าหรือบรรยาย ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ) ได้แก่

6 4. เอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นมา พร้อมกับคำร้อง ( ทั้งของผู้ยื่นและผู้รับบริการ ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียด ข้อมูล ข้อมูลอื่น ( ถ้ามี ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียด ข้อมูล ข้อมูลอื่น ( ถ้ามี ) 5. หนังสือมอบอำนาจ ( ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอก รายละเอียด ) 5. หนังสือมอบอำนาจ ( ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอก รายละเอียด )

7 การเขียนคำร้องตาม มาตรา 18(4)

8 สถานที่ยื่น วันที่เขียนคำร้อง วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ ) สถานที่ยื่น วันที่เขียนคำร้อง วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ )

9 1. ข้อมูลของผู้ให้บริการที่ได้รับ ความเสียหาย 1.1 ID 1.2 ชื่อ – สกุล อายุ เพศ ชื่อหน่วยบริการ จัง หวัด ตำแหน่ง แผนกที่ปฏิบัติงาน ลักษณะงานที่รับผิดชอบ ที่อยู่ โทรศัพท์ ID 1.2 ชื่อ – สกุล อายุ เพศ ชื่อหน่วยบริการ จัง หวัด ตำแหน่ง แผนกที่ปฏิบัติงาน ลักษณะงานที่รับผิดชอบ ที่อยู่ โทรศัพท์

10 2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง ( ถ้าเป็น คนเดียวกันกับ ข้อ 1 ไม่ต้องกรอก ) 3.1 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษา ตัว วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษา ตัว ข้อมูลความเสียหาย 3. ข้อมูลความเสียหาย

11 4. ข้อมูลของผู้รับบริการที่ทำให้ เกิดความเสียหาย 4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID … ชื่อ – สกุล อายุ เพศ การ DX …………………………………………………… สิทธิในการรับบริการ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ มากกว่า 1 ราย ให้ระบุ ( เหมือน 4.2 – 4.6) 4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID … ชื่อ – สกุล อายุ เพศ การ DX …………………………………………………… สิทธิในการรับบริการ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ มากกว่า 1 ราย ให้ระบุ ( เหมือน 4.2 – 4.6)

12 5. เอกสารประกอบคำร้อง ( ทั้งของ ผู้ให้และผู้รับบริการ ) 5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ ( ช่วงที่ ได้รับความเสียหาย ) 5.2 ใบรับรองแพทย์ ( ถ้ามี ) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และ สำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ ( ที่มา RX. และทำให้เกิด ความเสียหาย ) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray ( ผู้ ให้บริการ ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ 5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ ( ช่วงที่ ได้รับความเสียหาย ) 5.2 ใบรับรองแพทย์ ( ถ้ามี ) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และ สำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ ( ที่มา RX. และทำให้เกิด ความเสียหาย ) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray ( ผู้ ให้บริการ ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ

13


ดาวน์โหลด ppt การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google