งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

หลักการสอบสวน ทางระบาดวิทยา (Epidemiological Investigation) เกศรา แสนศิริทวีสุข กลุ่มระบาดวิทยาและข่าวกรอง

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "หลักการสอบสวน ทางระบาดวิทยา (Epidemiological Investigation) เกศรา แสนศิริทวีสุข กลุ่มระบาดวิทยาและข่าวกรอง"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 หลักการสอบสวน ทางระบาดวิทยา (Epidemiological Investigation) เกศรา แสนศิริทวีสุข กลุ่มระบาดวิทยาและข่าวกรอง

2 สามศรีพี่น้อง : เลือกคน ไหนดี ดารา ดารา : พี่สาวคนโตจบ ป. ๔ สวยเข้าขั้นไปวัดตอนเช้า ๆ การบ้านการเรือนดีมาก ได้รับมรดกที่ดิน ๑๐ ไร่ บ้าน ๑ หลัง เงินสด ๑ ล้านบาท ดุจเดือน ดุจเดือน : คนกลางจบ ปวช. สวยขั้นเทพีระดับจังหวัด นิสัย จู้จี้จุกจิก ได้รับมรดกบ้านพร้อมที่ดิน ๕ ไร่ เงินสด ๒ ล้านบาท ดุจดาว ดุจดาว : น้องคนเล็ก จบปริญญาตรี สวยน้อง ๆ ดาราหนัง นิสัยเย่อหยิ่ง รับมรดกรถยนต์ ๒ คัน เงินสด ๕ ล้านบาท

3 ข้อมูลเพิ่มเติม ดารา อายุ ๕๙ ปี ดุจเดือน อายุ ๕๘ ปี ดุจดาว อายุ ๕๗ ปี

4 ประเด็น ความหมาย ทำไมจึงสอบสวนโรค แนวคิดการสอบสวนโรค แนวทางการสอบสวนโรค การเขียนรายงานสอบสวนโรค

5 นิยามศัพท์ (Terms) Epidemic = Outbreak Outbreak -> เร่งด่วน, รวดเร็ว Epidemic -> ขยายวงกว้าง Cluster ความเป็นกลุ่มก้อนของผู้ป่วยตามบุคคล, เวลา, สถานที่ Pandemic การระบาดที่ขยายวงกว้างไปหลายประเทศ, หลายภูมิภาคทั่วโลก Endemic การเกิดโรคเป็นประจำในท้องถิ่น

6  เป็นการค้นหาข้อเท็จจริง ของเหตุการณ์ การ ระบาด โดยการรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ อธิบาย รายละเอียด ของปัญหา ค้นหาสาเหตุ เพื่อ นำไปสู่ การควบคุมป้องกันปัญหาการระบาด ครั้งนั้นๆ และครั้งต่อไป ความหมาย  เพื่อตอบคำถามว่า เกิดอะไรขึ้น เกิดกับใคร เกิดที่ไหน เกิดเมื่อไหร่ และเกิดอย่างไร (What, Who, Where, When, How, Why)

7 Disease control ควบคุมโรคในขณะนั้น ไม่ให้ลุกลามกว้างขวางต่อไป Disease prevention ป้องกันการเกิดโรค ในอนาคต Gaining unknown knowledge เพื่อให้ได้ความรู้ที่ไม่เคยรู้มาก่อน Human capacity building เพื่อพัฒนาบุคลากร

8 Source/Mode of transmition แหล่งโรค/วิธีการถ่ายทอดโรค Causative Agent (สาเหตุ) ควบคุมได้ มาตรการทั่วไป ปูพรม ควบคุมได้ เช่น อหิวาตกโรคที่ ลอนดอน ควบคุมไม่ได้ แน่นอน รอให้หยุดเอง รู้ตัวโจร และ ทำลายรังให้ได้ รู้ ไม่รู้ รู้ ไม่รู้

9 ระบบการป้องกันโรค มีจุดบกพร่อง หากไม่แก้ไข ก็จะเกิดปัญหาขึ้นได้อีก และปัญหาครั้งต่อไปมักจะรุนแรงกว่าเดิม ทุกครั้งที่เกิดการระบาด แสดงถึง

10 การสอบสวนโรค จะทำให้ได้รู้ข้อมูลลึกๆ ที่ไม่เคยรู้มาก่อน (new knowledge) ทำให้สามารถจะจัดการ กับปัญหาต่าง ๆ ให้ราบคาบได้ในอนาคต

11 หากได้ลงมือปฎิบัติจริง ๆ จะได้เรียนรู้ และ เพิ่มทักษะ ของการสอบสวนโรคได้ดียิ่งขึ้น ยิ่งผ่านประสบการณ์มาโชกโชนมากเท่าใด ก็ยิ่งจะมีประสิทธิภาพในการสืบหาตัวต้นเหตุ และจัดการได้ดีขึ้น ดังนั้นเมื่อเกิดการระบาด ต้องถือว่าเป็น โอกาสของการพัฒนาบุคลากร และเพิ่มทักษะ การบริหารจัดการของการแก้ปัญหา

12 แนวคิดในการสอบสวนโรค เตรียมให้พร้อม ตรวจให้พบ ตีให้เร็ว ตามให้หมด

13 “ความคาดหวัง”- การออกสอบสวนโรค เวลา (วัน) จำนวนผู้ป่วย ที่ป้องกันได้ ผู้ป่วยรายแรก เริ่มการควบคุมโรค 14

14

15 1. ตนเอง ร่างกาย : เข้มแข็ง ทนทาน จิตใจ : มีทัศนคติที่ดีต่องาน เปิดกว้าง ยืดหยุ่น อดทน มุ่งมั่น ความคิด : สร้างสรรค์ ติดตามข่าวสาร และ ความรู้ใหม่ๆ อยู่เสมอ ทักษะ : ด้าน IT การติดต่อสื่อสารกับ บุคคลระดับต่าง ๆ

16 คู่มือการเฝ้าระวังสอบสวนโรค การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิธีการใช้อุปกรณ์ป้องกันตนเอง กลุ่มผู้เชี่ยวชาญที่จะให้คำปรึกษาทาง วิชาการด้านต่าง ๆ ระเบียบ วิธีการบริหารจัดการ 2. แหล่งความรู้ด้านต่าง ๆ 3. ทีมงาน วัสดุ อุปกรณ์ และเครือข่าย

17

18 ขั้นตอนการสอบสวนโรค 1. เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม 2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค 3. ตรวจสอบยืนยันการระบาด 4. ค้นหาผู้ป่วย รายแรก ๆ รายใหม่ 5. รวบรวมข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนา - ข้อมูลผู้ป่วยตาม เวลา สถานที่ และบุคคล 6. ตั้งสมมุติฐานการเกิดโรค และพิสูจน์สมมุติฐาน 7. ศึกษาสภาพแวดล้อมและอื่นๆ เพิ่มเติมถ้าจำเป็น 8. สรุปสาเหตุ&เสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. เขียนรายงาน ส่งให้ผู้เกี่ยวข้องใช้ประโยชน์ 10. ติดตามผลการดำเนินงานสอบสวนโรค

19 เตรียมความรู้เกี่ยวกับโรค เตรียมทีมสอบสวนโรค  นักระบาดวิทยา  นักวิชาการสุขาภิบาล/ นักวิชาการควบคุมโรค  นักสุขศึกษา  เจ้าหน้าที่สำหรับตรวจทางห้องปฏิบัติการ  แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ในบางกรณี) เตรียมประสานงานกับห้องปฏิบัติการ

20 2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค ดูจากอาการ อาการแสดง และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีที่ยังไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร การ พยายามตรวจให้ทราบชนิดของโรค ต้องเป็นวัตถุประสงค์หนึ่งในการ สอบสวน

21  เป็นขั้นตอนที่จำเป็น เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นการ ระบาดจริง ไม่ใช่ข่าวลือ หรือเป็นโรคที่พบ เป็นประจำอยู่แล้วในฤดูกาลนั้นๆ  มักใช้วิธีสอบถามข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ในพื้นที่ เกี่ยวกับจำนวนผู้ป่วยรวมทั้งรายละเอียดอื่นๆ เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่าควรจะออก สอบสวนโรคหรือไม่

22 การระบาด  การที่มีเหตุการณ์เกิด มากกว่าปกติ ในพื้นที่เดียวกัน เมื่อเปรียบเทียบกับ ระยะเวลาเดียวกันในปีก่อน ๆ หรือ  เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับคนตั้งแต่ 2 คน ขึ้นไปในระยะเวลาอันสั้น หลังจากร่วม กิจกรรมด้วยกันมา

23 อย่างไรจึงจะเรียกว่า “มากกว่าปกติ”  โดยทั่วไปใช้วิธีเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ย ของจำนวนผู้ป่วยย้อนหลัง 3-5 ปี ในช่วง เวลาเดียวกัน ของพื้นที่เดียวกัน  “ค่าเฉลี่ยของจำนวนผู้ป่วย” อาจใช้ ค่ามัธยฐาน (median) หรือ ค่าเฉลี่ย เลขคณิต (mean) + 2 S.D.

24 ตัวอย่างการเทียบข้อมูลการป่วยในปีปัจจุบัน กับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง ผู้ป่วยโรคอาหารเป็นพิษ อำเภออากาศอำนวย จังหวัดสกลนคร 2557 มัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง จะเขียนชื่อภาพนี้ ? จำนวน ( ราย )

25 ผู้ป่วยหนึ่งราย แต่ ป่วยด้วยโรคที่ไม่เคย พบมาก่อน A 3-year old boy, case of Avian Influenza (H5N1) in Hongkong alerted the public health people around the world to start a full scale investigation. การระบาด ?

26 ชนิดของการระบาด (Outbreak patterns) ชนิดแหล่งโรคร่วม (Common source outbreak)  Point: มีการแพร่โรคในช่วงเวลาสั้นๆ  Continuous: มีการแพร่โรคแบบต่อเนื่อง ชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

27 การระบาดชนิดมีแหล่งโรคร่วม Common source outbreak

28 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคร่วม จำนวนผู้ป่วย วันเริ่มป่วย Point source เวลาที่รับปัจจัยเสี่ยง

29 การแพร่ระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย

30 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย วันเริ่มป่วย จำนวนผู้ป่วย Source 2 Source 1 Source 3

31 ประโยชน์ของ Epidemic curve บอกชนิดของการระบาด ใช้คาดประมาณระยะเวลา ที่ได้รับเชื้อ (Exposure period)

32 การคาดประมาณช่วงเวลาที่สัมผัสปัจจัย จำนวนผู้ป่วย วันเริ่มป่วย (Point source outbreak) Min. IP Max. IP Median. IP

33 จำนวนผู้ป่วยโรคตับอักเสบ เอ ในโรงงานแห่งหนึ่ง จำนวนผู้ป่วย กันยายน ตุลาคมพฤศจิกายน วันเริ่มป่วย ระยะฟักตัวเฉลี่ย ระยะฟักตัวที่ยาวที่สุด ระยะฟักตัว ที่สั้นที่สุด ตัวอย่าง: โรคไวรัสตับอักเสบ เอ มีระยะฟักตัวสั้นที่สุด 15 วัน ยาวสุด 45 วัน ระยะฟักตัวเฉลี่ย 30 วัน

34 ประโยชน์ของการทราบชนิดการระบาด แหล่งโรคร่วม แหล่งโรคแพร่กระจาย กำจัดแหล่งโรค ให้สุขศึกษาปรับปรุงสุขาภิบาล

35

36 ไป รพ. มีอาการ แต่ไม่ไป รพ. ติดเชื้อ... เสี่ยง รายงานโรค

37 การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Case finding) การค้นหาเชิงรับ (Passive case detection) การค้นหาเชิงรุก (Active case detection) ผู้ป่วยที่มารับการรักษา ที่โรงพยาบาลโดยผ่าน การวินิจฉัยของแพทย์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมี อาการหนักและชัดเจน เป็นผู้ป่วยที่ยังอยู่ใน ชุมชน อาจจะมีอาการ ไม่มาก หรืออาจจะมี เชื้อแต่ไม่มีอาการ พร้อมที่จะแพร่เชื้อ ไปสู่ผู้อื่นได้

38 กำหนดนิยามผู้ป่วย (Case definition) อาการทางคลินิก สถานที่ บุคคล เวลา อาการ ที่ยืนยัน จากการ เกิดโรค จริงใน ขณะนั้น อาการ ตาม ทฤษฎี ในกรณี ที่รู้ว่าสิ่ง ก่อโรค คืออะไร จากการ ปรึกษา ผู้เชี่ยว ชาญ พื้นที่ที่ เกิดโรค หรือ พื้นที่ เสี่ยง คนที่ร่วม ใน เหตุ การณ์ หรือกลุ่ม ที่เสี่ยง ต่อโรค ระยะ เวลาที่ ทำการ ค้นหา ผู้ป่วย

39 SENSITIVITYSPECIFICITY Case definition Sensitivity versus specificity

40 SENSITIVITY SPECIFICITY many false positives many specimens to test low % tested specimens +ve Sensitive case definition Most cases detected, but … Danger of overload

41 few false positives fewer specimens to test high % tested specimens +ve Specific case definition Cases missed, but … Danger of underload SENSITIVITY SPECIFICITY

42 นิยามผู้ป่วย (Case definition) ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) : อาการ/ อาการแสดงชัดเจน ร่วมกับมีผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case) : อาการ/ อาการแสดงชัดเจน ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case) : อาการ/อาการ แสดงไม่ชัดเจนมากนัก

43 ระหว่างวันที่ เมษายน 2555 ได้รับรายงาน ผู้ป่วย ซึ่งน่าจะเป็นโรคโบทูลิซึ่ม จาก 2 หมู่บ้าน ข้อมูลเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่รับประทาน หน่อไม้อัดปี๊บ นิยามผู้ป่วยที่เหมาะสมคือ  ประชากรในหมู่บ้านทั้ง 2 แห่ง  ที่มีอาการอย่างน้อย 3 ใน 10 อย่างต่อไปนี้ ได้แก่ หนังตาตก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด เสียงแหบ ปากแห้ง เจ็บคอ อุจจาระร่วง อาเจียน และแขนขาอ่อนแรงแบบสมมาตร  ในระหว่างวันที่ เมษายน 2555 การสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ ผู้ป่วย หมายถึง

44 ตัวอย่าง การสอบสวนโรคไข้เลือดออก ประชากรใน หมู่ที่ 3 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง ที่มีอาการไข้สูงเฉียบพลันตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป ร่วมกับ อาการอย่างน้อย 2 อย่างต่อไปนี้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง ผื่น จุดเลือดออก มีเลือดออก ทางจมูก ทางเหงือก ระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการในระหว่างวันที่ ? พฤษภาคม 2557 จนถึง ขณะที่สอบสวน วันที่ 22 พฤษภาคม 2557 ได้รับรายงานจาก รพ.หนึ่ง ว่า มีผู้ป่วยสงสัยไข้เลือดออกเข้ารับการรักษา 1 ราย เป็น ด.ช. อายุ 14 ปี อยู่ที่ หมู่ 3 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง โดยเริ่มมีไข้สูงเมื่อวันที่ 19 พ.ค.2557 นิยามผู้ป่วย หมายถึง

45  การกระจายของผู้ป่วย ตาม บุคคล เวลา สถานที่  บุคคล - อายุ เพศ อาชีพ ประวัติกิจกรรม  เวลา - epidemic curve มีลักษณะเป็นการระบาด ชนิดใด ประมาณระยะเวลาการได้รับเชื้อ  สถานที่ - พื้นที่ใดมีอัตราป่วยสูงสุด พื้นที่ใดมีการป่วย ก่อนหลัง สัมพันธ์กับกิจกรรมใดหรือไม่

46  การวิเคราะห์การกระจายตามบุคคล ลักษณะของบุคคล เช่น  อายุ, เพศ, เชื้อชาติ, อาชีพ  สถานภาพสมรส, การได้รับภูมิคุ้มกัน  โรคประจำตัว ชนิดของยาที่ใช้  เศรษฐฐานะ, การศึกษา หาอัตราป่วยตามตัวแปรนั้น ๆ (Specific attack rate) จะทำให้ทราบว่า “ใครคือกลุ่มที่เสี่ยงสูง?”

47 กลุ่ม อายุ ( ปี ) จำนวน ผู้ป่วย จำนวน เจ้าหน้าที่ Attack rate (%) ชาย หญิ ง ชายหญิงชายหญิง – – รวม จำนวนผู้ป่วย และอัตราป่วย ด้วยไข้ หัดเยอรมันในแผนกกลางและแผนก ขายส่ง จำแนกตามกลุ่มอายุและเพศ ม. ค.- ก. พ ตารางที่... ตรวจสอบตารางพบอะไรผิดปกติ ?

48 กลุ่ม อายุ ( ปี ) จำนวน ผู้ป่วย จำนวน เจ้าหน้าที่ Attack rate (%) ชาย หญิ ง ชายหญิงชายหญิง – – รวม จำนวนผู้ป่วย และอัตราป่วย ด้วยไข้หัดเยอรมัน ในแผนกกลางและแผนกขายส่ง จำแนกตาม กลุ่มอายุและเพศ ม.ค.-ก.พ ตารางที่ 1

49  วิเคราะห์การกระจายตามเวลา นำข้อมูล เวลาเริ่มป่วยของผู้ป่วยแต่ละราย นำมาวิเคราะห์ความถี่ของการป่วย ตามหน่วย เวลาที่เหมาะสม แล้วนำเสนอด้วย Histogram จะได้กราฟแสดงลักษณะการระบาด มีชื่อ เฉพาะเรียกว่า “Epidemic Curve” ซึ่งแสดง ให้เห็นว่า ผู้ป่วยรายแรกเริ่มเมื่อไร และราย ต่อ ๆ มาเกิดในช่วงเวลาใด และสามารถช่วย บอกถึง ชนิดของแหล่งโรคที่เป็นสาเหตุของ การระบาดครั้งนั้น ๆ ได้

50 นาฬิกา จำนวน (ราย) รูปที่ 1 จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย หมู่ 4 ตำบลสากล อำเภอสากล จังหวัดหนึ่ง 30 มิถุนายน 2555

51 จำนวน (ราย) รูปที่ 2 จำนวนผู้ป่วยโรคบิด ตามวันเริ่มป่วย ต.คูตัน อ. สอง จ. ศรีสะเกษ พ.ค. – ส.ค มิ.ย. ส.ค.ก.ค.พ.ค. วันเริ่มป่วย

52  การวิเคราะห์การกระจายตามสถานที่ การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของจำนวน ผู้ป่วยกับสถานที่ที่เริ่มป่วย แล้วนำเสนอ ข้อมูลในรูปแผนที่ (mapping) จะช่วย ให้เห็นลักษณะ ทิศทาง การกระจายของ โรคในพื้นที่ได้

53 Weekly interval NS 1 NS 2 2 / 2 Kit. ผู้ป่วยโรคคางทูมแยกตามวันเริ่มป่วยและห้องเรียน ในโรงเรียนอนุบาล แห่งหนึ่ง, พ.ค. – ก.ย 2555 (จำนวนผป.ทั้งหมด 38 ราย) นักเรียน 1 คน ครู 1 คน 1 / 11 / 23 / 23 / 1 2 / 1 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

54 อำเภอ ท. ผู้ป่วย 1 ราย แม่น้ำ เส้นเขตตำบล การกระจายของผู้ป่วยโรคอัมพาตใบหน้า (facial palsy) อำเภอ ท. ระหว่าง มค.–กย. 2555

55

56 ผู้ป่วย วิเคราะห์ข้อมูล ชนิดของเชื้อ?แหล่งโรค ? การแพร่ของโรค? บุคคล สถานที่ เวลา 32 ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลทั้งหมดของการระบาด

57  โรคแพร่ได้อย่างไร (Transmission)  แหล่งแพร่เชื้ออยู่ที่ใด  ปัจจัยเสี่ยงของบุคคล (Risk factor) ตั้งสมมุติฐานของการเกิดโรค

58 บุคคลที่เสี่ยงต่อการ ป่วย อะไรเป็นโรคที่ทำให้ เกิดการระบาด แหล่งโรคและพาหะ วิธีการแพร่กระจาย ตั้งสมมติฐาน ทดสอบสมมติฐาน

59 ศึกษาระบาดวิทยาเชิง วิเคราะห์ พิสูจน์สมมติฐาน Cross sectional study Case-control study Cohort study

60 การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ-การเพาะเชื้อ การตรวจทางซีโรโลยี ฯลฯ การศึกษาทางสภาพแวดล้อม-การตรวจ คุณภาพน้ำ การสำรวจพื้นที่ ฯลฯ การศึกษาอื่น ๆ

61 8. สรุปสาเหตุ และ ข้อเสนอแนะ มาตรการควบคุมป้องกันโรค

62 หลักการควบคุมโรค เพิ่มภูมิคุ้มกันในคน: ให้วัคซีนหรือให้ยาป้องกัน ตัดวงจรการถ่ายทอดโรค: ปรับปรุงสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม ควบคุมพาหะนำโรค ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ การควบคุมแหล่งโรค: กำจัดแหล่งโรค เคลื่อนย้ายคนออกจากพื้นที่เสี่ยง แยกผู้ป่วยและให้การรักษา ทำลายเชื้อ

63 มาตรการควบคุมและป้องกันโรค มาตรการเฉพาะ แก้ที่สาเหตุการระบาด มาตรการทั่วไป เป็นการป้องกันการระบาดใหม่

64 ความเป็นมาและวัตถุประสงค์ของการสอบสวน วิธีการสอบสวน ผลการสอบสวน ข้อสรุป & ข้อเสนอแนะเพื่อการควบคุมและ ป้องกันโรค ผู้ทำการสอบสวนโรคต้องรีบเขียนรายงาน สรุปการสอบสวนให้เร็วที่สุด ซึ่งควรต้องมี องค์ประกอบสำคัญ 4 อย่าง คือ

65 ติดตามผลการดำเนินงาน ตามข้อเสนอแนะที่ได้จาก การสอบสวนโรค

66 เตรียมตัวให้พร้อม น้อมรับเรื่องราว กรองข่าวให้ใส ไปที่เกิดเหตุ สังเกตว่าจริง สิ่งนั้นคืออะไร ใครคือผู้ป่วย หาด้วยรายแรก แบ่งแยกสัมพันธ์ ตั้งฐานสมมุติ พิสูจน์โดยใช้ PLACE TIME PERSON อย่าเนิ่นแนะนำ อาจทำให้เห็น เขียนเป็นรายงาน ? นพ. ธวัช จายนียโยธิน

67 ให้อาศัยคำไบ้ต่อไปนี้ ค้นหาว่าใครอยู่จังหวัด อะไรบ้าง และนำเสนออย่างมีระบบ ๑. แก้วใส สดสวย ทศพล และวรุต เป็นคนจังหวัด สุราษฎร์ธานี ขอนแก่น ชลบุรี และอยุธยา ๒. จังหวัดที่แก้วใสอยู่ไม่มีทะเล ๓. สดสวยพูดภาษาปักษ์ใต้ไม่เป็น ๔. ทศพลและสดสวยอยู่ใกล้กัน แต่บ้านทศพล ๕. อยู่ขึ้นไปทางเหนือของบ้านสดสวบ

68 เฉลย แก้วใสขอนแก่น ทศพลอยุธยา สดสวยชลบุรี วรุตสุราษฎร์ธานี

69

70


ดาวน์โหลด ppt หลักการสอบสวน ทางระบาดวิทยา (Epidemiological Investigation) เกศรา แสนศิริทวีสุข กลุ่มระบาดวิทยาและข่าวกรอง

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google