งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Geriatric Case Conference Bow&Tum 22/6/55 Presentation…

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Geriatric Case Conference Bow&Tum 22/6/55 Presentation…"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Geriatric Case Conference Bow&Tum 22/6/55 Presentation…

2 Patient profile O ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 60 ปี O อาชีพ รับราชการครู ปัจจุบันเกษียณ แล้ว ( สอนสังคมศาสตร์ ม. ต้น รร. ปทุม คงคา ) O การศึกษา ปริญญาตรี O ภูมิลำเนา จ. นนทบุรี O ศาสนา พุทธ O สิทธิการรักษา ข้าราชการ

3 Chief complaint หลงลืม 5 ปี

4 Present illness 5 ปีก่อน เริ่มมีอาการหลงลืม เรื่องทีเพิ่งทำไป อารมณ์ฉุนเฉียว โกรธง่าย หวาดระแวง มีปัญหาใน การทำงานที่โรงเรียน อาศัยอยู่ คอนโดคนเดียว

5 Present illness ปี 2550 ผู้ปกครองมาแจ้งทางโรงเรียนว่า อ. อิ่มให้การบ้านนักเรียนวาดแผนที่ทุกวันซ้ำๆ เริ่มมี ปัญหาเรื่องการสอนที่โรงเรียน จัดแผนการสอนผิด เขียนใบเสร็จไม่ถูกต้อง ทางโรงเรียนจึงพิจารณา ย้ายจากอาจารย์สอนวิชาสังคมมาเป็นอาจารย์ฝ่าย แนะแนว เริ่มมีพฤติกรรมก้าวร้าว ด่าว่าเพื่อนครูใน โรงเรียน เพื่อนครูจึงแนะนำให้เกษียณก่อนกำหนด และแจ้งให้ญาติทราบ เนื่องจากผู้ป่วยอาศัยอยู่คน เดียวที่คอนโดมาตลอด ญาติไปพบที่คอนโดว่า ปล่อยให้รกรุงรัง เดินแก้ผ้าในห้อง รื้อเสื้อผ้า ลืม รับประทานอาหาร

6 ญาติพาผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่รพ. พระ มงกุฎฯ ได้รับยาและติดตามอาการ แต่ยังมี อาการสับสน เห็นภาพหลอน เช่น พูดคน เดียวกับกระจก พูดไม่เป็นคำ เรียงประโยค ผิด อารมณ์เสียง่าย ชอบด่าว่าญาติและพูด เหตุการณ์เก่าๆ ญาติเป็นกังวลมากและคิดว่า ผู้ป่วยแกล้ง และคิดว่าผู้ป่วยเป็นโรคทางจิต ต่อมาอาการสับสนเพิ่มมากขึ้น ญาติจึงพามา รักษาที่รพ. รามาธิบดี Present illness

7 Genogram CA Colon 72 ปี 1 st 2 nd AD Dx 40+ yrs คุณ หล่าน 62 ปี คุณ เปี๊ยก คุณธา ริณี 60 ปี คุณดารี รัตน์ 58 ปี คุณโด้ง CA liver 56 ปี คุณต๋ง CA liver 47 ปี ตู่ 41 ปี ตรอง 21 ปี ตั๊ก 20 ปี โอม 25 ปี ไอซ์ 21 ปี ดิว 23 ปี แอ๊น 20 ปี แตม 17 ปี

8 Timeline บรรจุราชการครูที่สงขลา ย้ายกลับมาสอนที่กรุงเทพฯ 2520 สามีคุณหล่านไปมีภรรยาใหม่ สามีคุณหล่านกลับมาคืนดี ทะเลาะกับสามีคุณหล่านจนต้อง ย้ายไปอยู่คอนโด 2531

9 Timeline ผอ. รร. เรียกญาติพบ อ. อิ่มไม่ปรกติ ประมาณ 1 ปี ไม่สามารถสอน หนังสือได้ ทางรร. ให้ย้ายจากกลุ่ม สาระไปกลุ่มกิจการแทน กพ.2551 Early retirement เริ่มเขียนหนังสือไม่ถูก 2551 ทำของหายบ่อยๆ เช่นเอกสาร เงิน กินยาไม่ถูก เริ่มใช้คำรุนแรงด่าพี่น้อง จินตนาการความคิดเอง 2552

10 Timeline ใส่เสื้อผ้าไม่ถูก เช่นกลับตะเข็บ ใส่ซ้อน หลายตัว คุยกับทีวี กระจก หูแว่ว คิดว่าคนอื่นด่า หัวเราะเยาะ น้อยใจว่าตัวเองถูกทอดทิ้ง อิจฉาพี่น้อง 2553 ย้ายไปอยู่ Nursing Home, ญาติพาไป รักษาที่รพ. พระมงกุฎฯ คิดว่าเป็นโรคจิต ย้ายมารักษาที่รพ. รามาธิบดี เยี่ยมบ้านครั้งที่

11 Problems list

12 Differential diagnosis

13 O Interfere with work or usual activities O Decline from prior level of functioning New Dementia Criteria Loss cognitive or neuropsychiatric symptom O Not explained by delirium or other psychiatric disorder เสีย ADLs R/O other cause

14 Loss cognitive or neuropsychiatric symptom Visuo- spatial Executive function LanguageMemoryBehavior Impairment ≥ 2

15 Physical Examination GA : GA : หญิงไทยแต่งตัวดี สะอาด ไม่ค่อยแสดงสีหน้า BP 120/80 mmHgPR 70/min HEENT : HEENT : not pale, anicteric sclera, normal tooth & gum, no oral lesion LN : LN : no cervical LN enlargement Heart : Heart : regular, normal s1,s2, no murmur Lung : clear, equal both, no adventitious sound Abd: soft, no mass, not tender,no hepatosplenomegaly

16 Physicial Examination Ext : Ext : No edema, no cogwheel rigidity, no spastic, no resting tremor N/S : N/S : pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, motor power gr. V all, BBK – plantar flextion both Gait : Gait : normal Speech : Speech : normal

17 Test/Date 28/6/5424/1/5528/2/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 Orientation for time 000 Orientation for place 123 Registration 322 Attention/Calculation 000 Recall 000 Naming 222 Repetition 001 Verbal command 110 Writing command 011 Wristing 000 Visuo-contruction 000 คะแนนรวม 789

18 Test/Date 28/6/5424/4/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 CDT2/101/10 Test/Date 28/6/5424/4/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 CubeincorrectIncorrect

19 Dementia? Severity?

20

21

22 Investigation

23 CBC WBC5200N 60L 31M 6E 2B 1 Hb12.7Hct 40.9 MCV 89 MCH 27.2 RBC morphonormochromia Cr 0.77 TSH ( ) Vitamin B ( ) VDRL NR

24 MRI brain O Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent Alzheimer disease. O The bilateral pars compacta of the substantia nigra of the midbrain are well identified. O The rest of brain parenchyma shows normal signal intensity without space occupying lesion. Brainstem and the cerebellum are unremarkable. The calvarium and the skull base have normal marrow signal intensity. No midline shifting, hydrocephalus or extraaxial collection is detected. Impression O Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent Alzheimer disease. O Generalized mild cerebral volume loss.

25 FDG PET O The study reveals severely decreased FDG activity in bilateral parietotemporal cortices which is relative symmetric. There is also mildly to moderately decreased FDG activity in the frontal cortices, right slightly involved more than left. The tracer distribution in the rest of the scanned regions appears within normal limits. Limited low dose, noncontrast CT images show no corresponding abnormality. Impression O Severe hypometabolism of bilateral parietotemporal cortices with less involvement of frontal cortices favor Alzheimer’s disease, less likely Pick’s disease.

26 Diagnosis

27 Clinical Features Distinguishing AD and Other Dementias O AD: O Memory, language, visual-spatial disturbances, indifference, delusions, agitation O Frontotemporal dementia: O Relative preservation of memory and visual-spatial, skills, personality change, executive dysfunction, excessive eating and drinking O Lewy body dementia: O visual hallucinations, delusions, extrapyramidal, symptoms,fuctuating mental status, sensitivity to antipsychotic medications O Vascular dementia: O abrupt onset, stepwise deterioration, executive dysfunction, gait changes

28 Cognitive domainADDLBbvFTDVaDDepres- sion Free recall++++++/-++ Recognition PromptingX√√√√ Intrusions Semantic memory (naming) /- Procedural memory -+-++

29 Cognitive domainADDLBbvFTDVaDDepressi on Working memory /- Insight Attention Executive functions ++ typical AD +++ frontal variant Visuospatial skills++ typical AD +++ PCA

30 Memory impairment in AD

31

32

33

34

35 Alzheimer’s dementia criteria O Probable AD O Possible AD O Probable or possible AD with evidence of the AD pathophysiological process O Biomarkers of brain amyloid-beta (Ab) protein deposition O Biomarkers of downstream neuronal degeneration or injury

36

37 Atypical AD O Logopenic progressive aphasia O Language O Frontal variant AD O Behavior, Executive O Posterior cortical atrophy O Visuospatial

38 Frontotemporal dementia FTD

39 FTD O Dementia in persons younger than 65 years O A neurodegenerative disease of unknown etiology O Behavioral and language O Relatively preserved memory

40 O Neuroimaging (MRI) usually demonstrates frontotemporal atrophy

41 Types of FTD O Behavioral variant frontotemporal dementia O Semantic dementia O Progressive nonfluent aphasia

42 Diagnostic Behavioral and Language Features of Frontotemporal Dementia Variants Behavioral variant frontotemporal dementia Semantic dementia Progressive nonfluent aphasia Core features Insidious onset and gradual progression Early decline in social and interpersonal conduct Language disorder characterized by progressive, fluent, empty, spontaneous speech; loss of word meaning; impaired naming and comprehension; semantic paraphasia Nonfluent, spontaneous speech with at least one of the following: agrammatism, phonemic paraphasia*, anomia Early impairment in regulation of personal conduct Perceptual disorder characterized by impaired recognition of familiar faces and/or objects —

43 Diagnostic Behavioral and Language Features of Frontotemporal Dementia Variants Behavioral variant frontotemporal dementia Semantic dementia Progressive nonfluent aphasia Core features Early emotional blunting Preserved perceptual matching and drawing reproduction — Early loss of insight Preserved single-word repetition and ability to read aloud — Supportive features Behavioral disorder, with decline in personal hygiene; distractibility and impersistence; hyperorality; dietary changes; repetitive stereotypic behavior; utilization behavior Behavioral changes with loss of sympathy and empathy; narrowed preoccupations; parsimony Behavioral changes with early preservation of social skills; late behavioral changes similar to behavioral variant frontotemporal dementia

44 Diagnostic Behavioral and Language Features of Frontotemporal Dementia Variants Behavioral variant frontotemporal dementia Semantic dementia Progressive nonfluent aphasia Supportive features Speech and language changes with altered speech output; echolalia†; perseveration‡; mutism Speech and language changes with press of speech; idiosyncratic word usage; absence of phonemic paraphasia*; dysgraphia§; preserved calculation Speech and language changes with stuttering; impaired repetition; alexia ∥ ; dysgraphia§; early preservation of word meaning; late mutism

45 AD Criteria, con’t O Pathophysiologically proved AD dementia O Meets clinical criteria + neuropathological exam O Dementia unlikely to be due to AD O Does NOT meet clinical criteria OR O Meets criteria but there is evidence for alternative diagnosis, such as HIV dementia or HD that rarely overlap with AD O Meets criteria but both A β and neuronal injury biomarkers are negative

46 MCI due to AD Criteria O Establish clinical and cognitive criteria O Cognitive concern reflecting a change in cognitionreported by patient or informant or clinician (i.e., historical or observed evidence of decline over time) O Objective evidence of Impairmentin one or more cognitive domains, typically including memory (i.e, formal or bedside testing to establish level of cognitive function in multiple domains) O Preservationof independence in functional abilities O Not demented O Examine etiology of MCI consistent with AD pathophysiological process O Rule out vascular, traumatic, medical causes of cognitive decline, where possible O Provide evidence of longitudinal decline in cognition, when feasible O Report history consistent with AD genetic factors, where relevant

47 New Dementia Criteria O Cognitive or neuropsychiatric symptoms: O Interfere with work or usual activities O Decline from prior level of functioning O Not explained by delirium or other psychiatric disorder O Impairment involves 2 or more of the following: O Inability to acquire and remember new information O Impaired reasoning and handling of complex task; poor judgment O Impaired visuospatial abilities O Impaired language O Change in personality behavior, or comportment

48 Treatment

49 Medication O Rivastigmine patch(10) 1 patch แปะ q 24 hr O Memantine (10) 1 x 1 oral pc O Sertraline(50) 1 x 1 oral pc O Na valproate chrono(500) 1 x 1 oral pc O Quetiapine (25) 1 x 1 oral hs O Amlodipine (5) 1 x 1 oral pc O Folic (5) 1 x 1 oral pc O Vitamin B x 2 oral pc

50 Therapeutic strategies O Symptomatic treatment O Disease-modifying therapy O Lifestyle O Diet O Physical Exercise O Mental Exercise

51 Cholinesterase Inhibitors O Donepezil, Rivastigmine, Galantamine O Mild to moderate dementia O Benefit in severe dementia not as clear

52 Memantine O Mechanism of action: partial NMDA-receptor antagonist O May block glutamate excitotoxicity O May provide symptomatic benefit via effects on hippocampal neurons O Moderate to severeAlzheimer’s dementia O Safe in combination with ChEI

53 Pharmacologic Treatment of Agitation SymptomsMedication Agitation in context of nonacute psychosis Olanzapine 2.5–10 mg/d Quetiapine 12.5–100 mg/d Risperidone 0.25–3 mg/d Agitation in context of depressionSSRI, eg, citalopram 10–30 mg/d Anxiety, mild to moderate irritabilityTrazodone 50–100 mg/d Agitation or aggression unresponsive to first-line treatment Carbamazepine 300–600 mg/d Olanzapine (intramuscular) 2.5–5 mg IM Sexual aggression, impulse-control symptoms in men Second-generation antipsychotic If no response, conjugated equine estrogens 0.625–1.25 mg/d

54 Diet O Mediterranean diet (Scarmeas N. JAMA. 2009) O High in vegetables, legumes, fruits, nuts, cereal, fish, olive oil O Low in saturated fats O Up to 40% reduction in risk for developing dementia

55 Non pharmacological treatment in dementia O Cognitive focus intervention O Cognitive stimulation O Cognitive training O Cognitive rehabilitation O Other O Music therapy O Aromatherapy O Massage and touch O Exercise Cognitive stimulation is engagement in a range of activities and discussions (usually in a group) aimed at general enhancement of cognitive and social functioning. Cognitive training is guided practice on a set of standard tasks designed to reflect particular cognitive functions; a range of difficulty levelsmay be available within the standard set of tasks to suit the individual’s level of ability. It may be offered in individual or group sessions, with pencil and paper or computerised exercises. Cognitive rehabilitation is an individualised approach where personally relevant goals are identified and the therapist works with the person and his or her family to devise strategies to address these. The emphasis is on improving performance in everyday life rather than on cognitive tests, building on the person’s strengths and developing ways of compensating for impairments

56 Cognitive stimulation

57 O Control group : usual activity O Doing nothing O Game : bingo, singing, art and crafts

58 O Intervention : programme O 14-session programme, twice a week, 45min per session over 7 weeks O Reality orientation and cognitive stimulation O Topic : using money, word games, the present day and famous faces O Reality orientation board

59 Cognition

60

61

62 Follow up

63

64 O Communication and social interaction QoL GDS

65 O ADL, Behavior, caregiver  non significant

66 Cognitive training and cognitive rehabilitation

67 O Cognitive training : 9 studies O Cognitive rehabilitation : none

68 Change in MMSE

69 CHANGE in… O Immediate verbal memory scores O Delayed verbal memory scores O Verbal letter fluency scores O Verbal category fluency scores O Executive function scores O Self-report of memory functioning O Participant self-report of mood (depression) O Informant report of participant memory functioning Non significant

70 CHANGE in… O Informant report of participant mood (depression) O Informant report of participant functional ability (ADLs) O Informant report of informant reaction to participant memory and behaviour problems O (Follow up) immediate verbal memory scores O (Follow up) executive function (sequencing) scores O (Follow up) informant report of participant memory functioning O (Follow up) informant report of participant functional ability (activities of daily living) Non significant

71 Music therapy

72 O Type of music therapy O Receptive music therapy O Active music therapy

73 Total minute spent not wandering during all sessions of main therapy

74 Mean change in MMSE

75 Number of agitated behavior 2 week 4 week

76 Massage and touch

77 O The use of hand massage for an immediate and short-term reduction of agitated behaviour O The addition of touch to verbal encouragement to eat for the normalization of nutritional intake

78 Mean agitate score

79

80 Aroma therapy

81 O Only 2 RCT, other not good study design O Statistical significant in decreased agitated

82 Evaluation of Response to Any Cognitive Enhancer O Elicit caregiver observations of patient’s cognitive function and behavior (alertness, initiative) and follow functional status (ADLs and instrumental ADLs). O Follow cognitive status (eg, improved or stabilized) by caregiver’s report or serial ratings of cognition (eg, Mini-Cog, MMSE)

83 Test/Date 28/6/5424/1/5528/2/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 Orientation for time 000 Orientation for place 123 Registration 322 Attention/Calculation 000 Recall 000 Naming 222 Repetition 001 Verbal command 110 Writing command 011 Wristing 000 Visuo-contruction 000 คะแนนรวม 789

84 Test/Date 28/6/5424/4/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 CDT2/101/10 Test/Date 28/6/5424/4/55 ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 CubeincorrectIncorrect

85 Follow up O Typical AD  MMSE drop ≥ 3/yr O MMSE drop ≤ 2/yr  work O Advance directive !!! Follow up Cognitio n Caregiver BPSDFunction Sleep Safety ANS Neuro MMSE Hallu/Delu Apathy Depression Agitation Manic- like/attention ADLs/ iADLs REM Insomnia Increase day sleep Driving, falling, financial GI, GU, cardio,temp, dysphagia

86 THANK YOU


ดาวน์โหลด ppt Geriatric Case Conference Bow&Tum 22/6/55 Presentation…

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google