งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Major Depressive Disorders : clinical assessment and treatment approach Manote Lotrakul, M.D. Department of Psychiatry Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Major Depressive Disorders : clinical assessment and treatment approach Manote Lotrakul, M.D. Department of Psychiatry Ramathibodi Hospital, Mahidol University."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Major Depressive Disorders : clinical assessment and treatment approach Manote Lotrakul, M.D. Department of Psychiatry Ramathibodi Hospital, Mahidol University June 2009

2 Outline Clinical presentation Diagnosis Pathophysiology Treatment approach

3 Epidemiology F:M ratio is 2:1 Age of onset is from yrs of age Genetics-  MZ concordance is 40-50%  DZ concordance is 10-25% Increased in divorced, separated, widowed and, possibly, rural

4 Gender differences in depression

5 Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8): Prevalence rates of depression in chronic medical disorders

6 Days of Work Lost per Year

7 Depression is a disturbance of MOOD Defining and measuring depression relies upon alterations in 4 domains. Emotional/mood state Cognitive processes Behavioral actions Somatic regulation

8 The continuum of depressive symptom in the population

9 Depressive Disorders According to the DSM-IV Major depressive disorder Dysthymic disorder Depressive disorder NOS Bipolar disorder-depressed Mood disorder due to general medical condition Substance-induced mood disorder Adjustment disorder with depressed mood

10 Other “depressions ” Bereavement “Sub-syndromal depression” “Normal” depression (depressed mood)

11 Diagnostic Criteria for Major Depressive Episode Essential Symptoms 1. Depressed mood 2. Loss of interest Physical Symptoms 3. Changes in sleep 4. Change in appetite or weight 5. Fatigue 6. Change in psychomotor activity Psychological symptoms 7. Feelings of guilt or worthlessness 8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions 9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts Adapted from DSM-IV

12 Sig E CAPS

13 How do depressed patients present in medical settings?

14 How do depressed patients present in primary care? 1. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150: Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341: Other Psychosocial 69% 17% 7% Nature of presenting complaints 1 (N=75) Somatic (76%) 50% 11% % Depressed Patients Purely Somatic Symptoms ≥3 Medically Unexplained Symptoms Denial of Psychological Symptoms Prevalence of varying degrees of somatization 2 (N=1146)

15 Initial presentation 69% presenting with only somatic symptoms  Pain  Sleep disturbance  Fatique  Multiple unexplained symptoms Simon et al. 1999

16 Relationship between physical symptoms and depression Number of physical symptoms % of patients with depressive disorders Kroenke K, et al. Arch Fam Med 1994 (n=1000)

17 What are clinical clues to depression? Unexplained (multiple) somatic complaints Pain and distress Disability Disfigurement Anxiety and worries

18 How to diagnose depression ?

19 How to recognizing Depression? Are you depressed ? Affirmative answer is the factor most consistently associated with DSM-IV criteria

20 Diagnostic Criteria for Major Depressive Episode Essential Symptoms 1. Depressed mood 2. Loss of interest Physical Symptoms 3. Changes in sleep 4. Change in appetite or weight 5. Fatigue 6. Change in psychomotor activity Psychological symptoms 7. Feelings of guilt or worthlessness 8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions 9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts Adapted from DSM-IV

21 แนวทางการสัมภาษณ์ ถามอาการทางกาย ถามอาการอื่นๆ ของภาวะซึมเศร้า : อาการ ทางอารมณ์ ความคิด ให้โอกาสผู้ป่วยบอกสิ่งที่คิดว่าสำคัญ ถามปัจจัยกดดัน เน้นที่อารมณ์ ความรู้สึก

22 การซักถามอาการของผู้ป่วย depression อาการทางร่างกาย  ช่วงนี้คุณเบื่ออาหารบ้างไหม ผอมลงไหม เท่าไร  กลางคืนนอนหลับไหม มีหลับแล้วตื่นกลางดึกแล้ว นอนต่อลำบากไหม  มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรงไหม อาการทางจิตใจ ใจคอ หรือจิตใจช่วงนี้เป็นอย่างไรบ้าง  มีรู้สึกจิตใจหม่นหมอง เศร้าๆ บ้างไหม เป็นมากไหม  มีรู้สึกเบื่อไปหมด ไม่เพลิดเพลิน ไม่แจ่มใสเหมือน เคยไหม

23 การซักถามอาการของผู้ป่ว ย depression อาการทางความคิด  มีรู้สึกตัวเองไร้ค่า เป็นภาระแก่คนอื่นไหม  มีรู้สึกท้อแท้ จนบางครั้งรู้สึกไม่อยากอยู่ไหม จิตใจร่างกายความคิ ด

24 PHQ-9

25 What happens inside people's brains when they're depressed?

26 Hypothalamic-pituitary-adrenal axis

27 Stress decreases adult neurogenesis Neurogenesis is decreased by exposure to GCs and NMDA receptor agonist administration Stressors : repeated restraint stress, maternal separation, and psychosocial stress All result in a decrease in granule neuron production

28

29 Amygdala Hippocampus

30 What is causing brain atrophy in depression? STRESS Glucocorticoids BDNF Normal survival and growth.Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48: Atrophy/death of neurons Dendritic branching Atrophic factor Trophic factor: Brain- derived neurotrophic factor

31 Stress alters neuroplasticity at multiple structural levels a)Chronic stress can reduce the number of dendritic spines. 8 weeks of postweaning social isolation produced a significant reduction in dendritic spines in mPFC in stress rat b)Chronic stress can reduce the length and complexity of coritcal dendrites Pittenger and Duman. Neuropsychopharmacology REVIEWS (2007), 1–22

32

33 Correlation between hippocampal volume and duration of untreated depression 38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission *Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160: Total hippocampal volume ( mm 3 ) Days of untreated depression R 2 =0.28 P=0.0006* 0 1,000 2,000 3,0004,000 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000 5,500 6,000 R 2 =0.28 P=0.0006*

34 Gene–environment interactions produce a vulnerable phenotype Responses to several or long lasting stressors in adulthood depend on genetic predisposition and are modulated by the history of the individual, particularly during early life

35 Depression and neuroanatomic changes Evidence of correlation between neuroanatomic changes and disease is rapidly expanding:  Hippocampal volume reduced in major depression  Changes greater with chronic or recurrent disease  Volume changes may persist after resolution  Changes either precede illness onset or originate with chronic illness

36 Theories on depression and long-term brain changes Major depression may result in:  Progressive and cumulative changes to brain  Predisposition to chronicity or recurrence Suggests that depression may be a neurodegenerative disorder Prevention of chronic, recurrent courses of depression  May require early, vigorous, and complete treatment to remission

37  -AR=beta-adrenergic receptor;  1 -AR=alpha 1 -adrenergic receptor; PKA=protein kinase A; CREB=cAMP response element–binding protein. Beyond the Cell Surface: Neurotrophic Actions of Antidepressants Antidepressant treatments inhibit 5-HT and/or NE reuptake or breakdown cAMP 5-HT 2  1 -AR PKA CREB BDNF  -AR 5-HT Trophic Actions Function Synaptic remodeling Cell survival Gx Ca ++ -dependent kinases Nucleus Adenylyl cyclase Gs

38 A model demonstrating the opposing actions of stress/depression and antidepressants on hippocampal plasticity

39 Monoamine Hypothesis Receptor Hypothesis: decreased receptor density Postreceptor Hypothesis

40 Treatment of Depression Psychotherapy Pharmacotherapy ECT Others

41 Treatment Reduce/Remove Signs/Symptoms Minimize Relapse/ Recurrence Risk Restore Role/ Function Treatment Goals of Depression

42 Major Depressive Disorder: Treatment Phases Euthymia Symptoms Syndrome Treatment phasesAcuteContinuationMaintenance Time Increased severity Relapse Remission Recurrence Relapse Response + + Minimum Amount of Recommended Treatment Recovery

43 3 Episodes ~ 85% 1 Episode 50% 2 Episodes ~ 70% Recurrence Becomes More Likely With Each Episode of Depression 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156: Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44: Patients were followed for 3 to 15 years following recovery from previous episode

44 *Odds ratio for depression given at least one stressful life event. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157: Stressful Life Events as a “Trigger” for Depression Progressively Declines “Kindling” Phenomenon With increasing depressive episodes: Risk of depression Association with stressful life events No. of previous depressive episodes Likelihood of recent life stress* Risk (%) of depression onset per month Risk Likelihood of recent life stress* Risk (%) of depression onset per month

45 Prediction of time to recurrence Higher numbers of previous episodes Higher levels of general psychopathology and residual depressive symptoms More daily hassles, with repeated experiences of episodes of MDD, less environmental stress is required to provoke recurrence Age, age at onset, and gender initially act as risk factors for recurrence, whereas later, the illness itself seems to follow its own rhythm regardless of these predictors Claudi et al. J Clin Psychiatry May 2006

46 Remission of Symptoms Is the Goal of Treatment Remission of symptoms has been the recommended goal Resolution of emotional and physical symptoms Restoration of full capacity for functioning  Return to work  Resume hobbies/personal interests  Restore personal relationships

47 Remission or Response ? Response >50% reduction in HAM-D A patient is better Clinical trial target Remission HAM-D <8 or MADRS <11 A patient is well Clinical practice target

48 Treatment: Which is best? Less severe symptoms > psychological treatment. Try to avoid side effects of medication. Vegetative symptoms and severe symptoms > medication important Medication: quicker symptom alleviation than psychotherapy Psychotherapy more effective then medication for prevention of relapse. Combined treatment most effective for relapse prevention.

49 การให้การรักษาด้วยยา ใช้ในโรคซึมเศร้าที่มีอาการปานกลางขึ้น ไป ใช้เวลา 1-2 สัปดาห์ อาการทางอารมณ์ จึงดีขึ้นชัด ไม่มีการติดยา ยาทุกชนิดมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน ปัญหาใหญ่คือการกินยาไม่สม่ำเสมอ

50 การให้ยาระยะยาว มีอาการของโรคตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป มีอาการของโรค 2 ครั้ง ร่วมกับ  มีประวัติโรค mood disorder ในญาติ  มีประวัติอาการกำเริบภายใน 1 ปีหลังการหยุดยาครั้ง ก่อน  เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุน้อย ( ก่อน 20 ปี )  อาการแต่ละครั้งที่เป็นในช่วง 3 ปีก่อนนั้น เป็นเร็ว รุนแรง หรือมีเสี่ยงต่ออันตรายถึงชีวิต

51 หลักการดูแลผู้ป่วย สื่อสารให้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย ให้การช่วยเหลือด้านจิตใจและการปรับตัว ช่วยลดปัญหาด้านต่างๆ ญาติมีส่วนสำคัญในการช่วยเหลือ

52 การสื่อสารให้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า โดยโรคนี้มี อาการ สำคัญ ได้แก่ … เป็นโรคที่พบได้ไม่น้อย และรักษาได้ผลดี เป็นโรคๆ หนึ่งที่มีความผิดปกติของสารเคมีใน สมอง ไม่ใช่เพราะผู้ป่วยอ่อนแอ คิดมาก ไม่ใช่โรคจิต เป็นรุนแรงแค่ไหนก็ไม่เป็นโรคจิต เมื่อรักษา อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น ไม่เห็นแบบผล ทันตา ยาที่ให้ไม่ติด ยาที่กินก่อนนอนไม่ใช่ยานอน หลับ

53 คำแนะนำแก่ผู้ป่วย การออกกำลังกาย โดย ควรเป็นการออกกำลัง แบบแอโรบิก ช่วงที่ยังมีอาการมากอยู่ อย่าตั้งเป้าหมายในการ ทำงานและการปฏิบัติตัวที่ ยากเกินไป เลือกกิจกรรมที่ทำให้เกิด ความรู้สึกที่ดี พยายามทำ กิจกรรมที่ทำร่วมกับคนอื่น มากกว่าที่จะอยู่คนเดียว

54 คำแนะนำแก่ผู้ป่วย ความรู้สึกที่เกิดขึ้นนี้จะไม่คงอยู่ตลอดไป แต่ จะขึ้นๆ ลงๆ ในแต่ละช่วง ช่วงที่อารมณ์เศร้า เบาบางลง จะเป็นโอกาสที่จเริ่มมีกิจกรรมที่ สร้างสรรค์ เพื่อให้มีความรู้สึกที่ดีขึ้น อย่าด่วนตัดสินใจเรื่องที่สำคัญต่อชีวิตใน ขณะนี้ การแก้ปัญหาให้แยกแยะปัญหาให้เป็น ส่วนย่อยๆ จัดเรียงลำดับความสำคัญ ว่าเรื่อง ไหนควรทำก่อนหลังแล้วลงมือทำไปตามลำดับ โดยทิ้งปัญหาย่อยอื่นๆ ไว้ก่อน

55 คำแนะนำแก่ญาติ ผู้ป่วยไม่ได้อ่อนแอหรือไม่ สู้ ท่าทีต่อผู้ป่วยเป็นไป ในทางที่ยอมรับ การสนทนากับผู้ป่วย สิ่งที่ ผู้ที่ทุกข์ใจต้องการมากคือ ผู้ที่พร้อมจะรับฟังปัญหา ของเขาด้วยความเข้าใจ อย่าเพิ่งด่วนให้คำแนะ ระวังการทำร้ายตนเอง

56

57 THANK YOU


ดาวน์โหลด ppt Major Depressive Disorders : clinical assessment and treatment approach Manote Lotrakul, M.D. Department of Psychiatry Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google