งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41

2 หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................

3 1. รายละเอียดของผู้รับบริการ 1.1 ID 1.2 สิทธิ UC. มี / ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล....................... อายุ................ เพศ.......................... อาชีพ.................... การศึกษา............ รายได้ต่อเดือน............ ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อ ความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้.................................................................... โทรศัพท์................................................... 1.1 ID 1.2 สิทธิ UC. มี / ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล....................... อายุ................ เพศ.......................... อาชีพ.................... การศึกษา............ รายได้ต่อเดือน............ ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อ ความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้.................................................................... โทรศัพท์...................................................

4 2. รายละเอียดของผู้ยื่นคำ ร้อง ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้อง กรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4 ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้อง กรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4

5 3. รายละเอียดเกี่ยวกับการ รักษาพยาบาล 3.1 เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง....................................... 3.2 วันที่เข้ารับบริการ............................................................................... 3.3 จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ.................................................. 3.4 สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ............................................................ 3.5 สถานที่ตั้ง........................................................................................... 3.6 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น.................................................. 3.7 เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล.......................................................... 3.8 ความเสียหายที่เกิดขึ้น ( บอกเล่าหรือบรรยาย ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ) ได้แก่.................................................................................................. 3.1 เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง....................................... 3.2 วันที่เข้ารับบริการ............................................................................... 3.3 จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ.................................................. 3.4 สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ............................................................ 3.5 สถานที่ตั้ง........................................................................................... 3.6 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น.................................................. 3.7 เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล.......................................................... 3.8 ความเสียหายที่เกิดขึ้น ( บอกเล่าหรือบรรยาย ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ) ได้แก่..................................................................................................

6 4. เอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นมา พร้อมกับคำร้อง ( ทั้งของผู้ยื่นและผู้รับบริการ ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียด ข้อมูล ข้อมูลอื่น ( ถ้ามี ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียด ข้อมูล ข้อมูลอื่น ( ถ้ามี ) 5. หนังสือมอบอำนาจ ( ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอก รายละเอียด ) 5. หนังสือมอบอำนาจ ( ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอก รายละเอียด )

7 การเขียนคำร้องตาม มาตรา 18(4)

8 สถานที่ยื่น................................ วันที่เขียนคำร้อง............................... วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ )........................... สถานที่ยื่น................................ วันที่เขียนคำร้อง............................... วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ )...........................

9 1. ข้อมูลของผู้ให้บริการที่ได้รับ ความเสียหาย 1.1 ID 1.2 ชื่อ – สกุล.............................. อายุ................ เพศ............. 1.3 ชื่อหน่วยบริการ..................... จัง หวัด..................................... 1.4 ตำแหน่ง................................ แผนกที่ปฏิบัติงาน.................. ลักษณะงานที่รับผิดชอบ......................................................... 1.5 ที่อยู่...................................... โทรศัพท์.................................. 1.1 ID 1.2 ชื่อ – สกุล.............................. อายุ................ เพศ............. 1.3 ชื่อหน่วยบริการ..................... จัง หวัด..................................... 1.4 ตำแหน่ง................................ แผนกที่ปฏิบัติงาน.................. ลักษณะงานที่รับผิดชอบ......................................................... 1.5 ที่อยู่...................................... โทรศัพท์..................................

10 2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง ( ถ้าเป็น คนเดียวกันกับ ข้อ 1 ไม่ต้องกรอก ) 3.1 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น........................................ 3.2 เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น............................................... 3.3 การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ........................... 3.4 การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษา ตัว......................... 3.1 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น........................................ 3.2 เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น............................................... 3.3 การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ........................... 3.4 การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษา ตัว......................... 3. ข้อมูลความเสียหาย 3. ข้อมูลความเสียหาย

11 4. ข้อมูลของผู้รับบริการที่ทำให้ เกิดความเสียหาย 4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID …................................................................................... 4.3 ชื่อ – สกุล......................................................................... 4.4 อายุ............................. เพศ.......................................... 4.5 การ DX ……………………………………………………................. 4.6 สิทธิในการรับบริการ........................................................ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ มากกว่า 1 ราย ให้ระบุ ( เหมือน 4.2 – 4.6) 4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID …................................................................................... 4.3 ชื่อ – สกุล......................................................................... 4.4 อายุ............................. เพศ.......................................... 4.5 การ DX ……………………………………………………................. 4.6 สิทธิในการรับบริการ........................................................ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ มากกว่า 1 ราย ให้ระบุ ( เหมือน 4.2 – 4.6)

12 5. เอกสารประกอบคำร้อง ( ทั้งของ ผู้ให้และผู้รับบริการ ) 5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ ( ช่วงที่ ได้รับความเสียหาย ) 5.2 ใบรับรองแพทย์ ( ถ้ามี ) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และ สำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ ( ที่มา RX. และทำให้เกิด ความเสียหาย ) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray ( ผู้ ให้บริการ ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ 5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ ( ช่วงที่ ได้รับความเสียหาย ) 5.2 ใบรับรองแพทย์ ( ถ้ามี ) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และ สำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ ( ที่มา RX. และทำให้เกิด ความเสียหาย ) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray ( ผู้ ให้บริการ ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ

13


ดาวน์โหลด ppt การเขียนคำร้อง ตามมาตรา 41. หน่วยรับคำร้อง.......................... วันที่ยื่นคำร้อง............................

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google