งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Drug Administration Error in Anesthesia ทีม Drug Error.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Drug Administration Error in Anesthesia ทีม Drug Error."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Drug Administration Error in Anesthesia ทีม Drug Error

2 สมาชิก ( ที่ปรึกษา : ศ. สมบูรณ์ เทียนทอง, นางทิพยวรรณ มุกนำพร ) กฤษณา สำเร็จ ปริณดา พรหมโคตร นที มณีวรรณ์ อติพร เหล่าอัน พิกุล มะลาไสย์ รุ่งทิวา วาชัยยง วิลาวัลย์ สมดี อังสนา ภูมิแดง สมพร สร้อยบับ

3 ปี 2553 เพิ่มสมาชิกใหม่ 3 ท่าน ดวงธิดา ลักษณาวดี ศศิวิมล

4 ทบทวนอุบัติการณ์ความผิดพลาด ปี 2546 พบ 12.3 : 10,000 ปี 2547 พบ 19.8 : 10,000 ปี 2548 พบ 28.0 : 10,000

5 วิเคราะห์อุบัติการณ์ ปี 2548 (33 ราย คิดเป็น 28 : 10,000) พบว่าให้ยา ผิดขนาด 17 ราย (51.5%), ผิดชนิด 9 ราย (27.3%), ผิดทาง 4 ราย (12.1%), ผิดราย 2 ราย (6.1%) และ ผิดเวลา 1 ราย (3.0%)

6 การดำเนินกิจกรรม (2548) จัดทำมาตรฐานการเตรียมยา จัดทำแนวทางป้องกันการฉีดยาผิดพลาด เปลี่ยนสติ๊กเกอร์ชื่อและขนาดยาจาก ลายมือเขียนบนกระดาษกาวเป็นแบบอักษรพิมพ์ สีดำบนพื้นขาว

7 ปี 2549 พบอุบัติการณ์ 13 : 10,000 ผิดขนาด ( มากที่สุด ) 10 ราย (62.5%) ผิดชนิด ( รองลงมา ) 3 ราย (18.8%) ปี 2550 พบอุบัติการณ์ 16 : 10,000 ผิดขนาด ( มากที่สุด ) 9 ราย (50.0%) ผิดชนิด ( รองลงมา ) 4 ราย (22.2%)

8 แต่ยังสูงกว่า THAI Study( สมรัตน์ จารุ ลักษณานันท์, 2005)(1.3 : 10,000) : ศึกษาใน 20 โรงพยาบาล เก็บข้อมูลผู้ป่วย จำนวน 163,403 ราย ในระยะเวลา 12 เดือนโดย เก็บข้อมูลภาวะแทรกซ้อนจนถึงเวลา 24 ชม. หลังผ่าตัด พบอุบัติการณ์ 1.3 : 10,000 (95%CI ) เกิดใน รพ. มหาวิทยาลัย 16 ราย (72.7%) รพ. ศูนย์ 5 ราย (22.7%) รพทั่วไป 1 ราย (4.5%) และ ไม่พบอุบัติการณ์ใน รพ. อำเภอ

9 แสดงอุบัติการณ์ปี มาตรฐานการเตรียม ยา แนวทางป้องกันการ ฉีดยาผิดพลาด เปลี่ยนสติ๊กเกอร์จาก ลายมือเขียนบน กระดาษกาวเป็นพิมพ์ ขาว - ดำ *

10 ทบทวนวรรณกรรม 1. Statement on the labeling of Phamaceuticals for use in Anesthesiology(Approved by ASA House of Delegates on October 27, 2004) 2. ASTM International standard D4774 Standard Specifications for User Applied Drug Labels in Anesthesiology. 3. American Society for Testing and Materials International (ASTM International):

11 ทบทวนวรรณกรรม ( ต่อ ) 5. Bowdle, TA. Drug Administration Errors From the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 67(6): 11-13, 2003 is reprinted with permission of the American Society of Anesthesiologists, 520 N.American Society of Anesthesiologists Northwest Highway, Park Ridge, Illinois Ellison C. Pierce, Jr., M.D., Executive Producer ASA Patient Safety Videotape Series. ASA Releases Patient Safety Videotape No. 26 on Drug Errors. ASA Newsletter, May 1997:Volume 61 Number 5

12 ทบทวนวรรณกรรม ( ต่อ ) 7. Beverley A. Orser, Robert J.B. Chen and Doreen A. Yee. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners. Canadian Journal of Anesthesia 48: (2001 )

13 ทบทวนวรรณกรรม ในปี 2000 S. Fasting และ SE. Gisvold มี การศึกษาการใช้สติ๊กเกอร์สีในงานวิสัญญีและพบ อุบัติการณ์ 11 : 10,000 เป้าหมาย : ลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดการให้ยาทางวิสัญญี

14 ดัดแปลง STATEMENT ON THE LABELING OF PHARMACEUTICALS FOR USE IN ANESTHESIOLOGY (Approved by ASA House of Delegates on October 27, 2004) และ ASTM International standard D4774, Standard Specifications for User Applied Drug Labels in Anesthesiology. ทำสติ๊กเกอร์สีตามมาตรฐาน

15 พฤศจิกายน 2550

16 สร้างทีม ( ด้วยใจ...)2551

17 Drug Error Definition : ความผิดพลาดจากการให้ยา บันทึก เมื่อ 1) ให้ยาผิดคน 2) ให้ยาผิดชนิด 3) ให้ยาผิดขนาด 4) ให้ยาผิดรูปแบบ 5) ให้ยาผิดเวลา 6) ติดสลากยาผิด 7) ให้ยาแต่ลืมบันทึก เป็นต้น

18 กิจกรรมที่ดำเนินการ วิเคราะห์กระบวนการโดยจัด Flow มอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบ ประเมินตนเองตามขั้นตอนงานของตน นำปัญหานำเสนอ หาทางแก้ปัญหาร่วมกัน

19 การเบิกยาการใช้ยา การคืนยา / ความคุ้มค่า ผลการ ใช้ ยา / อุบัติกา รณ์ กระบวนการดูแลด้านยา พิกุล อังส นา สม พ ร ปริณ ดา รุ่ง ทิว า อติ พ ร วิลา วัล ย์ กฤษ ณ า นที

20 จัดทำกระบวนการเบิกยา - จ่ายยา จัดยาตามมาตรฐานที่กำหนดในแต่ละห้องผ่าตัด ควบคุมการจัดเก็บยาให้ได้ตามมาตรฐาน ร่วมกับเภสัชกรในการตรวจสอบยาเช่น lot ยา, ยาใกล้หมดอายุ ทุก 2 เดือน ตรวจสอบการเก็บยาเกินมาตรฐาน ดูงานศิริราชพยาบาล 1.“ การเบิก - จ่ายยา ”( ลดความ ผิดพลาดในการเบิก - จ่ายผิด )

21 ประชาสัมพันธ์การใช้ยา ทบทวนแนวทางปฏิบัติการเตรียมและฉีดยา ดูแลการเบิก การจัดทำสติ๊กเกอร์สี การระดมสมองเพื่อปรับปรุงสติ๊กเกอร์สี วางแผนปรับปรุงและพัฒนาการ 2.“ การใช้ยา ”( ลดอุบัติการณ์ความ ผิดพลาดในการให้ยา )

22 ทบทวนแนวทางปฏิบัติและ ประชาสัมพันธ์...

23 จัดทำแนวทางการจัดเก็บและกระจายการใช้ยา ติดตามปริมาณยาเหลือเพื่อให้เกิดความคุ้มทุน ใช้โดยประสานงานกับกลุ่ม Supply 3.“ การคืนยา / ความคุ้มค่า ”( ควบคุม ความผิดพลาดในการนำยาเหลือ มาใช้ )

24 4.“ ผลลัพธ์การใช้ยา / อุบัติการณ์ ทางคลินิค ” รับผิดชอบติดตามอุบัติการณ์ บันทึกรายละเอียด และนำเสนอทุกเดือน Root Cause Analysis เหตุการณ์ที่เกิดเดือน ละครั้ง โดยจัดทำ Focus Group โดยผู้อยู่ใน เหตุการณ์และกลุ่มผู้เกี่ยวข้อง จัดทำบันทึกเหตุการณ์ในแบบฟอร์มที่จัดทำขึ้น เพื่อให้เกิดความครอบคลุมสาเหตุ

25 เริ่มใช้ สติ๊กเก อร์สี รายงานจากสถิติบริการภาควิชาวิสัญญีวิทยา Focus group

26

27

28 ผลลัพธ์ ( มกราคม ธันวาคม 2552) เกิดอุบัติการณ์ความผิดพลาด 28 ราย (9.4 : 10,000) ได้แก่ ผิดขนาด 16 ราย (57.2%), ผิดชนิด 7 ราย (25.0%), ผิดทาง 2 ราย (7.1%) และ อื่นๆ 3 ราย (10.7%)... รวม 28 ราย (100%)

29 ลักษณะของความผิดพลาด ที่เกิดอันอาจเกี่ยวข้องกับสติ๊กเกอร์ ได้แก่ ผิดขนาด และผิดชนิด รวม 23 ราย (100%) เกิดในผู้ป่วยเด็ก 13 ราย (56.5%) ผู้ใหญ่ 10 ราย (43.5%) สาเหตุเกิดจาก Human Error ขาดประสบการณ์ในการใช้ยา ขาด double check การเตรียมและฉีดตามมาตรฐานที่กำหนด ความพึงพอใจจากบุคลากร : พึงพอใจมาก (97%) ข้อแนะนำ : ควรปรับปรุงสติ๊กเกอร์ยาในผู้ป่วยเด็ก

30 ข้อสรุปและข้อเสนอแนะ สติ๊กเกอร์สีช่วยลดอุบัติการณ์ได้ในระดับหนึ่ง แต่ควรจะ ปรับปรุงกระบวนการทำงานเพิ่มเติม ได้แก่ การฉีดยา ควรต้องทวนสอบซ้ำโดยบุคลากรคนที่สองทุกครั้งในการผสม และฉีดยาโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก ต้องขานชนิดและขนาดของยาให้ชัดเจนทุกครั้ง มีการทวนกลับทั้งชนิดและขนาดของยาทุกครั้ง การติดสลากยา จัดทำสติ๊กเกอร์ในประเภทของยาที่ใช้ที่เหมาะสมในเด็กและ สำหรับ infusion pump เพิ่มเติม

31 แผนดำเนินการ เป้าหมาย : ลดอุบัติการณ์การฉีดยาผิดพลาด ในผู้ป่วยเด็ก วิธีการ จัดทำแนวทางการปฏิบัติการฉีดยาในผู้ป่วยเด็ก (Focus group, Deep interview) ???

32 The end


ดาวน์โหลด ppt Drug Administration Error in Anesthesia ทีม Drug Error.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google