งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

LOGO แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงาน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย นำเสนอทาง website ณ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2554.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "LOGO แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงาน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย นำเสนอทาง website ณ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2554."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 LOGO แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงาน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย นำเสนอทาง website ณ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2554 เวลา น.

2 2  มีการรายงานเหตุการณ์ผิดปกติจำนวนมาก  การรายงานทันการ (ระบบดี, มีประสิทธิภาพ) ระบบรายงานอุบัติการณ์ เป้าหมาย : เหตุการณ์ที่สำคัญ/มีความเสี่ยงสูงได้รับ การรายงาน (Specific clinical risks) ระบบรายงานอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน

3  กำหนดระดับความสำคัญ ของเหตุการณ์/ข้อมูล – เพื่อการรายงาน – เพื่อการควบคุมความเสียหายมิให้ลุกลาม  Sentinel event  General event

4 ประเภทผลลัพธ์การจัดการ Sentinel events รุนแรง ลดผลกระทบทันที รายงานทันที/6 ชม. Potential Adverse events ไม่รุนแรง High risk ต้องป้องกันการเกิดซ้ำ เหตุการณ์ ผิดปกติอื่นๆ ไม่รุนแรง ผู้บริหารรับทราบ แก้ไข ป้องกัน ประเภทอุบัติการณ์และการจัดการ ต้องป้องกันการเกิดซ้ำ

5 ด้านการรักษาพยาบาล (Medical) : 1. การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยไม่คาดหมาย ทุกสาเหตุ (ระดับ 5) 2. การเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยจนถึงขั้นทุพพล ภาพทุกสาเหตุ (ระดับ 4) 3. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events)

6 3.เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย - ผ่าตัดผิดคน/ผิดอวัยวะ/ผิดที่ - ส่งทารกผิดพ่อ-แม่ - ลักพาทารก/ผู้ป่วย - ผู้ป่วยถูกประทุษร้าย - เครื่องมือ/ผ้า ค้างในร่างกาย - ได้รับรังสีมาก/น้อยกว่ากำหนด - ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย/ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events)

7 7 4.เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่รพ./บุคลากร - ผู้ป่วยหายไปขณะรับไว้รักษาใน ร.พ. - มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อแพร่ระบาดใน ร.พ. 5.อุบัติภัยหมู่ 6.ความผิดพลาด/ความเสียหายใดๆที่มีโอกาสนำไป ซึ่งการฟ้องร้อง/การเสื่อมเสียชื่อเสียง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events)

8 ระบบบริการ (Non-Medical) : 1.เหตุระเบิด 2.อัคคีภัย 3.การรั่วไหลของสารเคมี/ชีวภาพ/กัมมันตรังสี/ก๊าซ 4.ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง เสียการทำหน้าที่มากหรือ รุนแรง ส่งผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ทำงานต่อไป ไม่ได้ทำลายโดยสิ้นเชิง 5. เหตุการณ์ใดๆที่เสี่ยงต่อการเสื่อมเสียชื่อเสียงของ บุคลากร/รพ. เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events)

9 เจ้าของไข้/ Attending SENTINEL EVENTS: MEDICAL แก้สถานการณ์ รายงานทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician รายงานต่อทันที RM ร.พ. /ผอ.นอกเวลา รายงานต่อ พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ (ไม่ใช่แพทย์) ผู้บังคับบัญชาสูงสุด ตามสายงาน แจ้งแพทย์ ประจำบ้าน ไม่ใช่แพทย์

10 10 แก้ สถานการณ์ รายงานทันที เจ้าของไข้/ Attending รายงานต่อทันที RM รพ./ ผอ.นอกเวลา รายงานต่อ แพทย์ประจำบ้าน / นักศึกษาแพทย์ ประสบเหตุการณ์ แพทย์ แจ้งหัวหน้า พยาบาล ผู้บังคับบัญชา สูงสุดตามสายงาน หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician Sentinel Events: Medical พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network

11 11 แก้ สถานการณ์ รายงานทันที แจ้งแพทย์ ประจำบ้าน รายงานต่อทันที RM รพ./ ผอ.นอกเวลา อาจารย์ แพทย์ แจ้งหัวหน้า พยาบาล ผู้บังคับบัญชา สูงสุดตามสายงาน หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician อ.เจ้าของไข้/Attending ประสบเหตุการณ์ Sentinel Events: Medical พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network

12 Sentinel Events: Non-Medical เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ แก้ สถานการณ์ รายงานทันที รองคณบดี/ รองผอ.ที่ กำกับดูแล รายงานต่อทันที RM ร.พ./ ผอ.นอกเวลา หัวหน้า 1 ระดับ ผู้บังคับบัญชา สูงสุดตามสายงาน พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม.

13 13 ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (การบาดเจ็บ) ประเภท0 (Insignificant)I (Minor)II (Moderate)III (Major)IV (Extreme) ผู้ป่วย (ไม่ใช่เรื่อง ยา) 0-1 (0) มีเหตุการณ์ที่ อาจนำไปซึ่งการเกิดความ คลาดเคลื่อน ในการดูแลรักษาหรือบริการ (1) มีความคลาดเคลื่อนใน การดูแลรักษาหรือบริการ แต่ ไม่มีการบาดเจ็บ 2 ผู้ป่วยบาดเจ็บเล็กน้อย ให้ การปฐมพยาบาล ให้การ รักษาเบื้องต้น เช่น ทำแผล ให้ยาแก้ปวด 3 ผู้ป่วยบาดเจ็บปานกลาง ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เช่น ทำหัตถการขนาดเล็ก ให้ยารักษาหรือแก้ไขอาการ ต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อ สังเกตอาการ (ไม่ admit) 4 ผู้ป่วยบาดจ็บรุนแรง ต้องอยู่ โรงพยาบาลเพื่อรักษา หรือ ทำ หัตถการขนาดใหญ่ หรือ ต้องอยู่ โรงพยาบาลนานขึ้น หรือ ต้อง ย้ายไป Critical Care 5 ผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วย (ยา)A-B-C (A) มีเหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่ ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน (B) เกิดความคลาดเคลื่อน ขึ้นแต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (C) เกิดความคลาดเคลื่อนกับ ผู้ป่วย ไม่ต้องทำการรักษา ไม่เกิดอันตราย D (D) ต้องเฝ้าระวังอาการ ไม่ เกิดอันตราย E (E) ต้องให้การรักษาเพิ่ม มากขึ้น เกิดอันตราย/พิการ ชั่วคราว F-G ต้องให้การรักษา (F) เกิด อันตราย/พิการชั่วคราว และ ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น (G) เกิดความพิการถาวร H-I ต้องให้การรักษา (H) ทำ การกู้ชีวิต/เกือบเสียชีวิต (I) ถึงแก่ชีวิต บุคคลภายน อก (ที่ไม่ใช่ ผู้ที่มาขอรับ การรักษา) ไม่ต้องให้การรักษา หรือ ปฏิเสธการรักษา ต้องได้รับการประเมินการ บาดเจ็บและได้รับการรักษา เล็กน้อย ไม่เสียค่าใช้จ่าย มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นจากการ รักษาพยาบาล แต่ไม่ต้องรับ ไว้รักษาในโรงพยาบาล การบาดเจ็บนั้นต้องเข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาล มีบุคคลภายนอกที่ได้รับ บาดเจ็บต้องเข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาล 3 คน (หรือมากกว่า) หรือมีการ เสียชีวิต บุคลากร ภายใน ไม่ต้องให้การรักษา หรือทำ การตรวจ ให้เฉพาะ first aid treatment ซึ่งการบาดเจ็บ/ เจ็บป่วยนั้นไม่ต้องหยุดงาน (ไม่ส่งผลกระทบต่อการ ทำงาน) มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นจากการ รักษาพยาบาล และทำให้ ต้องหยุดงาน หรือไม่ สามารถทำหน้าที่ตามเดิมได้ เกิดอันตราย/พิการถาวร หรือ ต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล หรือ ต้องหยุดงาน (มีผลกระทบต่อการทำงาน) มีการเสียชีวิต หรือ มี บุคลากรที่ต้องเข้ารับการ รักษาในโรงพยาบาล 3 คน (หรือมากกว่า)

14 14 ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (อื่นๆ นอกจากการบาดเจ็บ) ประเภท0 (Insignificant)I (Minor)II (Moderate)III (Major)IV (Extreme) อุปกรณ์/ เครื่องจักรกล/ ระบบงาน (Machine/Pro cess/System) ยังไม่มีความคลาดเคลื่อน หรือผิดปกติ แต่มี เหตุการณ์ซึ่งอาจทำให้ เกิดความเสี่ยหายต่อ อุปกรณ์ เครื่องจักรกล หรือระบบงาน มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ/ ชำรุด/ แตกหัก ของชิ้นส่วน ระบบงาน หรือเสียการทำหน้าที่ เพียงเล็กน้อย (Functional failure of part of machine or process) มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ/ ชำรุด/ แตกหัก ของชิ้นส่วน ระบบงาน หรือเสียการทำหน้าที่ ปานกลาง แต่ยังสามารถ ทำงานต่อไปได้ ไม่ ส่งผลกระทบต่อ ระบบงานหลัก (Failure will probably occur without major damage to system) มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ ชำรุด /แตกหักของ ชิ้นส่วน ระบบงานหรือเสีย การทำหน้าที่ มาก มีผลให้ ระบบงานหลักหยุดชะงัก ถูก ทำลาย ทำงานต่อไปไม่ได้ ระยะเวลาหนึ่ง (Major damage to system) มีความคลาดเคลื่อน ผิดปกติ ชำรุด แตกหัก ของชิ้นส่วน ระบบงาน เสียการทำหน้าที่ รุนแรง มีผลให้ ระบบงานหลัก หยุดชะงัก ถูกทำลาย โดยสิ้นเชิง (Failure causes complete system loss) การบริการไม่ส่งผลกระทบต่อการ ให้บริการ ทำให้ประสิทธิภาพการ บริการลดลง หรือการทำ ให้ขลุกขลัก ก่อให้เกิดปัญหาแก่การ ให้บริการปานกลาง ต้อง หยุดให้บริการบางส่วน ก่อให้เกิดปัญหาแก่การ ให้บริการอย่างมาก ต้อง หยุดให้บริการชั่วคราว ไม่สามารถให้บริการได้ เลย สิ่งแวดล้อมมีความผิดปกติเกิดขึ้น แต่ไม่ส่งผลกระทบต่อ การทำงาน (แค่รบกวน) ความผิดปกติ/ปัญหาที่ เกิดขึ้นสามารถจัดการได้ โดยไม่ต้องอาศัย บุคลากรนอกหน่วยงาน ความผิดปกติ/ปัญหาที่ เกิดขึ้นสามารถจัดการได้ ด้วยบุคลากรภายนอกมา จัดการโดยไม่กระจาย ออกนอกหน่วยงาน หรือ อัคคีภัยระดับ incipient stage หรือน้อยกว่า ความผิดปกติ/ปัญหาที่ เกิดขึ้นกระจายออกนอก หน่วยงานแต่ไม่ส่งผล ร้ายแรง หรือ อัคคีภัยรุนแรง เกิน incipient stage ความผิดปกติ/ปัญหาที่ เกิดขึ้นส่งผลgเสียหาย ร้ายแรง หรือ อัคคีภัยที่ ต้องมีการอพยพ (evacuation) การสูญเสียเงิน (ปฏิบัติการ) 0 บาท (ไม่สูญเสียเงิน) แต่มีเหตุการณ์ คลาดเคลื่อนที่อาจนำไป ซึ่งการสูญเสียเงิน < 1 หมื่น บาท1 หมื่น - 1 แสน บาท1 แสน - 1 ล้าน บาท> 1 ล้าน บาท การสูญเสียเงิน (กลยุทธ์) 0 บาท (ไม่สูญเสียเงิน) แต่มีเหตุการณ์ คลาดเคลื่อนที่อาจนำไป ซึ่งการสูญเสียเงิน < 1 หมื่น-5 หมื่น บาท5 หมื่น แสน บาท2.5 แสน - 10 ล้าน บาท> 10 ล้าน บาท

15 รายงานอุบัติการณ์ OP feedback IP feedbackช่องทางอื่น ๆ ร้องเรียน & เสนอแนะ ชมเชย ยกย่อง/เป็นกำลังใจ ระดับ 3 ระดับ 2 ระดับ 1 SE PAE,AE General ปรับปรุง/แก้ไข/ป้องกันการเกิดซ้ำ ระบบรายงานอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน

16 Flow การให้ระดับความสำคัญข้อร้องเรียน มีการร้องเรียน/เสนอแนะ ต้องจัดการควบคุม ความเสียหาย Gr.3 มีการบาดเจ็บ รุนแรงหรือไม่ Gr.3 Q/C หรือไม่ ต้องการให้ตอบ กลับหรือไม่ Gr.2 Gr.1 จบการทำงาน NO YES

17  การจัดการลดความรุนแรง/ความเสียหาย (Immediate Damage Control) Medical Sentinel Event o รู้เร็ว o จัดการเป็น/จัดการได้

18 ผู้ดูแลรักษา แพทย์ พยาบาล  มีความรู้ด้านโรค  มีความสัมพันธ์ ผู้บริหาร หัวหน้าภาควิชา หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล รองผอ./ผู้อำนวยการ ผู้ประสานงานความเสี่ยง  มี authority  เป็น technical expert TEAM จัดการ :

19 Start จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี แก้ไข เยียวยา ให้กลับคืนเร็ว ที่สุด ดีที่สุด จัดประชุมทันที เพื่อ วางแผนการรักษา หาเป้าหมายร่วมกัน สรุปสิ่งที่จะแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ให้ทีมที่ดูรักษารับรู้ตรงกัน มอบหมาย contact person กับผู้ป่วยและญาติ จัดประชุมเป็นระยะๆ เพื่อติดตามผล และทบทวน เป้าหมาย การดูแลรักษา เลื่อนออกไป ประเมิน การรับรู้ ความเข้าใจต่อเหตุการณ์ ความสงบ การรับฟังเหตุผล รับรู้ว่าเราให้การดูแลรักษาอย่างดีที่สุด เราได้ทำดีที่สุดแล้ว แม้จะฟ้องเราภายหลัง เราก็ OK ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ. ย.2551

20 20 RCA Occurrence AE/SE เกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด ต้องทำอะไรเพื่อมิให้เกิดอีก Identification เป็นสิ่งที่ป้องกันได้ Prevent เป็นสิ่งที่ป้องกันไม่ได้ Un-Prevent สาเหตุเฉพาะ แก้ไขทันที ป้องกันการเกิดซ้ำ สาเหตุเชิงระบบ/องค์กร CLT / รพ. การวินิจฉัยแยกโรค การบันทึก การอธิบาย ทำความเข้าใจกับผู้เสียหาย ได้รับข้อมูลรอบด้าน เห็นสิ่งที่ต้องปรับปรุงอย่างเป็นระบบ Why ? การป้องกันการเกิดซ้ำ = การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ How ?

21 21 การช่วยเหลือ ผู้ป่วย & การเยียวยา การป้องกัน การฟ้องร้อง & การดูแล บุคลากรที่ ประสบปัญหา การทบทวน & ปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกัน การเกิดซ้ำ ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ. ย.2551 สมดุลย์ WIN-WIN-WIN

22 หลักการจัดการกรณี SE  ผลักดันให้เกิดการแก้ไข Sentinel events Specific clinical risks  CLT ทำการทบทวนก่อนในเบื้องต้น เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง/เสื่อมเสียชื่อเสียง  RCA โดยรพ. + ผู้เกี่ยวข้อง

23 3. Immediate Damage Control ต้องประเมินความเสี่ยงรอบด้าน การรับรู้ ความเข้าใจ การสื่อสารของทีม สิทธิค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่าย ปัจจัยที่นำมาซึ่งความสูญเสีย ไม่พอใจ Identify key person ญาติคนใด มีส่วนเป็นผู้ตัดสินใจที่จะทำอะไร ไม่ทำอะไร มีท่าทีอย่างไร 1. Identification 1.1 ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยนอก - ใน สิ่งที่ต้องมี มี ? ความสมบูรณ์ ความสอดคล้อง เป็นเหตุ - เป็นผล ลำดับเวลา 1.2 ขอดูกระบวนการทำงาน ใครเกี่ยวข้องบ้าง ทำอย่างไร 1.3 การสัมภาษณ์ เหตุการณ์ปกติ เราทำงานกันอย่างไร เราให้การดูแลรักษาอย่างไร เหตุการณ์ครั้งนี้ผิดปกติอย่างไร หาข้อเท็จจริง สาเหตุเฉพาะ สาเหตุร่วม สาเหตุเชิงระบบขององค์กร เพื่อหาโอกาสพัฒนา ไม่ตำหนิ 1.4 เก็บหลักฐานทางกายภาพ & เอกสาร 2. Reduction การเยียวยาแก้ไข การช่วยเหลือ Delay ? Communication - Team - Patient & Family Flow Algorithm Care Map

24 RM รองผอ. Medical หัวหน้าฝ่าย การพยาบาล หัวหน้าภาคฯ SE & PAE SE & PAE เส้นทางเดินเอกสารรายงาอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน

25 RM รองผอ. Non-Medical หัวหน้างาน รองผอ./รองคณบดี SE & PAE เส้นทางเดินเอกสารรายงาอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน

26 หน้าจออุบัติการณ์ที่ขอให้ทบทวนและตอบกลับ ผู้ป่วยหายไป เสนอให้ขยายเวลาเป็น 14 วันทำการ นับจากวันที่ส่งออก


ดาวน์โหลด ppt LOGO แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงาน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย นำเสนอทาง website ณ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2554.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google