ระบบการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลคุณภาพ

งานนำเสนอเรื่อง: "ระบบการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลคุณภาพ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ระบบการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลคุณภาพ
นาวาอากาศตรีหญิง พรประภา โลจนะวงศกร

2 ประเด็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
ประเภทของความเสี่ยง ระบบบริหารความเสี่ยง การค้นหาความเสี่ยง (Risk Identification) Risk Register &Risk Rating Matrix การปรับปรุงระบบงาน Risk Monitoring &Evaluation Pitfall Risk Management

3 ความเสี่ยงคือ “โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์”
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ประเภทของความเสี่ยง ความเสี่ยงคือ “โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์” สิ่งที่ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลได้แก่ อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจ, เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน, exposure และการเปิดเผยความลับ ความเสี่ยงที่จะเกิดกับผู้ป่วยมีทั้งด้านกายภาพ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ ความเสี่ยงที่เกิดจากการดูแลผู้ป่วยเรียกว่าความเสี่ยงทางคลินิก ซึ่งอาจจำแนกเป็นความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป และความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค

4 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
ประเภทของความเสี่ยง ความเสี่ยงของโรงพยาบาลที่อาจก่อให้เกิดอันตรายหรือสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ต่อกลุ่มเป้าหมายทั้งสามกลุ่ม (ผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ ญาติ) มีอะไรบ้าง ใช้ประโยชน์ของส่วนที่ทับซ้อนกันในการระบุสิ่งที่เป็นความเสี่ยงร่วมกัน

5 ประเภทของความเสี่ยง สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ความเสี่ยงหรือความสูญเสียในโรงพยาบาลมี 7 ประการ (risk heptagon) ได้แก่: 1) ความสูญเสียที่เกิดกับผู้ป่วยและผู้ใช้บริการของโรงพยาบาล 2) การเสื่อมเสียชื่อเสียง ทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับความไว้วางใจจากสังคม 3) การสูญเสียรายได้ 4) การสูญเสียหรือความเสียหายต่อทรัพย์สิน 5) การบาดเจ็บหรืออันตรายต่อเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล 6) การทำลายสิ่งแวดล้อม 7) ภาระในการชดใช้ค่าเสียหายซึ่งอาจจะมีมูลค่าเล็กน้อยหรือมหาศาล.

6 การบริหารความเสี่ยง Risk management

7 Risk Management System
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Risk Management System การบริหารความเสี่ยงมีวัตถุประสงค์เพื่อรับรู้ ป้องกัน จำกัดความเสี่ยง อันตรายและความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น รวมทั้งสร้างความตื่นตัวแก่ผู้เกี่ยวข้อง และสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในองค์กร ระบบคือการรวมตัวกันขององค์ประกอบที่ครบถ้วนสมบูรณ์เพื่อเป้าหมายที่ชัดเจน แต่ละองค์ประกอบมีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน มีการรับรู้หรือสื่อสารข้อมูลซึ่งกันและกัน

8 เป้าหมาย โรงพยาบาลเป็นสถานที่ที่ปลอดภัยแก่ผู้มารับบริการ ญาติและเจ้าหน้าที่ ระดับบุคคล : เจ้าหน้าที่รับทราบข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับความเสี่ยง หน่วยงาน/รพ. มีการเฝ้าระวังและการค้นหาความเสี่ยง มีมาตรการป้องกันและควบคุมความเสี่ยง หน่วยงานสามารถจัดการกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ

9 รู้จัก….ความเสี่ยง การบริหารความเสี่ยงที่เป็นรูปธรรม
ระดับหน่วยงาน ระดับโรงพยาบาล

10

11

12

13 ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย
(1) มีการประสานงานและประสานความร่วมมือที่ดีระหว่างโปรแกรมบริหารความเสี่ยงต่างๆ รวมทั้งการบูรณาการระบบสารสนเทศเพื่อการบริหารความเสี่ยง (2) มีการค้นหาความเสี่ยงทางด้านคลินิกและความเสี่ยงทั่วไป ในทุกหน่วยงานและในทุกระดับ จัดลำดับความสำคัญ เพื่อกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยและมาตรการป้องกัน (3) มีการกำหนดกลยุทธ์และมาตรการป้องกันอย่างเหมาะสม สื่อสารและสร้างความตระหนักอย่างทั่วถึง เพื่อให้เกิดการปฏิบัติที่ได้ผล น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

14 ระบบบริหารความเสี่ยง และความปลอดภัย
(4) มีระบบรายงานอุบัติการณ์และเหตุการณ์เกือบพลาดที่เหมาะสม มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูลไปใช้เพื่อการประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้ และวางแผน (5) มีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัยเชิงระบบ ที่อยู่เบื้องหลัง และนำไปสู่การแก้ปัญหาที่เหมาะสม. (6) มีการประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ และนำไปสู่การปรับปรุงให้ดียิ่งขึ้น น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

15 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
ทีมที่เกี่ยวข้อง ทีม RM ทีมนำเฉพาะด้านต่างๆ หน่วยงาน/ทีมงานประจำวัน น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

16 การบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล
นโยบายการบริหารความเสี่ยงในระดับโรงพยาบาล การส่งเสริมความปลอดภัยและรายงานที่ต้องการ คำจำกัดความของความเสี่ยงและการบริหารความเสี่ยง ความรับผิดชอบของทีม/หัวหน้าหน่วยงานต่างๆ นโยบายการค้นหาและรายงานเหตุการณ์ที่มีความสำคัญสูง การเชื่อมโยงกับระบบบริหารความเสี่ยงของรพ. โครงสร้างองค์กรหรือการสื่อสาร

17 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
บทบาทคณะกรรมการ RM กำหนดทิศทาง นโยบายและติดตามประเมินผลว่า ระบบที่ใช้อยู่นั้นมีประสิทธิภาพเพียงใด สามารถป้องกันและจัดการกับความเสี่ยงหรือความ สูญเสียได้ดีเพียงใด ทำหน้าที่ประสานเชื่อมโยงกิจกรรมและข้อมูลข่าวสาร ระหว่างโปรแกรมต่างๆ เพื่อให้เห็นภาพรวมของ ความเสี่ยงทั้งโรงพยาบาล ให้ความช่วยเหลือแก่หน่วยงานต่างๆเพื่อสร้างความเข้าใจ และสงบความไม่พึงพอใจแก่ผู้สูญเสียให้เร็วที่สุด น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

18 ผู้จัดการความเสี่ยง มีหน้าที่ประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยงของรพ
ผู้จัดการความเสี่ยง มีหน้าที่ประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยงของรพ. ที่เป็นรายงานประจำวัน ได้แก่ การรวบรวมและวิเคราะห์รายงานอุบัติการณ์ การประสานกับคณะกรรมการที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงนั้นๆ การติดตามประเมินผลการจัดการ การให้ความรู้และสร้างความตระหนัก การประสานงานด้านกฎหมาย

19 กระบวนการบริหารความเสี่ยง
จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

20 การค้นหาความเสี่ยง

21 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Risk Identification การค้นหาความเสี่ยงคือขั้นตอนเริ่มแรกของกระบวนการบริหารความเสี่ยง ปัญหาสำคัญของการค้นหาความเสี่ยงคือการทำงานแบบแยกส่วน ขาดการสื่อสารและประสานงาน ไม่สามารถค้นหาความเสี่ยงเกี่ยวกับการแพทย์ ความกลัวว่าจะเกิดศัตรู ทำให้ไม่สามารถค้นหาความเสี่ยงที่สำคัญ และไม่สามารถมองภาพความซับซ้อนของความเสี่ยงได้อย่างลึกซึ้ง กลยุทธ์ที่จะช่วยให้การค้นหาความเสี่ยงง่ายขึ้น ได้แก่ 1) กำหนดระบบงานที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยง 2) รวบรวมข้อมูลความเสี่ยงจากแหล่งข้อมูลต่างๆ ในแต่ละระบบ 3) พัฒนาวิธีการค้นหาความเสี่ยงเพิ่มเติมตามความจำเป็น 4) รวมศูนย์ระบบการค้นหาความเสี่ยงโดยผู้ประสานงาน 5) หลีกเลี่ยงการเก็บข้อมูลจำนวนมาก จนทำให้ไม่เห็นประเด็นสำคัญ

22 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
การค้นหาความเสี่ยง ค้นเชิงรุก ค้นในเชิงตั้งรับ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

23 การค้นหาความเสี่ยง การค้นหาเชิงรุก การค้นหาแบบตั้งรับ
การตรวจสอบ เช่น ENV Round IC Round Risk Round การทบทวนเวชระเบียน การค้นหาจากกระบวนการทำงาน การทำกิจกรรมทบทวน การค้นหาแบบตั้งรับ รายงานต่างๆ เช่น รายงานอุบัติการณ์ รายงานเวรตรวจการ บันทึกประจำวันของหน่วยงาน เป็นต้น

24 การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก
ค้นหาจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย ประสบการณ์ในอดีตของตนเองหรือผู้อื่น เช่น รายงานอุบัติการณ์ ข่าวเหตุการณ์ ในหน้าหนังสือพิมพ์ ผลการวิจัยในวารสารวิชาการต่างๆ ทบทวนการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

25 บันทึกที่มีอยู่แล้ว/ตั้งรับ
บันทึกการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน รายงานการตรวจสอบเพื่อป้องกันอัคคีภัย รายงานยาเสพติด บันทึกการควบคุมคุณภาพของห้องปฏิบัติการ รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร รายงานด้านอาชีวอนามัย รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยในการทำงาน รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด้านรังสีวิทยา รายงานอุบัติการณ์ รายงานการติดเชื้อในโรงพยาบาล บันทึกประจำวันของหน่วยงาน รายงานเวรตรวจการ รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

26 วิธีการหาความเสี่ยงจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย
patient round เป็นการค้นหาความเสี่ยงจาก ผู้ป่วยที่กำลังนอนอยู่ เช่น C3THER , nursing round ,grand round เป็นต้น chart round เป็นการสุ่มเวชระเบียนมาอ่าน มาทบทวนว่าเรามีอะไรที่อาจหลุดหรือผิดพลั้ง ไป มีอะไรที่ไม่ได้สื่อสารกันหรือดูแลไม่สอดคล้องกัน ควรทำให้บ่อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้แพทย์ดูของ แพทย์ พยาบาลดูเองพยาบาล เมื่อไรเห็นควรจะ มาทบทวนร่วมกันก็นัดมาคุยกัน น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

27 จะหาความเสี่ยงได้อย่างไร
disease round เป็นการเอาโรคเป็นตัวตั้ง พิจารณาว่าประเด็นสำคัญโรคนี้มีอะไรบ้าง จะดูแลตรงไหนให้ดีขึ้นอย่างไร ( ซึ่งอาจใช้แนวคิดองค์รวม ใช้เครื่องชี้ วัด ใช้ความรู้ทางวิชาการที่เปลี่ยนไป หรือใช้การทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาจุดประกายการพัฒนา) การทบทวน 12 กิจกรรมตามบันไดขั้นที่ 1 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

28 การทบทวน 12 กิจกรรมเป็นกลไกตรวจจับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

29 กิจกรรมทบทวน การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย: เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่องความเหมาะสมของการดูแลผู้ป่วย อาจจะพบเหตุเกือบพลาดหรือภาวะแทรกซ้อนและสามารถแก้ไขได้ในทันที การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา: เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่อง competency ขององค์กร รวมทั้งความไม่พึงพอใจ ซึ่งอาจจะแฝงอยู่ การค้นหาและป้องความเสี่ยง : เป็นการทบทวนประสบการณ์ในหน่วยงานของตนเองและองค์อื่น รวมทั้งความเป็นไปได้ที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์ก่อน ทีมงานอาจจะนำเหตุการณ์ซึ่งเกิดขึ้นที่อื่นมาพิจารณาในเชิงรุก โยการถามว่า “เหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นในองค์กรของเราได้หรือไม่” ถ้ามีโอกาสก็หาทางป้องกันโดยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์นั้นก่อน

30 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
กิจกรรมการทบทวน การป้องกันและการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล :เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เฉพาะระบบการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล การป้องกันและเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา: เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ เหตุเกือบพลาดเฉพาะระบบยา การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ที่มิใช่แพทย์ :เป็นการตรวจหาปัญหาในเรื่อง competency ของผู้ประกอบวิชาชีพ รวมทั้งเป็นการรวบรวมข้อมูลที่จะเป็นเนื้อหาในการพัฒนา competency หรือการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

31 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
กิจกรรมการทบทวน การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สำคัญ :เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง เช่น การเสียชีวิต การเกิดภาวะแทรกซ้อน การทบทวนความสมบูรณ์เวชระเบียน :เป็นการตรวจหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ เกือบพลาด ซึ่งบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษร การทบทวนหลังจากจำหน่ายผู้ป่วยแล้วจะทำให้ตรวจจับเหตุการณ์ที่อาจหลุดรอดไปจากรายงานอุบัติการณ์ การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ : เป็นการหาโอกาสปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยเชิงรุกโยไม่ต้องรอให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

32 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
กิจกรรมการทบทวน การติดตามเครื่องชี้วัดที่สำคัญ :เป็นการศึกษา performance ของระบบว่าอยู่ในระดับที่น่าพอใจหรือไม่ การทบทวนความคิดเห็น/ข้อร้องเรียน : เป็นการรับทราบความไม่พึงพอใจของผู้ป่วยอาจมีตั้งแต่ระดับไม่รุนแรงถึงระดับรุนแรงมาก ไม่ว่าจะเป็นความไม่พึงพอใจในระดับใดก็สามารถสะท้อนปัญหาเชิงระบบขององค์กรได้ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

33 Clinical Risk Common Clinical risk Specific Clinical risk
เป็นความเสี่ยงโดยทั่วไปในกระบวนการทางการพยาบาล การดูแลผู้ป่วย Specific Clinical risk เป็นความเสี่ยงเฉพาะตามกลุ่มโรค/หัตถการที่สำคัญ

34 Common Clinical RISK

35 ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป (Common Clinical RISK)
เป็นความเสี่ยงทางคลินิกที่ระบุกว้างๆ ในกระบวนการรักษา ไม่จำเพาะต่อโรคใดโรคหนึ่ง อาจพบร่วมในหลายคลินิกบริการ อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้องกันในภาพรวม นำไปสู่การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรคได้ พบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะถัดมาจะมีความนิ่งและ สามารถแก้ไขได้เป็นส่วนใหญ่ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

36 ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป (Common Clinical RISK)
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซ์เรย์ผิดพลาด การให้เลือดผิดคน การให้ยาผิดพลาด การให้สารน้ำผิดพลาด การติดเชื้อในโรงพยาบาล แผลกดทับ ตกเตียง ฆ่าตัวตาย/ถูกฆาตกรรม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

37 Disease-Specific Clinical RISK
ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค Disease-Specific Clinical RISK

38 Specific Clinical risk สูติ-นรีเวชกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Pregnancy induced hypertension Postpartum haemorrhage Labour Ectopic pregnancy Ecclampsia / convulsion Hypovolemic shock Severe birth asphyxia Birth trauma Rupture uterine Rupture ectopic pregnancy น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

39 Specific Clinical risk สูติ-นรีเวชกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Pregnancy induced hypertension Postpartum haemorrhage Preterm Thallasemia Ecclampsia / convulsion Hysterectomy/Blood Tx Severe birth asphyxia LBW Death after Cordocentesis น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

40 Specific Clinical risk ศัลยกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Head injuries Acute appendicitis Multiple trauma Limb injuries IICP/Herniation Ruptured Shock Replantation failure น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

41 Specific Clinical risk ศัลยกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Head injuries UGIB CA breast Nephrolithotomy IICP Death/rebleeding Cx Pain/SSI น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

42 Specific Clinical risk อายุรกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Myocardial infarction Cerebrovascular disease Tuberculosis Diabetic Foot Shock/CHF IICP/Rebleeding Relapse/Reinfection Limb loss น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

43 Specific Clinical risk กุมารเวชกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Dengue HF RDS High Fever Diarrhea Asthma Hemorrhage / Shock Pneumothorax Convulsion Electrolyte imbalance Respiratory Failure น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

44 Specific Clinical risk กุมารเวชกรรม
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Pneumonia LBW IUGR Peterm Death Hypothermia RDS น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

45 Specific Clinical risk ศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Multiple fracture Open Fracture Instrument insertion Closed Fracture BB Shock Osteomyelitis Wound infection Broken plate Compartment Synd. น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

46 Specific Clinical risk โสต ศอ นาสิก/จักษุ
Disease/condition/procedure Clinical risk/AE/Cx Laryngeal / thyroid operation Tonsillectomy Cataract Operation Upper airway obstruction Acute bleeding Infection น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

47 Trigger tool

48 Steps of IHI Global Trigger Tool
Random Charts Trigger Reviewed Hospital Days + Trigger Identified N End Review Y AE / 1000 Days Portion of Chart Reviewed AE Identified N End Review Y Harm Category Assigned สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล: การวัดเรื่องความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย

49 IHI Global Triggers สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล: การวัดเรื่องความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย

50 เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล ระบบเวชระเบียน ระบบเฝ้าระวังการใช้ยา ระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ ระบบส่งต่อ ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ เชื่อมโยงกับระบบที่มี พัฒนาระบบที่ยังไม่มี ระบบเฝ้าระวังในผู้ป่วยผ่าตัด ระบบเฝ้าระวังในมารดาและทารกแรกเกิด ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ห้องเลือด ระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก ระบบรับคำร้องเรียน รายงานพยาบาลเวรตรวจการ

51 เวชระเบียนที่ต้องการ
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แหล่งข้อมูล เวชระเบียนที่ต้องการ ระบบเวชระเบียน -ผู้ป่วยที่กลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำภายใน 28 วัน ด้วยการวินิจฉัยโรคเดิม โดยมิได้วางแผน -ผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล (ยกเว้นผู้ป่วยซึ่งเสียชีวิตตามวาระของโรค) -ผู้ป่วยที่มีการบันทึกรหัสโรค T ในช่องภาวะแทรกซ้อน ER -ผู้ป่วยที่กลับมาตรวจซ้ำที่ ER โดยมิได้นัดหมายภายใน 48 ชั่วโมง แล้วได้รับการรับไว้ในโรงพยาบาล หรือมีการทำ CPR ที่ ER ระบบเฝ้าระวังการใช้ยา -ผู้ป่วยที่มี ADEหรือสงสัยว่าจะมีADE และมีความรุนแรงตั้งแต่ E ขึ้นไป (โรงพยาบาลควรพัฒนาระบบการเฝ้าระวังให้ครอบคลุม ADE ทุกประเภท) ระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ -ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อในโรงพยาบาล -ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อในโรงพยาบาล (เช่น ไม่สามารถยืนยันการติดเชื้อได้เนื่องจากข้อมูลไม่ครบถ้วนตามเกณฑ์ที่จะวินิจฉัย HAI) -ผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับยาปฏิชีวนะ ระบบส่งต่อ -ผู้ป่วยในที่ได้รับการส่งต่อไปดูแลในระดับที่สูงขึ้น -ผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับการส่งต่อไปดูแลภาวะแทรกซ้อนทางกาย และ/หรือ เสียชีวิตหลังการส่งต่อ

52 เวชระเบียนที่ต้องการ
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แหล่งข้อมูล เวชระเบียนที่ต้องการ ระบบรายงานอุบัติการณ์ -ผู้ป่วยที่ประสบเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงตั้งแต่ E ขึ้นไป (เช่น ผู้ป่วยตกเตียง, ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ, ผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตาย) ระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ -ผู้ป่วยที่ย้ายเข้า ICU โดยไม่ได้วางแผน -ผู้ป่วยที่มี cardiac arrest หรือ pulmonary arrest และช่วยชีวิตรอด -ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมรุนแรง เสี่ยงต่อการทำร้ายตนเอง ผู้อื่น และสิ่งของ -ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก -ผู้ป่วยที่ประสบภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึกซึ่งมีความรุนแรงตั้งแต่ E ขึ้นไป -ผู้ป่วยที่ได้รับการฉีด epinephrine หรือการทำ CPR ระหว่างผ่าตัด -ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงวิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด -ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ ET tube ใน RR ระบบการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด -ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดนานเกินกว่า 6 ชั่วโมง -ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแตกต่างไปจากที่วางแผนไว้ -ผู้ป่วยที่เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะระหว่างผ่าตัด หรือต้องถูกตัดอวัยวะ -ผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี retained foreign body -ผู้ป่วยที่ต้องรับไว้ใน ICU หลังการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผน -ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำโดยมิได้มีการวางแผน -ผู้ป่วยที่ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นปกติหรือไม่สอดคล้องกับ preop. diagnosis -ผู้ป่วยที่มีภาวะ acute MI ระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด

53 เวชระเบียนที่ต้องการ
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แหล่งข้อมูล เวชระเบียนที่ต้องการ ระบบเฝ้าระวังมารดาและทารกแรกเกิด -มารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการคลอด (เช่น severe pre-eclampsia / eclampsia, PPH, obstructed labor, 3rd or 4th degree laceration) -ทารกแรกเกิดที่มี APGAR score < 7 ที่ 5 นาที หรือมีการทำ exchange transfusion ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ -ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้: ค่า blood sugar < 50 หรือ > 500 mg/dl, Hemoculture ให้ผลบวก, PTT>100 sec, INR>6, -ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีค่าเคมีในเลือดที่ผิดปกติระดับรุนแรง ห้องเลือด -ผู้ป่วยที่ได้รับ massive transfusion -ผู้ป่วยที่มีอาการหรือสงสัยว่าจะมีการแพ้เลือด/ส่วนประกอบของเลือด ระบบรับคำร้องเรียน -ผู้ป่วยที่มี (หรือเสี่ยงต่อ) การฟ้องร้องหรือเป็นคดีความ รายงานพยาบาลเวรตรวจการ -เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจมีความรุนแรงตั้งแต่ระดับ E ขึ้นไป

54 สรุป adverse event ที่พบใน CLT ศัลย์ 12 ราย ในผู้ป่วยทบทวน 71 ราย = 16
- IC เพื่อป้องกัน hospital infection, Sepsis - Trigger marker ของแต่ละสาขา การจัดหาเครื่องมือ ผ่าตัดกะโหลกที่มี ประสิทธิภาพ Delay Diag & Delay treat cause of sepsis 1 ราย Unplan ICU + septic shock 1 ราย Severe bleed 2 ราย จาก surgery Hospital infection 3 ราย Aspirate pneumonias จาก craniectomy 3 ราย Anesthetic complication 1 ราย Re-operation 1 ราย Mind Map aspinte pneumonia การดูแลด้านวิสัญญี

55 แนวทางการดูแล case ที่มาด้วยอาการคล้ายกัน
สรุป adverse event ที่พบใน CLT อายุรกรรม 6 ราย ในผู้ป่วยทบทวน ราย = 3.42% REVIEW CASE DEAD ( เดือน มิ.ย. - ส.ค. 50 ) ( ไม่นับ case SEPSIS ) เป็น UNEXPECTED DEAD 4 ราย ใน 46 ราย แนวทางการดูแล case ที่มาด้วยอาการคล้ายกัน REVIEW CASE SEPSIS No appropriate RX SEPSIS 61 ราย 1 Delay Dx & Rx ไม่เสียชีวิต 28 ราย Delayed response เสียชีวิต 33 ราย 3 2 - AE 4 ราย (14.29%) - Wrong Dx ราย Delay Diag 4 ราย - Delayed ATB ราย - AE อื่นๆ 4 ราย Trigger marker , Clinical Tracer sepsis & ACS

56 กระบวนการบริหารความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง
จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

57 โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง
ความเสี่ยงทางคลินิค ความเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อม ความปลอดภัยจากการใช้ยา อาชีวอนามัยและความปลอดภัย การควบคุม/เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล การป้องกันอัคคีภัย/อุบัติภัย อื่นๆ(ตามที่โรงพยาบาลกำหนด)

58 การประเมินความเสี่ยง
มีวิธีการประเมินความรุนแรงความเสี่ยงอย่างไร ???? น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

59 การประเมินความเสี่ยง
เป้าหมายเพื่อ ; สามารถ บอกระดับความรุนแรงของผลกระทบที่ตามมาได้ มีการอธิบายหรือคาดการณ์ความรุนแรงของความเสี่ยงได้ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

60 แนวทางการประเมินความเสี่ยง
พิจารณาจาก : โอกาสเกิดเหตุการณ์/ความสูญเสีย มีความถี่และรุนแรงมากน้อยเพียงใด มีผลทางคลินิกอย่างไร/ก่อให้เกิดความสูญเสียเท่าใด มีผลต่อองค์กรอย่างไร

61 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
แนวทางการจัดระดับความรุนแรง The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ระดับ A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

62 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
แนวทางการจัดระดับความรุนแรง ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

63 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
แนวทางการจัดระดับความรุนแรง ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต หมายเหตุ การแบ่งระดับอุบัติการณ์หนึ่งอาจมีหลายระดับขึ้นกับว่าพิจารณาจากกระบวนการตั้งต้นอะไร การจำแนกประเภทจึงมีความสำคัญ แนวคิดของ NCCMERP จะมองที่ผู้รับผลงานหรือผู้ป่วยเป็นสำคัญในการจัดลำดับความรุนแรง ระดับ G จะเน้นที่อันตรายถาวร จึงมี 2 สถานะคือ รุนแรงน้อยกว่า และมากกว่าระดับ H น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

64 ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง
ระดับ 1 เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน ระดับ 2 เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย ระดับ 3 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย ระดับ 4 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ระดับ 5 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา

65 ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง
ระดับ 6 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ระดับ 7 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย ระดับ 8 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต ระดับ 9 เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

66 ตัวอย่างการจัดระดับความรุนแรง
ระดับ 0 : เป็นเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน (Nearmiss) ระดับ 1 : ผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน ได้รับผลกระทบแต่ไม่ต้องเฝ้าระวังหรือรักษา ระดับ 2 : ผู้รับบริการ/ผู้ปฏิบัติงาน ได้รับผลกระทบ ส่งผลให้ต้องมีการดูแลหรือเฝ้าระวัง เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย ระดับ 3 : ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร ต้องทำการช่วยชีวิต และถึงแก่ชีวิต

67 Risk Register & Risk Rating Matrix
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Risk Register & Risk Rating Matrix การค้นหาความเสี่ยงที่ครอบคลุม ควรดำเนินงานแบบกระจายความรับผิดชอบให้หน่วยงานและระบบงานต่างๆ การติดตามการตอบสนองต่อความเสี่ยงที่มีความสำคัญสูง ควรใช้วิธีการรวมศูนย์ การจัดกลุ่มของความเสี่ยง ควรคำนึงถึงโอกาสหรือความถี่ที่จะเกิดขึ้น และผลกระทบที่ตามมาเมื่อเกิดอุบัติการณ์ การจัดกลุ่มนี้จะมีความสำคัญว่าการตอบสนองต่ออุบัติการณ์นั้นควรเกิดขึ้นในระดับใด การลงทะเบียนหรือขึ้นบัญชีความเสี่ยงที่ค้นหาได้ จะทำให้มีการติดตามการตอบสนองต่อความเสี่ยงอย่างเป็นระบบ

68 ระบบรายงานอุบัติการณ์
มีคำจำกัดความของอุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของรพ. มีแนวทางที่ชัดเจนว่า ในกรณีใดที่จะต้องรายงาน กำหนดผู้มีหน้าที่ในการเขียนรายงาน กำหนดเส้นทางเดินของรายงานที่รัดกุม เป็นหลักประกันในการรักษาความลับ และไม่อนุญาตผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องเข้าถึงได้ การสร้างความเข้าใจว่า การแก้ปัญหานี้มิใช่การลงโทษ

69 ประเภทของรายงานอุบัติการณ์
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel events) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse events) เหตุการณ์ผิดปกติ

70 กระบวนการบริหารความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง
จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

71 Human Factors Engineering
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Human Factors Engineering การออกแบบที่ไม่ดี เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจำนวนมากที่ทำให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพขึ้นในชีวิตของเรา “human factors” เหล่านี้ก็เป็นส่วนหนึ่งของการทำงานที่ถูกต้องอีกจำนวนมากในชีวิตของเราด้วย ปัญหา human factors ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทำให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มีอีกจำนวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้ำขึ้นอีกได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็นองค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา

72 Human Factors Engineering
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Human Factors Engineering

73 Human Factors Engineering
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Human Factors Engineering

74 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Root Cause Analysis การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้องแก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุรากของปัญหา การทำ RCA อาจทำได้หลายแนวทาง ตั้งแต่แนวทางที่เรียบง่ายไปถึงแนวทางที่ซับซ้อน

75 เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์ วิเคราะห์จากเหตุการณ์จริง เข้าไปดูในสถานที่จริง คุยกับผู้คนที่เกี่ยวข้อง ถาม “ทำไม” เพื่อโยงไปสู่ปัจจัยองค์กร ถามว่า “ถ้าจัดการตรงสาเหตุนี้แล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมดไปหรือไม่” ใช้สถิติวิเคราะห์เมื่อจำเป็น แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root causes ป้องกัน ปัญหา

76 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Root Cause Analysis 1. ขอให้กลุ่มเลือกอุบัติการณ์ขึ้นมาเรื่องหนึ่ง ใช้วิธีการวิเคราะห์ root cause ด้วยการถาม ทำไมซ้ำหลายๆ ครั้ง และเขียน tree diagram หรือแผนภูมิก้างปลา แสดงถึงสาเหตุของปัญหาที่วิเคราะห์ได้ แล้วให้กลุ่มแลกเปลี่ยนความรู้สึกต่อการทำ RCA ด้วยวิธีนี้ 2. ขอให้กลุ่มปรับวิธีการทำ RCA โดยใช้แนวคิด human factors มาประยุกต์ใช้ แล้วให้กลุ่มแลกเปลี่ยนความรู้สึกต่อการทำ RCA ด้วยวิธีนี้

77 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Root Cause Analysis การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้องแก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุรากของปัญหา การทำ RCA อาจทำได้หลายแนวทาง ตั้งแต่แนวทางที่เรียบง่ายไปถึงแนวทางที่ซับซ้อน

78 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
RCA 1: แบบเรียบง่าย การเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือพฤติกรรมตรงจุดใดที่อาจจะทำให้ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไป จะออกแบบระบบหรือสร้างสิ่งอำนวยความสะดวกอย่างไรเพื่อให้เกิดการตัดสินใจหรือพฤติกรรมที่คาดหวัง

79 RCA 2: Conventional WHY ไม่รู้ คำสั่งผิด เผลอ ไม่มีคำสั่ง
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล RCA 2: Conventional WHY ไม่รู้ คำสั่งผิด เผลอ ไม่มีคำสั่ง ได้รับ insulin มากกว่าที่ควร ไม่มีการ monitor BS ไม่มีเวลา Hypoglycemia ไม่มีอุปกรณ์/อุปกรณ์ทำงานผิดพลาด ไม่ได้กินข้าว / กินข้าวไม่ได้

80 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
RCA 3: ย้อนรอยอดีต ขอให้ผู้อยู่ในเหตุการณ์ย้อนรอยอดีตที่เกิดขึ้น และบอกเล่าความคิด ความรู้สึก ความต้องการ ในขณะที่ปฏิบัติงานออกมาดังๆ

81 RCA 4: พิจารณาปัจจัยรอบด้าน
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล RCA 4: พิจารณาปัจจัยรอบด้าน ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ งาน การออกแบบกระบวนการทำงาน การควบคุมกระบวนการทำงาน ทีมงาน การสื่อสาร สิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมทั่วไป สมาธิและการรบกวน เครื่องมือและเทคโนโลยี องค์กร ผู้นำและวัฒนธรรม การบริหารความเสี่ยง การให้ความรู้ การฝึกอบรม การมีข้อมูลข่าวสารที่จำเป็น

82 เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์ วิเคราะห์จากเหตุการณ์จริง เข้าไปดูในสถานที่จริง คุยกับผู้คนที่เกี่ยวข้อง ถาม “ทำไม” ถามว่า “ถ้าจัดการตรงสาเหตุนี้แล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมดไปหรือไม่” ใช้สถิติวิเคราะห์เมื่อจำเป็น แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root causes ป้องกัน ปัญหา

83 ลักษณะวัฒนธรรมความปลอดภัย
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ลักษณะวัฒนธรรมความปลอดภัย นำเรื่องความเสี่ยงมาเล่าสู่กันฟังได้อย่างสะดวกใจ ทบทวนและเรียนรู้จากเหตุการณ์ที่รุนแรงโดยไม่ชักช้า การรายงานอุบัติการณ์ที่ครอบคลุม มีสายตาที่ว่องไวในการมองหาความเสี่ยงตลอดเวลา ขวนขวายหาทุกวิธีการที่จะทำให้เกิดความปลอดภัย สอดแทรกแนวคิดความปลอดภัยเข้าในทุกโอกาส ผู้นำเห็นคุณค่าและใส่ใจอย่างต่อเนื่อง ต่อยอด ขยายผล จากจุดเล็กๆ Share ข้อมูล Shareปัญหา Share ทางออก Share ความรู้สึก

84 Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) Root cause analysis เป็นการหาสาเหตุเพื่อป้องกันในเชิงรับ มีโอกาสที่จะเกิดอคติได้ง่ายจากผู้คนที่เกี่ยวข้อง เราสามารถค้นหาว่ากระบวนการใดบ้างที่มีความเสี่ยงสูง ประเมินความเสี่ยงในเชิงรุก และออกแบบกระบวนการใหม่ให้มีความปลอดภัยมากขึ้น Failure modes & effects analysis คือวิธีการที่เป็นระบบในการค้นหาว่ากระบวนการใดกระบวนการหนึ่งจะล้มเหลวได้อย่างไร ทำไมจึงล้มเหลว และจะทำให้ปลอดภัยได้อย่างไร

85 Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)

86 การประเมินผล/เฝ้าระวังความเสี่ยง
การทบทวนระบบ/กระบวนการที่ได้วางไว้/ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นใหม่ๆ สามารถบอกประสิทธิภาพของระบบบริหารความเสี่ยงได้ เช่น จำนวน และประเภท risk/อุบัติการณ์/อุบัติเหตุ อัตราของความเสี่ยง/อุบัติการณ์ตามกลุ่มประเภทความเสี่ยง/ความรุนแรง ระดับความรุนแรง อัตราการเกิดซ้ำ ฯ

87 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Risk Monitoring เป็นกิจกรรมที่ดำเนินการอย่างต่อเนื่องเพื่อติดตามความสำเร็จและสถานการณ์ของการบริหารความเสี่ยง กระบวนการติดตามผลการตัดสินใจและการกระทำในกระบวนการบริหารความเสี่ยง เพื่อให้มั่นใจในการควบคุมหรือลดความเสี่ยงต่ออันตรายแต่ละเรื่อง เป็นการติดตามความเสี่ยงที่รับรู้และค้นหาความเสี่ยงใหม่ๆ เพื่อประเมินการปฏิบัติตามแผนบริหารความเสี่ยงและประเมินประสิทธิผลในการลดความเสี่ยง การทำ Risk Monitoring จะทำให้เห็นว่า 1) ความเสี่ยงเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร มีอะไรที่เกิดขึ้นใหม่ มีอะไรที่ลดลงหรือไม่เป็นปัญหาอีกต่อไป 2) วิธีการควบคุมความเสี่ยงที่ใช้อยู่นั้นได้ผลเพียงใด 3) จะต้องมีการปรับแผนบริหารความเสี่ยงอย่างนั้น เปลี่ยนจุดเน้นตรงไหน

88 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Risk Monitoring

89 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
Risk Monitoring

90 Risk Monitoring ควรดูอะไร
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Risk Monitoring ควรดูอะไร ดูว่าความเสี่ยงเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร อะไรที่เกิดขึ้นใหม่ อะไรที่ลดลงหรือไม่เป็นปัญหาอีกต่อไป ดูวิธีการควบคุมความเสี่ยง ทำอย่างไร ได้ผลอย่างไร นำไปสู่การปรับแผนบริหารความเสี่ยง (risk management plan) จะจัดการกับความเสี่ยงตรงจุดไหน อย่างไร Source: OPEN Process Framework, Family Business Expert

91 วิธีการที่ใช้ใน Risk Monitoring
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล วิธีการที่ใช้ใน Risk Monitoring ประเมินการเปลี่ยนแปลงของโอกาสเกิดความเสี่ยง ผลกระทบ ความเร่งด่วน มองหาความเสี่ยงใหม่ๆ รับรู้ความเสี่ยงที่ลดลงหรือไม่เป็นปัญหาอีกต่อไป Risk Reassessment Status Meeting เป็นเวทีให้สมาชิกมาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ปัญหาอุปสรรค เป็นการตรวจสอบว่ามาตรการหรือแผนที่วางไว้มีประสิทธิผลเพียงใด อาจจะอยู่ในแผน หรืออาจจะทำเมื่อมีระดับปัญหาสูงกว่าที่ยอมรับได้ Risk Audit ตรวจสอบความแตกต่างระหว่างแผนและสิ่งที่ปฏิบัติจริง: อาจจะเป็นกำหนดเวลา งบประมาณ คุณภาพ หรือขอบเขตของงาน Variance Analysis Trend Analysis เปรียบเทียบผลการดำเนินงาน over time และพยากรณ์ผลในอนาคต เปรียบเทียบทรัพยากรที่สำรองไว้จัดการกับความเสี่ยง กับความเสี่ยงที่ยังเหลืออยู่ Reserve Analysis

92 การวัดเรื่อง Patient Safety
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การวัดเรื่อง Patient Safety ถ้าจะประกาศว่าเป้าหมายของเราคือความปลอดภัยของผู้ป่วย จะยืนยันกับตัวเองด้วยความมั่นใจได้อย่างไรว่าระบบของเรามีความรัดกุมจริง จะติดตามผลการปรับปรุงในเรื่องความปลอดภัยได้อย่างไร

93 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
ความคาดหวังที่จะดู ประสิทธิภาพในการตรวจจับและแก้ไขปัญหา กระบวนการ: การเฝ้าระวังปัญหา, การจัดการกับเหตุการณ์เบื้องต้น, การรายงาน, การลดความสูญเสีย, การวิเคราะห์สาเหตุ, การวางแนวทางเพื่อป้องกัน ผลลัพธ์: ตรวจจับและแก้ไขปัญหาได้รวดเร็ว, ควบคุมความสูญเสียได้, โอกาสเกิดซ้ำอยู่ในระดับต่ำ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

94 น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร
ความคาดหวังที่จะดู ประสิทธิภาพในการป้องกันและจัดการกับความเสี่ยง กระบวนการ: การวิเคราะห์ความเสี่ยง, การกำหนดมาตรการป้องกัน, การสร้างความตระหนัก, การเฝ้าระวัง/ระบบรายงาน, การจัดการกับความสูญเสีย/เสียหาย, การจัดระบบข้อมูลเพื่อการบริหารความเสี่ยง, การเชื่อมโยงโปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง, การประเมินประสิทธิภาพ ผลลัพธ์: ความเสี่ยงอยู่ในระดับต่ำ, ความสูญเสีย/ความเสียหายอยู่ในระดับต่ำ น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

95 ความคาดหวังคุณภาพการดูแล
ความครอบคลุมของกิจกรรมคุณภาพด้านคลินิกบริการ ทั้งประเภทของกิจกรรม กลุ่มผู้ป่วย หน่วยงาน และบุคคลที่เข้าร่วมทำกิจกรรม กระบวนการ:การวิเคราะห์โรคและหัตถการเพื่อหาโอกาสพัฒนา, การค้นหาแหล่งข้อมูล scientific evidence/recommendation, การเปรียบเทียบช่องว่างระหว่างความรู้กับการปฏิบัติ, การวางแผนและทดลองปรับปรุง, การวัดผล, การขยายผล, การติดตามเครื่องชี้วัดทางคลินิกเฉพาะโรค น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

96 ความคาดหวังคุณภาพการดูแล
ความครอบคลุมของกิจกรรมคุณภาพด้านคลินิกบริการ ทั้งประเภทของกิจกรรม กลุ่มผู้ป่วย หน่วยงาน และบุคคลที่เข้าร่วมทำกิจกรรม ผลลัพธ์: มีกิจกรรมคุณภาพด้านคลินิกบริการครอบคลุมโรคและหัตถการที่สำคัญ, มีการเปลี่ยนแปลงระดับคุณภาพด้านคลินิกบริการที่เห็นได้ชัดเจน, ผู้เกี่ยวข้องมีเจตคติที่ดีต่อการร่วมทำกิจกรรม น.ต หญิง พรประภา โลจนะวงศกร

97 ประสบการณ์การเยี่ยมสำรวจ

98 กระบวนการบริหารความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง
จัดระบบเพื่อป้องกัน /แก้ไขความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินความเสี่ยง การติดตามประเมิน/เฝ้าระวังความเสี่ยง

99 หลุมพราง : การค้นหาความเสี่ยง
พบเพียงการค้นหาความเสี่ยงเชิงรับ การ Identify risk หน่วยงาน/ทีมนำทางคลินิกน้อย ความสามารถค้นหาความเสี่ยงหน่วยงาน/ทีมนำ ทางคลินิกไม่ครอบคลุม ความเข้าใจในการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก มีการค้นหาความเสี่ยงน้อย Risk Profile ที่ไม่มีชีวิต

100 หลุมพราง : การค้นหาความเสี่ยง
ความมั่นใจต่อการรายงานอุบัติการณ์ พบแต่เพียงความเสี่ยงทั่วไป เน้นรูปแบบมากกว่าการใช้ประโยชน์ การค้นหาความเสี่ยงจากกิจกรรมทบทวน ขาดการส่งเสริมแนวคิดความปลอดภัยในกิจกรรมปกติ เช่น morning brief , bedside quality round

101 หลุมพราง : การค้นหาความเสี่ยง
มีการทบทวนความเสี่ยงกระบวนการในช่วงเริ่มต้นและไม่มีการกลับไปทบทวนซ้ำ ความเสี่ยงทางคลินิกแยกแอยู่ตามทีมนำทางคลินิก ความเสี่ยงทางยาแยกในทีมการบริหารยา การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกและความเสี่ยง เฉพาะโรคสำคัญ

102 หลุมพราง : การประเมินความเสี่ยง
ความเข้าใจในคำจำกัดความแตกต่างกัน ความเสี่ยงในระบบยา ไม่ได้ถูกนำมารวม ในระดับโรงพยาบาล ไม่ได้รวมผลกระทบต่อองค์กร ไม่กำหนดความเสี่ยงระดับรุนแรง ไม่ครอบคลุมความเสี่ยงเกือบพลาด

103 หลุมพราง : การรายงานอุบัติการณ์
ความเข้าใจของผู้ปฏิบัติ การติดตามของคณะกรรมการ บริหารความเสี่ยง บางโรงพยาบาลไม่ได้กำหนดเลย

104 หลุมพราง : การวิเคราะห์ข้อมูล
การใช้ข้อมูลจากการรายงาน การจัดการข้อมูลรวมถึงการวิเคราะห์ข้อมูล การใช้ประโยชน์จากการวิเคราะห์ข้อมูล ไม่ได้ใช้ประโยชน์จากฐานข้อมูลความเสี่ยงที่มีอยู่ ไม่สามารถแปลผลได้ การกำหนด Patient Safety Goal ไม่ได้ มาจากฐานความเสี่ยงของโรงพยาบาล

105 หลุมพราง : การวิเคราะห์ข้อมูล
การวิเคราะห์ Trend , comparison , cause& effect analysis , subgroup analysis เป็นต้น การจัดกลุ่มรายโปรแกรม / รายด้าน / รายข้อ ไม่เหมาะสมกับเนื้อหาความเสี่ยง

106 หลุมพราง :จัดระบบเพื่อป้องกัน/แก้ไขความเสี่ยง
เป็นการแก้ไขความเสี่ยงเฉพาะราย เป็นการแก้ไขตามรูปแบบ ไม่ได้มุ่งสาเหตุ ปัญหาที่แท้จริง ในความเสี่ยงระดับรุนแรง ขาดมุมมองของ ผู้ชำนาญในเรื่องนั้น

107 หลุมพราง : การประเมินผล/เฝ้าระวังความเสี่ยง
ขาดการประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารความเสี่ยงได้ เช่น จำนวน และประเภท risk/อุบัติการณ์/อุบัติเหตุ อัตราของความเสี่ยง/อุบัติการณ์ตามกลุ่มประเภทความเสี่ยง/ความรุนแรง ระดับความรุนแรง อัตราการเกิดซ้ำ ฯ

108 การประเมินระบบบริหารความเสี่ยง
ระบบงานที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง มีการประสานงานกันมากน้อยแค่ไหน วัฒนธรรมการค้นหาความเสี่ยง สามารถชี้ให้ชัดว่าจะ priorities ของการจัดการความเสี่ยงอย่างไร โดยเทียบ level of risk เทียบกับมาตรฐานหรือเกณฑ์ที่ใช้

109 การประเมินระบบบริหารความเสี่ยง
มาตรการป้องกันความเสี่ยงที่กำหนดไว้ ครอบคลุมความเสี่ยงสำคัญได้ครบถ้วน รัดกุมเพียงใด ผู้ที่เกี่ยวข้องเข้าใจหรือไม่ การตอบสนองต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงเป็นไปด้วยความรวดเร็วหรือไม่ แนวโน้มการเกิดอุบัติการณ์เป็นอย่างไร เปรียบเทียบผลของการวิเคราะห์ว่ายังเกิดซ้ำหรือ severity ลดลงหรือไม่ อย่างไร

110 การประเมินระบบบริหารความเสี่ยง
มีการนำผลการวิเคราะห์/สังเคราะห์ข้อมูลมากำหนดเครื่องชี้วัด สะท้อนประสิทธิภาพของระบบเชิงปริมาณ เช่น จำนวน/รายงานอุบัติการณ์ อัตราความเสี่ยงตามกลุ่มประเภทความเสี่ยง และตามระดับความรุนแรง อัตราการเกิดความเสี่ยง/อุบัติการณ์การกเดซ้ำ

111 ความล้มเหลวที่สำคัญของระบบบริหารความเสี่ยง
คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง หมายถึง เลขาทีม ทีมนำทางคลินิก หมายถึง เลขาความเสี่ยง การค้นหาความเสี่ยงเพื่อให้มีเท่านั้น พัฒนาระบบความเสี่ยงเพียงเพื่อให้ผ่านการเยี่ยมสำรวจ โดยไปลอกจากที่อื่น

112 ขอบคุณ