งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

CXR : ไม่มีผลอ่าน, ไม่มี Hx & PE Abnormal findings –R91 Abnormal findings on diag imaging of lung Lung mass Neoplasm –D38.1 Neoplasm.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "CXR : ไม่มีผลอ่าน, ไม่มี Hx & PE Abnormal findings –R91 Abnormal findings on diag imaging of lung Lung mass Neoplasm –D38.1 Neoplasm."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 CXR : ไม่มีผลอ่าน, ไม่มี Hx & PE Abnormal findings –R91 Abnormal findings on diag imaging of lung Lung mass Neoplasm –D38.1 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of lung Hx&PE โน้มเอียงไปทางมะเร็ง, Patho Malignant –C34.- Malignant neoplasm of bronchus & lung R/O CA LUNG

14 รหัสที่เหมาะสมคือ D61.9 Aplastic anemia, unspecified ถ้าตรวจ bone marrow biopsy พบ hypocellular marrow ใช้รหัส D ตามสาเหตุ ถ้าพบสาเหตุอื่นให้รหัสตามสาเหตุ เช่น D73.1 Hypersplenism, C59.- Leukemia Pancytopenia

15 หมายถึงมี anemia, neutropenia, thrombocytopenia 2 ใน 3 อย่าง ไม่มีรหัสเฉพาะ ให้ใช้รหัส 2 รหัสร่วมกัน D70 Agranulocytosis (PMN count < 1,000) D Anemia D69.- Thrombocytopenia (Plt < 100,000) PDx ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่รักษา Bicytopenia

16 RESPIRATORY SYSTEM

17 RESPIRATORY INFECTION OF MULTIPLE SITE

18 Acute tracheobronchitis การวินิจฉัยหลัก J20.9 Acute bronchitis, unspecified

19 SKIN& SUBCUTANEOUS TISSUE

20 เกิดจากอะไร? ความรุนแรง ตำแหน่งของร่างกาย INFECTED WOUND

21 Diabetic ulcer   L03. - Cellulitis   T Post-traumatic wound infection   T Infection following a procedure   L08.8 Other specified local infections of skin & subcut tissue M72.6[0-9] Necrotizing fasciitis Necrotizing fasiitis

22 ตำแหน่ง

23 Musculoskeletal & Connective tissue Musculoskeletal & Connective tissue

24 For knee 0 Multiple sites 1 Ant cruciate ligament 2 Post cruciate ligament 3 Med collateral ligament 4 Lat collateral ligament (ant horn) 5 Lat collateral ligament (post horn) 6 Lat collateral ligament (other horn) 7 Capsular ligament 9 Unspecified For knee 0 Multiple sites 1 Ant cruciate ligament 2 Post cruciate ligament 3 Med collateral ligament 4 Lat collateral ligament (ant horn) 5 Lat collateral ligament (post horn) 6 Lat collateral ligament (other horn) 7 Capsular ligament 9 Unspecified Anatomical site code (5th character)

25 For spine 0 Multiple sites 1 Occipito-atlanto-axial region 2 Cervical region 3 Cervicothoracic region 4 Thoracic region 5 Thoracolumbar region 6 Lumbar region 7 Lumbosacral region 8 Sacral and sacrococcygeal region 9 Unspecified For spine 0 Multiple sites 1 Occipito-atlanto-axial region 2 Cervical region 3 Cervicothoracic region 4 Thoracic region 5 Thoracolumbar region 6 Lumbar region 7 Lumbosacral region 8 Sacral and sacrococcygeal region 9 Unspecified Anatomical site code (5th character)

26

27 Osteoarthritis / Erosion of knee เกิดจากอุบัติเหตุ ให้รหัส M17.2 Post-traumatic, bilateral M17.3 Other post-traumatic gonarthrosis, unilat เกิดจากอุบัติเหตุ ให้รหัส M17.2 Post-traumatic, bilateral M17.3 Other post-traumatic gonarthrosis, unilat เกิดสาเหตุอื่น เช่น arthritis ให้รหัส M17.4Other secondary, bilateral M17.5Other secondary gonarthrosis, unilat เกิดสาเหตุอื่น เช่น arthritis ให้รหัส M17.4Other secondary, bilateral M17.5Other secondary gonarthrosis, unilat Erosion of patella ใช้รหัส M22.4 Chondromalacia patellae Degeneration / Gonarthrosis เกิดจากการใช้งาน ให้รหัส M17.0 Primary gonarthrosis, bilateral M17.1 Other primary gonarthrosis, unilat เกิดจากการใช้งาน ให้รหัส M17.0 Primary gonarthrosis, bilateral M17.1 Other primary gonarthrosis, unilat

28 Good Summary What Where When Good Coding Infection Inflammation Degeneration Traumatic Nontraumatic Post-traumatic Postprocedural Infection Inflammation Degeneration Traumatic Nontraumatic Post-traumatic Postprocedural Congenital Infant Juvenile Adult Primary Secondary Recurrent Congenital Infant Juvenile Adult Primary Secondary Recurrent Region Level Medial/lateral Anterior/posterior Unilat/bilat Region Level Medial/lateral Anterior/posterior Unilat/bilat

29

30 ผู้ป่วยที่รับไว้ดูแลการตั้งครรภ์, คลอด ตลอดจนรักษาภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ การคลอด หรือระยะหลังคลอด Principal Diagnosis

31 รับไว้รักษาภาวะอื่น วินิจฉัยหลัก ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่รับไว้รักษาภาวะอื่นที่ไม่ใช่ ภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ เช่น trauma ให้ ใช้รหัสของภาวะนั้นเป็นการวินิจฉัยหลัก วินิจฉัยร่วม ให้รหัส Z33 Pregnant state, incidental เป็นการวินิจฉัยร่วม

32 1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery 2.condition ของแม่ เช่น DM, PROM 3.วิธีคลอด 4.outcome of delivery 5.Procedure : C/S, Forceps extraction 1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery Principle Diagnosis

33 1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery 1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery

34

35

36

37 O33 Maternal care for known or suspected disproportion Includes: the listed conditions as a reason for observation, hospitalization or other obstetric care of the mother, or for caesarean section before onset of labour Excludes: the listed conditions with obstructed labour (O65 – O66) O33.0Maternal care for disproportion due to deformity of maternal pelvic bones O33.1Maternal care for disproportion due to generally contracted pelvis O33.2Maternal care for disproportion due to inlet contraction of pelvis O33.3Maternal care for disproportion due to outlet contraction of pelvis O33.4Maternal care for disproportion due to mixed maternal and fetal origin O33.5Maternal care for disproportion due to unusually large fetus O33.6Maternal care for disproportion due to hydrocephalic fetus O33.7Maternal care for disproportion due to other fetal deformities O33.8Maternal care for disproportion of other origin O33.9Maternal care for disproportion, unspecified

38 Obstructed labour due to maternal pelvic abnormality O65.0Obstructed labour due to deformed pelvis O65.1Obstructed labour due to generally contracted pelvis O65.2Obstructed labour due to pelvic inlet contraction O65.3Obstructed labour due to pelvic outlet and mid-cavity contraction O65.4Obstructed labour due to fetopelvic disproportion, unspecified O65.5Obstructed labour due to abnormality of maternal pelvic organs O65.8Obstructed labour due to other maternal pelvic abnormalities O65.9Obstructed labour due to maternal pelvic abnormality, unspecified O65 เกิดจากความผิดปกติของเชิงกราน เลือกรหัสที่ในกลุ่ม O65.- Obstructed labor due to maternal pelvic abnormality

39 Maternal care for known or suspected disproportion Includes: the listed conditions as a reason for observation, hospitalization or other obstetric care of the mother, or for caesarean section before onset of labour Excludes: the listed conditions with obstructed labour (O65 – O66) O33.0Maternal care for disproportion due to deformity of maternal pelvic bones O33.1Maternal care for disproportion due to generally contracted pelvis O33.2Maternal care for disproportion due to inlet contraction of pelvis O33.3Maternal care for disproportion due to outlet contraction of pelvis O33.4Maternal care for disproportion due to mixed maternal and fetal origin O33.5Maternal care for disproportion due to unusually large fetus O33.6Maternal care for disproportion due to hydrocephalic fetus O33.7Maternal care for disproportion due to other fetal deformities O33.8Maternal care for disproportion of other origin O33.9Maternal care for disproportion, unspecified O33 เกิดจากทารกตัวใหญ่ผิดปกติ ใช้รหัส O66.2 Obstructed labor due to unusually large fetus

40 O66 Other Obstructed labour O66.0 Obstructed labour due to shoulder dystocia O66.1 Obstructed labour due to locked twins O66.2 Obstructed labour due to unusually large fetus O66.3 Obstructed labour due to other abnormalities of fetus O66.4 Failed trial of labour, unspecified O66.5 Failed application of vacuum extractor and forceps O66.8 Other specified obstructed labour O66.9 Obstructed labour, unspecified

41 2.condition 2.condition ของแม่ เช่น DM, PROM

42

43 การให้รหัส O42.- Premature rupture of membranes นับเวลาจากถุงน้ำคร่ำแตกถึงเริ่มเจ็บครรภ์ PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES

44

45 แพทย์มักจะวินิจฉัยว่า PROM ทำให้ได้รหัส O42.9 Premature rupture of membranes, unspecified

46 รหัสเพิ่มใหม่

47 ฉีกขาดเพิ่มเติม O70.- Perineal laceration during delivery ใช้เมื่อมีการฉีกขาดของฝีเย็บในรายที่ไม่ได้ตัดฝีเย็บ หรือฉีกขาดเพิ่มเติมนอกเหนือจากการตัดฝีเย็บ PERINEAL LACERATION

48 O70.0 First degree perineal laceration during delivery O70.1 Second degree perineal laceration during delivery O70.2 Third degree perineal laceration during delivery O70.3 Fouth degree perineal laceration during delivery O70.9 Perineal laceration during delivery, unspecified

49

50

51

52

53 3.วิธีคลอด

54

55 Elective & Emergency

56

57 4.outcome of delivery

58

59 Procedure : C/S, Forceps extraction

60 Obstetric procedure 720Low forceps operation 721Low forceps op w episiotomy 7221Mid forceps op w episiotomy 7229Other mid forceps operation 7231High forceps op w episiotomy 7239Other high forceps operation 724Forceps rotation of fetal head 7251Partial breech ext w forceps 7252Other partial breech extraction 7253Total breech ext w forceps 7254Other total breech ext w forceps 7271Vacuum extraction w episiotomy 7279Other vacuum extraction 7321Internal & combined version wo ext 7322Internal & combined version w ext 733Failed forceps 7351Manual rotation fetal head

61 Obstetric procedure Op on fetus to facilitate delivery 7391External version 7392Replaced prolapsed umbilical cord 750Intra-amniotic injection for abortion 751Diagnostic amniocentesis 752Intrauterine transfusion 7531Amnioscopy 7533Fetal blood sampling & biopsy 7537Amnioinfusion 754Manual removal of retained placenta 7562Repair current OB laceration rectum 7569Rep oth curr OB laceration 757Manual explore uterine cavity, PP 7591Evac OB incision hematoma perineum 7592Evac other hematoma vulva/vagina 7594Manual replacement of inverted uterus

62 BBA BIRTH BEFORE ARRIVAL

63 Z39.0 Care and examination immediately after delivery PDx สำหรับการรับผู้ป่วยไว้หลังคลอดไม่ว่าจะคลอดที่ บ้าน ในยานพาหนะ หรือสถานพยาบาลอื่น โดยไม่มีการ ทำหัตถการใดๆ ที่เกี่ยวกับการคลอดในระหว่างที่รับไว้ใน โรงพยาบาล เช่น การเย็บแผลฝีเย็บ การตัดสายสะดือ ผู้ป่วยได้รับเพียงการดูแลหลังคลอดตามปกติ และไม่มี ภาวะแทรกซ้อนใดๆ ในระยะหลังคลอด

64 หากผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการเกี่ยวกับการ คลอดที่สถานพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นการเย็บแผล การตัดสายสะดือ หรือการทำคลอดรก ให้ใช้ รหัสในกลุ่ม O80.- Single spontaneous delivery เป็น PDx

65 ภาวะแทรกซ้อน เป็น PDxถ้ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นไม่ว่าจะก่อนหรือ ระหว่างที่รับผู้ป่วยไว้ในสถานพยาบาล ให้ใช้ รหัสของภาวะแทรกซ้อนเป็น PDx และใช้ รหัส Z39.0 เป็น SDx

66 20 หมายถึง การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนครบ 20 สัปดาห์ O03.-Spontaneous abortion O04.-Medical abortion O05.-Other abortion O06.-Unspecified abortion ABORTION

67 การวินิจฉัยสุดท้ายของการแท้งมีเพียง 2 ชนิดเท่านั้น และ Incomplete abortion คือ Complete และ Incomplete abortion Inevitable abortion เป็นการวินิจฉัยแรกรับ จึงไม่มี รหัส Septic abortion หมายถึงการแท้งติดเชื้อ เป็นได้ทั้งแท้ง เอง แพทย์ทำ และไปทำแท้งเอง Criminal abortion ใช้รหัส O05.- Other abortion

68 รหัสการแท้งเป็นรหัส 4 หลักเสมอ หลักที่ 4 ได้แก่ incompleteinfection.0 incomplete, complicated by genital tract and pelvic infection hemorrhage embolism.1 incomplete, complicated by delayed or excessive hemorrhage.2 incomplete, complicated by embolism.3 incomplete, with other and unspecified complications.4 incomplete, without complication complete.5 complete or unspecified, complicated by genital tract and pelvic infection.6 complete or unspecified, complicated by delayed or excessive hemorrhage.7 complete or unspecified, complicated by embolism.8 complete or unspecified, with other & unspecified complications.9 complete or unspecified, without complication

69 O 08 Complication abortion and ectopic and molar pregnancy O08.0 Genital tract and pelvic infection following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.1 Delayed or excessive haemorrhage following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.2 Embolism following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.3 Shock following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.4 Renal failure following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.5 Metabolic disorders following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.6 Damage to pelvic organs and tissues following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.7 Other venous complication following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.8 Other complication following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.9 Complication following abortion and ectopic and molar pregnancy

70 Symptoms & Signs Specific to a body system Non-specific to Any body system Not otherwise specified Unknown etiology Transient Not otherwise specified Unknown etiology Transient G93.6 Cerebral edema H57.1 Ocular pain H92.0 Otalgia K30 Dyspepsia K92.1 Melaena L95.- Pruritus M54.5 Low back pain M79.1 Myalgia N39.3 Stress incontinence G93.6 Cerebral edema H57.1 Ocular pain H92.0 Otalgia K30 Dyspepsia K92.1 Melaena L95.- Pruritus M54.5 Low back pain M79.1 Myalgia N39.3 Stress incontinence R18 Ascites R42 Vertigo NOS R56 Febrile convulsion R54 Senility R51 Headache R33 Retention of urine R18 Ascites R42 Vertigo NOS R56 Febrile convulsion R54 Senility R51 Headache R33 Retention of urine

71 No any R-codes as unacceptable PDx สามารถใช้เป็น PDx ในกรณีต่อไปนี้ กรณีไม่สามารถหา Definite diagnosis ได้ แม้ว่าจะ ได้ทำ investigation แล้ว กรณีที่ Symptom & Sign นั้นเป็นปัญหาชั่วคราว (transient) อาการหายก่อนที่จะได้ตรวจละเอียด กรณีที่เป็น Provisional diagnosis และผู้ป่วยไม่ได้ กลับมาตรวจอีก กรณีที่จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อ investigation / treatment เป็นอาการที่เป็นปัญหาสำคัญของการมารับบริการ No any R-codes as unacceptable PDx สามารถใช้เป็น PDx ในกรณีต่อไปนี้ กรณีไม่สามารถหา Definite diagnosis ได้ แม้ว่าจะ ได้ทำ investigation แล้ว กรณีที่ Symptom & Sign นั้นเป็นปัญหาชั่วคราว (transient) อาการหายก่อนที่จะได้ตรวจละเอียด กรณีที่เป็น Provisional diagnosis และผู้ป่วยไม่ได้ กลับมาตรวจอีก กรณีที่จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อ investigation / treatment เป็นอาการที่เป็นปัญหาสำคัญของการมารับบริการ กฎของ ICD

72 Top-10 R codes R04.0 Epistaxis R14 Flatulence and related conditions R33 Retention of urine R42 Dizziness and giddiness (Vertigo NOS) R51 Headache R54 Senility R55 Syncope and collapse R56.0 Febrile convulsions R73.9 Hyperglycemia, unspecified R75 Laboratory evidence of HIV R04.0 Epistaxis R14 Flatulence and related conditions R33 Retention of urine R42 Dizziness and giddiness (Vertigo NOS) R51 Headache R54 Senility R55 Syncope and collapse R56.0 Febrile convulsions R73.9 Hyperglycemia, unspecified R75 Laboratory evidence of HIV Not confirmed (If confirmed = Z21) Not confirmed (If confirmed = Z21) K30 (Dyspepsia) E16.2 (Hypoglycemia) H81 (Disorders of vestibular function))

73

74

75 ไม่ควรใช้ S/P Status post ……. เนื่องจากไม่สามารถบอกภาวะของ ผู้ป่วยได้

76 Ex. เพิ่งผ่าตัดเสร็จ อยู่ในระยะพักฟื้น ไม่มี ปัญหาจากการผ่าตัด มักไม่นานเกิน 1 เดือน เช่น ผู้ป่วย Closed fracture of shaft of femur มานอนรพ.หลังจากผ่าตัด ORIF 4 วัน PDx: Z54.4 Convalescence following treatment of fracture

77

78 สรุป : ถ้าผู้ป่วยเคยผ่าตัดมา นานแล้วโรคเดิมหาย ครั้งนี้มาด้วย ไม่ต้องเขียน โรคอื่น ไม่ต้องเขียน

79 Injury, poisoning and external caused

80 Type of Injury 1.Superficial injury Abrasion Contusion Superficial FB. Insect bite(nonvenomous) 2.Open wound Animal bite Laceration Puncture wound Penetrating FB. 3.Fracture closed open 4.Dislocation Sprain&strain of joint/ligament 5.Injury to nerves and spinal cord 6.Injury to blood vessels 7.Injury to muscle and tendon 8.Crushing injury 9.Traumatic amputation 10.Injury to internal organ 11.Other and unspecified injuries

81 ในกรณีที่มีการบาดเจ็บหลายตำแหน่ง (Multiple injuries) ให้ ใช้หลักในการเลือก PDx. ดังนี้ with superficial injury / open wound with fracture of skull / facial bone with other injury of head with open wound injury to internal organ intracranial injury intracerebral hemorrhage fracture of bone

82 ผู้ป่วยชาย อายุ 20 ปี ขณะขับขี่มอเตอร์ไซค์ส่งของ เสีย หลักชนเกาะกลางถนน ตรวจพบมีกระดูกตันแขนขวาหักและ มีแผลฉีกขาดที่จมูก ได้รับการผ่าตัด Internal fixation และ เย็บแผลที่จมูก อยู่ร.พ.รวม 7 วันจึง discharge Dx # shaft Rt humerus with laceration of nose MCA (Motercycle accident, working for income) ผู้ป่วยชาย อายุ 20 ปี ขณะขับขี่มอเตอร์ไซค์ส่งของ เสีย หลักชนเกาะกลางถนน ตรวจพบมีกระดูกตันแขนขวาหักและ มีแผลฉีกขาดที่จมูก ได้รับการผ่าตัด Internal fixation และ เย็บแผลที่จมูก อยู่ร.พ.รวม 7 วันจึง discharge Dx # shaft Rt humerus with laceration of nose MCA (Motercycle accident, working for income) PDx S42.30 Close fracture of shaft of humerus SDx S01.2 Open wound of nose Ext. V27.42 Motorcycle driver injured in collision with fixed object, on road, while working for income Proc Open reduction and internal fixation of humerus Suture of laceration of nose PDx S42.30 Close fracture of shaft of humerus SDx S01.2 Open wound of nose Ext. V27.42 Motorcycle driver injured in collision with fixed object, on road, while working for income Proc Open reduction and internal fixation of humerus Suture of laceration of nose

83 multiple injury

84 ห้ามเขียน multiple injury, blunt abdominal injury ให้เลือก injury ที่รุนแรงที่สุด เป็นโรคหลัก (internal organ injury, fracture) บันทึก injury ให้ครบถ้วนและละเอียด อย่าลืม external cause

85 multiple injury ให้หลีกเลี่ยงการใช้รหัสรวม (T00-T07) และพยายามแยกรหัสให้ครบตาม การบาดเจ็บที่สำคัญที่เกิดขึ้น ตัวอย่าง ขับมอเตอร์ไซ ด์ ถูกรถบรรทุกเฉี่ยว มี intracerebral hemorrhage, amputation of ear,contusion of face,neck and shoulder,laceration of cheek,fractue of mandible PDx. S06.3 (Focal brain injury) SDx. S02.6 (Fracture of mandible) S08.1 (Traumatic amputation of ear) S01.4 (Open wound of cheek) S10.9 (Superficial injury of neck) ให้หลีกเลี่ยงการใช้รหัสรวม (T00-T07) และพยายามแยกรหัสให้ครบตาม การบาดเจ็บที่สำคัญที่เกิดขึ้น ตัวอย่าง ขับมอเตอร์ไซ ด์ ถูกรถบรรทุกเฉี่ยว มี intracerebral hemorrhage, amputation of ear,contusion of face,neck and shoulder,laceration of cheek,fractue of mandible PDx. S06.3 (Focal brain injury) SDx. S02.6 (Fracture of mandible) S08.1 (Traumatic amputation of ear) S01.4 (Open wound of cheek) S10.9 (Superficial injury of neck)

86 Laceration with artery and/or nerve injury ให้เรียงการวินิจฉัยตามลำดับความสำคัญดังนี้ 1. Laceration with artery injury 2. Laceration with nerve injury 3. Laceration with tendon injury Laceration with artery and/or nerve injury ให้เรียงการวินิจฉัยตามลำดับความสำคัญดังนี้ 1. Laceration with artery injury 2. Laceration with nerve injury 3. Laceration with tendon injury

87 Spinal (cord) injury มักเกิดจากมี fracture of spine ควรดูรายละเอียดของอาการทาง ระบบประสาท เพื่อบอกตำแหน่งของการ บาดเจ็บของ spinal cord

88 ตัวอย่าง ลื่นตกบันได ปวดหลังมาก ขาสองข้างชาและอ่อนแรง ผล X-ray ของ spine พบ compression fracture of T12 และตรวจพบ incomplete paraplegia with sensory loss level L2 PDx. S34.1 injury of lumbar spinal cord SDx. S22.00 Fracture of thoracic vertebra, compression type) ตัวอย่าง ลื่นตกบันได ปวดหลังมาก ขาสองข้างชาและอ่อนแรง ผล X-ray ของ spine พบ compression fracture of T12 และตรวจพบ incomplete paraplegia with sensory loss level L2 PDx. S34.1 injury of lumbar spinal cord SDx. S22.00 Fracture of thoracic vertebra, compression type)

89 Sprain and Strain Sprain and strain of joints and ligaments  ถ้าเป็นการบาดเจ็บไม่เกิน 3 สัปดาห์ จะหมายถึง acute injury ให้ใช้ รหัสในกลุ่ม S,T เช่น S83.4 Sprain and strain involving collateral ligament of knee  ถ้าเป็น non-acute injury ให้ใช้รหัสในกลุ่มM เช่น M23.5 Chronic instability of knee Sprain and strain of joints and ligaments  ถ้าเป็นการบาดเจ็บไม่เกิน 3 สัปดาห์ จะหมายถึง acute injury ให้ใช้ รหัสในกลุ่ม S,T เช่น S83.4 Sprain and strain involving collateral ligament of knee  ถ้าเป็น non-acute injury ให้ใช้รหัสในกลุ่มM เช่น M23.5 Chronic instability of knee

90 Sprain and strain of muscle and tendon  ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่มีสาเหตุเช่น หกล้มหรือถูกตี แล้วปวดกล้ามเนื้อให้ใช้ รหัสในกลุ่ม S,T เช่น S76.1 Injury of quadriceps muscle and tendon  ถ้าเกิดจากมีการ stretching of muscle ให้ใช้รหัสในกลุ่ม M เช่น M62.6 Muscle strain M54.5 Low back pain Sprain and strain of muscle and tendon  ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่มีสาเหตุเช่น หกล้มหรือถูกตี แล้วปวดกล้ามเนื้อให้ใช้ รหัสในกลุ่ม S,T เช่น S76.1 Injury of quadriceps muscle and tendon  ถ้าเกิดจากมีการ stretching of muscle ให้ใช้รหัสในกลุ่ม M เช่น M62.6 Muscle strain M54.5 Low back pain

91 ระบุให้ชัดเจนว่า injury ต่อส่วนไหน เช่น contusion, Laceration wound, Hemathrosis, ligament Knee injury

92

93 Burn and corrosion มีแนวทางการให้รหัสคือ  บันทึกรายละเอียดของตำแหน่งบาดแผล จำนวน ความลึก ความกว้าง และ สาเหตุของการบาดเจ็บ  ให้รหัสโดยเลือกบาดแผลความลึกระดับที่ 2-3 และมีขนาดกว้างที่สุด เป็น PDx.  ให้รหัสของบาดแผลอื่นๆ เป็น SDx.  ห้ามใช้รหัสที่บอกความกว้างของแผล เช่น 25% burn เป็น PDx.  ต้องให้รหัส external cause of injury ด้วยเสมอ มีแนวทางการให้รหัสคือ  บันทึกรายละเอียดของตำแหน่งบาดแผล จำนวน ความลึก ความกว้าง และ สาเหตุของการบาดเจ็บ  ให้รหัสโดยเลือกบาดแผลความลึกระดับที่ 2-3 และมีขนาดกว้างที่สุด เป็น PDx.  ให้รหัสของบาดแผลอื่นๆ เป็น SDx.  ห้ามใช้รหัสที่บอกความกว้างของแผล เช่น 25% burn เป็น PDx.  ต้องให้รหัส external cause of injury ด้วยเสมอ

94 Snake Bite

95

96 ถ้ารับไว้เพื่อสังเกตอาการเป็นพิษของงู โรคหลักคือ T63.0 Toxic effect of contact of snake venom (ระบุชนิดของงู) ถ้าพบ Acute respiratory failure, Coagulopathy, Post-traumatic wound infection ให้สรุปเป็น complication External cause X20.- Contact with venomous snakes and lizard

97 งูไม่มีพิษ PDx. รหัสบาดแผลที่ถูกกัด (open wound) Ext. cause W59.- Bitten or crushed by other reptiles งูไม่มีพิษ PDx. รหัสบาดแผลที่ถูกกัด (open wound) Ext. cause W59.- Bitten or crushed by other reptiles

98 บทสรุป การให้รหัส Injury การให้รหัส External cause ให้ถูกต้อง ให้รหัสการบาดเจ็บอย่างละเอียดและครบถ้วนทั้ง ตำแหน่งของร่างกาย (Body regions) และชนิด ของการบาดเจ็บ (Type of injuries) กฎกติกา ต้องมีรหัส external cause ในกรณี injury   ถ้ารหัส external cause บันทึกประวัติให้ละเอียด (what-how-where-what activity)

99 เขียนให้อ่านออก เขียนให้อ่านออก หลีกเลี่ยงการใช้คำย่อ หลีกเลี่ยงการใช้คำย่อ เลือก Principal diagnosis, procedure ที่เหมาะสม เลือก Principal diagnosis, procedure ที่เหมาะสม เขียนสาเหตุที่สำคัญ (โดยเฉพาะ การบาดเจ็บ) เขียนสาเหตุที่สำคัญ (โดยเฉพาะ การบาดเจ็บ) เขียน โรคแทรก/ โรคร่วม เขียน โรคแทรก/ โรคร่วม ถ้าตาย ให้สรุปสาเหตุการตายด้วย ถ้าตาย ให้สรุปสาเหตุการตายด้วย ทำให้ทันเวลา ทำให้ทันเวลา ข้อแนะนำในการสรุปเวชระเบียน

100 ใบบันทึกสรุปการรักษา ก่อนการจำหน่าย (In-patient discharge summary) ที่มีการบันทึกด้วย ลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบใน การรักษา ในกรณีที่เป็นการพิมพ์จาก ระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการ ลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบ กำกับด้วย 1. 1.กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์แต่ไม่มีแพทย์ลงลายมือกำกับ 2. 2.หรือสรุปการรักษาด้วยดินสอ 3. 3.หรือสรุปเป็นรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไม่ถือว่ามีการสรุป 1. 1.กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์แต่ไม่มีแพทย์ลงลายมือกำกับ 2. 2.หรือสรุปการรักษาด้วยดินสอ 3. 3.หรือสรุปเป็นรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไม่ถือว่ามีการสรุป Discharge summary : Dx, OP

101 โรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้น, ไม่นำมาคำนวณ DRG โรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้น, ไม่นำมาคำนวณ DRG ผู้ป่วย trauma : Accident, FB, Suicidal, Assault, Complication จาก OP, ยา, รักษา ผู้ป่วย trauma : Accident, FB, Suicidal, Assault, Complication จาก OP, ยา, รักษา เป็นโรคหรือความผิดปกติที่พบหลัง admit ไม่ใช่ complication ของการรักษาเท่านั้น เป็นโรคหรือความผิดปกติที่พบหลัง admit ไม่ใช่ complication ของการรักษาเท่านั้น เป็นโรคหรือความผิดปกติที่พบตั้งแต่ admit มีเพียงโรคเดียว, ต้องเป็นโรคที่เป็นตั้งแต่ admit

102 1. ใน 3 วัน แรก ทุกวัน 2. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา/ ให้ยา 3.บันทึกก่อนและหลังการทำ Invasive procedure 4. ทุกครั้งที่มีการปรึกษาระหว่างแผนก 5. เมื่อมีการเปลี่ยนแพทย์ผู้ดูแล Progress Note

103


ดาวน์โหลด ppt CXR : ไม่มีผลอ่าน, ไม่มี Hx & PE Abnormal findings –R91 Abnormal findings on diag imaging of lung Lung mass Neoplasm –D38.1 Neoplasm.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google