งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

CASE STUDY 14 Facilitator: Pawin Puapornpong. Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติ ไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ. ปทุมธานี สิทธิการ รักษาชำระเอง.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "CASE STUDY 14 Facilitator: Pawin Puapornpong. Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติ ไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ. ปทุมธานี สิทธิการ รักษาชำระเอง."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 CASE STUDY 14 Facilitator: Pawin Puapornpong

2 Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติ ไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ. ปทุมธานี สิทธิการ รักษาชำระเอง Chief Complaint ปวดท้อง 15hr PTA

3 Present Illness 15 hr PTA ผู้ป่วยปวดที่กลางท้องน้อย ปวดหน่วงๆ ตื้อๆ บีบๆ อาการเป็นๆ หายๆ ไม่มีร้าวไป ไหน มีปวดบริเวณอวัยวะเพศด้วย ปวดบีบพร้อมกันกับที่ ท้องน้อย แต่ละครั้งนาน 2 นาทีปวดทุก 5 นาทีปวดมาก ขึ้นถี่ขึ้นและรุนแรงมากขึ้นมีท้องแข็ง ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่ คัน ปัสสาวะเหลืองใส ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะ บ่อยกว่าปกติทุกครั้งที่ปวดท้อง ไม่มีน้ำใสๆหรือ เลือดออกจากช่องคลอด เด็กดิ้นมากกว่า 10 ครั้งตั้งแต่ น. ไม่มีไข้ ไม่มีประวัติอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติ การมีเพศสัมพันธ์ในเดือนนี้

4 Past History Underlying Disease Asthma ไม่มียาพ่นประจำ หอบล่าสุด 2 ปีก่อน Thalassemia homozygous Hb E  Hb typing HbE 79.9% HbF48% Migrane No Current Medication No Drug Food Allergy No History of blood transfusion No Smoking and alcohol drinking

5 Family History ปฏิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว ปฏิเสธประวัติมะเร็งในครอบครัว

6 Ob-Gyn History G2P1A1, PARA , GA 32+2 week by date A1 : Abortion with D&C N3M0 ปี 2555 ที่รพ. ประเทศลาว LMP 28/01/56, EDC 1/11/56 Menarche 12 ปี ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทาง ช่องคลอด ปฏิเสธประวัติก้อนผิดปกติในอุ้งเชิงกราน

7 Ob-Gyn History Previous Contraception: ยาคุมกำเนิดแบบแผงทานมา 1 ปีครึ่ง หยุด มา 6 เดือน ANC History First ANC ที่คลินิก 2 ครั้ง Second ANC ที่รพ. 4 ครั้ง First ANC GA 17+1 week by date, First U/S 15/8/56 GA 29 week รวม 6 ครั้ง ANC ทั้งหมด 4 ครั้ง มาฝากครรภ์สม่ำเสมอ ระหว่างฝากครรภ์ไม่มี complication ใดๆ Total Weight Gain 5.7 kg height 150cm weight 54.7 BMI 24.1 TT ครบ 2 เข็ม

8 ANC Laboratory Investigation Hb 10.5 g/dL Hct 28.1% MCV 64.9 Blood Group O Rh+ Hb typing มารดา HbE 79.9%, HbF 4.8%, สามี MCV 59.5 HbE 82.7% HbF 2.9% Blood Serology: HbsAg Neg, Anti-HIV Neg, VDRL Neg Potential DM: neg Urine protein/sugar: neg

9 ANC Laboratory Investigation Ultrasound at GA 28+2 week No fetal anomaly Normal amniotic fluid Fetal heart sound positive Fetal movement positive Vertex presentation female

10 ANC Risk Preterm Anemia: Homozygous Hb E Couple risk for Thalassemia Previous Dilatation and Curettage

11 Physical Examination Vital Signs BT 36.6, PR 96bpm, RR 20/min, BP 119/89mmHg, SpO2 100% GA: A Thai pregnant female, good consciousness HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae CVS: normal S1S2, no murmur RS: normal breath sound, no adventitious sounds

12 Physical Examination ABD: Fundal Height 3/4 > O, 31cm, no ballotment Large part at Left side, small part at Right side no engagement, ballottement positive at inguinal region Vertex Presentation, longitudinal line Fetal position: OP Fetal movement: positive FHR 140 bpm EBW 2300g Uterine Contraction: Duration sec, Interval 5 min, Intensity ++

13 PV: Dilatation 6cm, Effacement 100%, Station 0, Consistency Firm, Position anterior, Fetal position OP, Membrane Intact, Amniotic fluid none, adequate Pelvimetry Speculum: no membrane leakage Extremity: no pitting edema CNS: grossly intact Physical Examination

14 Problem List 1. Preterm Labor 2. Anemia 3. Well controlled Asthma

15 Impression: G2P0A1, GA 32+2 week with preterm labor pain with anemia and well controlled asthma

16 CTG EFM Paper speed: 1cm/min FHR baseline 140bpm FHR variability: moderate Acceleration: 14 in 20 min No deceleration Impression: CAT 1 Uterine Contraction Frequency 1.5 – 2 min Duration 1 min Intensity mild to moderate Relaxation Time 1 -2 min

17 Ultrasound SVF: Vertex Fetal movement: postive, Fetal Heart Sound: positive Facial Profile: no cleft lip, no cleft palate Nuchal area: cannot be examined No spina bifida

18 Ultrasound 4 heart chamber seen LVOT/RVOT/3VS – seen Stomach seen at Left side 2UA/1UV seen Bladder seen AFI – normal Placenta posterior, no acreata

19 PRETERM BIRTH

20 Cause  preterm premature rupture of the fetal membranes(PPROM)  Preterm labor (PTL)  Induction of labor

21 Preterm labor  History of preterm birth  Placenta previa or abruption  Infection – UTI, asymptomatic bacteriuria, periodontal disease, malaria  Immunological – antiphospholipid antibody syndrome  cervical incompetence - เคยถ่างขยายปากมดลูก, ขูด มดลูก, LEEP, conization  Abnormal uterus – bicornuate, polyhydramnios  Multifetal pregnancy

22  Maternal – preeclampsia, drug intoxication, trauma, surgery, Anemia, pneumonia, apendicitis  Lifestyle – hardworker, stress, smoking, substance abuse  Teenage/ elderly pregnancy  Malnutrition  poverty  Intrauterine device

23 แนวทางการค้นหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง สูงต่อการคลอดก่อนกำหนด  Cervical length(CL) – GA16-24 wk ถ้า CL<3 cm เพิ่ม risk  Fibronectin(fFN)- > 50ng/ml ทำได้ตั้งแต่ GA22  Risk scoring system  ตรวจดูการขยายของปากมดลูก  Home uterine-activity monitoring

24 เกณฑ์การวินิจฉัย PTL 1. การหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงที่ ปากมดลูก 2. ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1cm 3. ปากมดลูกบางตัว ร้อยละ 80 ขึ้นไป

25 Management  หลักการที่สำคัญคือ  1.Antenatal glucocorticoids  2. Tocolytic drugs for up to 48hr  3. Appropiate antibiotics for GBS prophylaxis

26 Glucocorticoids  + Every case in preterm labor  + Benefit in GA 24- GA 34 weeks  + Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr X 4 Dose

27 Tocolytic agents  Use for inhibits Uterine contraction( but can inhibit in short terms)  -wait for max effect of steroid  - to transfer the mother  - stop contraction uterine that result from correctable Exp. Appendicitis  Choices of agent + Beta agonist ( terbutaline, salbutamol ) + Calcium channel blocker ( Nifedipine )

28 Beta – adrenergic Receptor Agonists (Terbutaline, Salbutamol)  ในไทยนิยมใช้ ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมาก ที่สุด เป็น First line drug  loading dose 0.25 mg IV stat + maintenance dose 2.5 mg ผสมใน 5% D/W 500 ml และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือ เมื่อไม่มี uterine contraction  Contraindication  structural heart disease, cardiac ischemia  Hyperthyroidism  poor control DM  poor control hypertention  Severe hypovolemia

29 Calcium-channel blockers (Nifedipine ) nifedipine ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพที่ดีในการยับยั้ง การเจ็บครรภ์คลอด มักใช้เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ยาใน กลุ่ม Beta – adrenergic Receptor Agonists  Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ( ให้ยาได้ไม่ เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก )  หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง ( ขนาดยาสูงสุดไม่ เกิน 120 mg/day)  หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง ( ไม่ควรให้ยานาน เกินกว่า 7 วัน ) Contraindication  BP < 90 / 60  impair liver function  on antihypertensive drug or MgSo4

30 Antibiotics for GBS prophylaxis  * Every case of preterm labor  * for prevent GBS sepss in Newborn  * Use in active phase  * Ampicillinn 2g. IV Stat then 1g. IV every 4hr

31 POSTPARTUM HEMORRHAGE

32 Normal blood vs. Postpartum Hemorrhage  Normal delivery-related blood loss  - vaginal delivery 500 ml.  - cesarean delivery 1000 ml.  - cesarean hysterectomy 1500 ml  Postpartum hemorrhage  Definitions - 10% decline in hematocrit, and the need for a blood transfusion. - delivery-related blood loss that is excessive in nature and results in a symptomatic patient or signs of hypovolemia.

33 Etiologies EARLY 24 hr. ของการ คลอด LATE 24 hr. – 6 week หลังการคลอด Uterine atomy Lower genital tract lacerations Upper genital tract lacerations Lower urinary tract lacerations Retained products of conception Invasive placentation Uterine rupture Uterine inversion Coagulopathy Infection Retained products of conception Placental site subinvolution Coagulopathy

34 Risk Factor  Previous postpartum hemorrhage  Prolonged third stage of labor  Augmented or stimulated labor  Multiple gestation  Multiparity  Coagulation abnormalities  Cervical, vaginal, or perineal lacerations  Preeclampsia  Arrest of descent of the fetus  Mediolateral episiotomy  Nulliparity  Polyhydramnios  Maternal hypotension  Asian or Hispanic ethnicity

35 Presentation  Excessive flow of blood from vagina  Hypovolemic shock if left untreated  tachycardia, tachypnea, hypotension  Relate with amount of blood loss  อาจเจอในรูปแบบ occult bleeding or occult hemorrhage

36 Investigation  ในกรณีคนไข้ยางคนอาจจะไม่ได้มี immediate bleeding เพราะมี hematoma formation or accumulations ใน uterus  ใช้ U/S หา clot, hematoma, retained placental products  บางกรณีอาจทำ angiography with selective arterial embolization เพื่อ diagnosis and therapeutic treatment  ในการประเมิณคนไข้ ส่ง CBC with platelet count, coagulation studies, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer แต่ใน กรณี acute hemorrhage อาจทำได้เฉพาะ Hct และ Hb

37 Uterine Atony  Blood flow ออกตรง placental site ประมาณ 600 ml/min.  หลัง delivery มดลูกจะ contract myometrial fibers รอบๆ spiral arterioles เมื่อการ contract ไม่ดีพอ จะเกิด rapid blood loss  Bimanual palpation ของ uterus ใช้ confirm diagnosis

38 Management  การประเมินและการรักษาขั้นต้น  การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก  กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น  เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

39 1. การประเมินและการรักษาขั้นต้น  กู้ชีพเบื้องต้น  เปิด IV,oxygen supplement,record v/s,foley’s catheter record urine output  ประเมิน cause-tone,tissue,trauma,thrombin  Lab – CBC, group matching, coagulation

40 2. การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก  Tone- นวดคลึงมดลูก, ให้ยา (Oxytocin,Methylergonovine), Bimannual compression  Tissue- ล้วงรก, ขูดมดลูก (Curet ตัวใหญ่ หรือใช้ ultrasound ช่วย )  Trauma- เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาดในช่องคลอดหรือ กรณีมดลูกแตก หรือมดลูกปลิ้น (uterine inversion) ให้ ใส่มดลูกกลับคืน  Thrombin- ให้สารประกอบเลือดทดแทน

41 Bimanual Uterine Massage

42 Mannual removal

43 Uterotonic Therapy

44 Uterotpnic therapy  ส่วนใหญ่เลือกใช่เป็น Oxytocin เป็นยาแรกทาง IM หรือ IV  ถ้าหากว่า oxytocin ไม่ effective ในการแก้ไข uterine atony จะใช้ Ergot derivatives แทน ให้เป็น Methylergonovine 0.2 mg. IM เพื่อกระตุ้น uterine contraction ในการควมคุม hemorrhage แต่ต้องระวัง ในรายที่เป็น preeclamsia เพราะยานี้ทำให้ความดัน โลหิตสูง  Misoprostol (Cytotec) ช่วยในเรื่อง prevention และ treatment ใน PPH

45  Prostagladins F2-alpha (Hemabate) ให้ทาง IM and intrauterine เพื่อ control atony ให้ 0.25 mg. ทุก 15 นาที maximum ที่ 8 dose ไม่ควรในผู้ป่วย asthma  Prostaglandin E2 (dinoprostone) ช่วยในเรื่อง uterine tone ได้

46 3. กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษา เบื้องต้น  ใช้การหยุดเลือดโดยคุมเลือดออกให้ได้โดยการ  คุมเลือดออกเฉพาะที่  Uterine artery/ovarian vessel ligation  B-Lynch sutures  Uterine tamponade  Uterine embolization  Internal iliac artery ligation  Recombinent factor VIIa  ตัดมดลูก (total/subtotal)

47 Uterine artery ligation Posterior view

48 B lynch sutures

49 Uterine tamponade

50 4. เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก  Abdominal packing/umbrella packing  Arterial embolization/ recombinant factor VIIa

51 Referrence  Steven G. (2012) 'Antepartum and Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Sixth Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc., pp  Jean-Louis Vincent (2011) 'Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Textbook of Critical Care, Sixth Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp


ดาวน์โหลด ppt CASE STUDY 14 Facilitator: Pawin Puapornpong. Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติ ไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ. ปทุมธานี สิทธิการ รักษาชำระเอง.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google