งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

เพราะกินดี จึง อยู่ดี รศ. นพ. ประเสริฐ อัสสันตชัย ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและ สังคม คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "เพราะกินดี จึง อยู่ดี รศ. นพ. ประเสริฐ อัสสันตชัย ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและ สังคม คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 เพราะกินดี จึง อยู่ดี รศ. นพ. ประเสริฐ อัสสันตชัย ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและ สังคม คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล

2

3

4 กินไม่ดี ในผู้สูงอายุ ภาวะขาดสารอาหาร (under-nutrition) ภาวะสารอาหารเกิน (over- nutrition)

5 ภาวะขาด สารอาหาร ใน ผู้สูงอายุ Under- nutrition

6 Why under-nutrition is so important among older patients ?_common Protein calorie malnutrition Developed country: Developed country: community 15%, hospital 23-62%, nursing home 85% Thailand : community Thailand : community ชาย (%) หญิง (%) กลุ่มอายุ 60 – 69 ปี 13 – 27 5 – 24 กลุ่มอายุ 70 – 79 ปี 16 – – 39 กลุ่มอายุ > 80 ปี 20 – – 54 ประเสริฐ อัสสันตชัย การอบรมด้านผู้สูงอายุและความชรา พ. ศ กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2544 : 58-83

7 Why under-nutrition is so important among older patients ?_common Vitamin deficiency_surveyed in 2,336 cases from 4 parts of Thailand Betacarotene deficiency 83 % Betacarotene deficiency 83 % Vitamin E deficiency 55.5 % (vs. 2.5%) Vitamin E deficiency 55.5 % (vs. 2.5%) Folate deficiency 38.8 % (vs. 3.3%) Folate deficiency 38.8 % (vs. 3.3%) Vitamin B1 deficiency30.1 % (vs. 3-15%) Vitamin B1 deficiency30.1 % (vs. 3-15%) Vitamin C deficiency9.9 % (vs. 25%) Vitamin C deficiency9.9 % (vs. 25%) Vitamin A deficiency6.1 % (vs. 0.3%) Vitamin A deficiency6.1 % (vs. 0.3%) Vitamin B12 deficiency0.6 % (vs. 20%) Vitamin B12 deficiency0.6 % (vs. 20%) Assantachai P, et al. Pub Health Nutr 2007; 10 :

8 Why under-nutrition is so important among older patients ?_underlying causes - Fall - low lean body mass (OR 0.96, 95%CI: ) - low serum albumin (OR 0.96, 95%CI: ) Assantachai P, et al. J Med Assoc Thai 2003; 86: Osteoporosis - community : low fat mass (OR 0.91, 95%CI: in women) (OR 0.94, 95%CI: in men) (OR 0.94, 95%CI: in men) Assantachai P, et al. Osteoporos Int 2006; 17 : nursing home : low lean body mass (regression coefficient 0.003, p 0.03) Assantachai P, et al. Osteoporos Int 2006; 17 :

9 Why under-nutrition is so important among older patients ?_underlying causes - Hospitalization - Survey in 66 elderly clubs : low BMI OR 1.52, 95%CI: Assantachai P, et al. J Med Assoc Thai 2005 ; 88 : Quality of life - Survey in 66 elderly clubs : lack of regular milk intake OR 1.40, 95%CI: Assantachai P, et al. J Med Assoc Thai 2003 ; 86 :

10 PhysicalMentalSocial Dietary recall Chronic alcoholism Poverty Drug-induced anorexia Mental health assessment Low education, nutritional awareness Oral health Depression screening Live alone Chronic disease esp. chronic diarrhea Dementia screening Poor social input Serial body weight Poor ADL: cooking, shopping Summary of screening issues for under-nutrition

11 How to recognize under-nutrition in older patients ? __clinical setting M: medications M: medications E: emotional (depression) E: emotional (depression) A: alcoholism, anorexia, abuse of the elders A: alcoholism, anorexia, abuse of the elders L: late-life paranoia L: late-life paranoia S: swallowing problems (dysphagia) S: swallowing problems (dysphagia) O: oral problems O: oral problems N: no money (poverty) N: no money (poverty) W: wandering and other dementia-related problems W: wandering and other dementia-related problems H: hyperthyroidism, pheochromocytoma H: hyperthyroidism, pheochromocytoma E: enteric problems (malabsorption) E: enteric problems (malabsorption) E: eating problems E: eating problems L: low salt, low cholesterol diet L: low salt, low cholesterol diet S: shopping and meal preparation problems S: shopping and meal preparation problems MEALS ON WHEELS 3 common causes: malignancy, depression, GI problems

12 Alternative anthropometric measurement for older Thai people Demispan measurement Demispan measurement cut-off point of Mindex for Thai woman cut-off point of Mindex for Thai woman kg./m. cut-off point of Demiquet for Thai man cut-off point of Demiquet for Thai man 75.6 kg./m. 2 Assantachai P, et al. Asia Pacific J Clin Nutr 2006; 15:

13 Over-nutrition

14

15

16 Prevalence of chronic diseases among Thai elderly Health System Research Institute 1998 age group > 90 Knee arthralgia Low back pain Hypertension Vision problem Diabetes mellitus Ischemic heart dis Stroke Dementia

17 Chronic diseases influenced long term disability Health System Research Institute 1998 Odds ratioAR * Pop.AR ** Accident Stroke Eye disease Knee pain Hypertension * AR: attributable risk, ** Pop.AR : population attributable risk

18 Mortality rate of diseases among the Thai Elderly (per 10 5 ) Health Policy and Planning Institute yr.> 75 yr. rateYLL * rateYLL * Circulatory dis Cancer Diabetes mellitus COPD GI diseases YLL : year of life lost – number of years lost due to premature death

19 Conditions related to hypertension in the Thai elderly Health System Research Institute 1999 Hypertension (%) Normal (%) p value Dementia4.12.8< 0.05 Long term disability < Barthel Activity of daily living < 0.05

20

21 Atherosclerosis risks Smoking Smoking Hypertension : BP>140/90 Hypertension : BP>140/90 Dyslipidemia: HDL < 40 Dyslipidemia: HDL < 40 Family history of premature coronary heart disease: men < 55, women<65 Family history of premature coronary heart disease: men < 55, women<65 Age : men > 45, women > 55 Age : men > 45, women > 55

22 Atherosclerosis outcomes Coronary heart disease Coronary heart disease : angina pectoris, unstable angina, myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmia Cerebrovascular disorders: cerebral infarction, intracerebral hemorrhage Cerebrovascular disorders: cerebral infarction, intracerebral hemorrhage Peripheral vascular disease Peripheral vascular disease Abdominal aortic aneurysm Abdominal aortic aneurysm Retinopathy Retinopathy

23 Distribution of systolic pressure with age

24 Hypertension in the Elderly 1. What should be concerned before diagnosis ? 2. Why do they need treatment ? 3. When is the best time of intervention ? 4. What is precaution before starting treatment ? 5. How many forms of management ? 6. What is the most appropriate drug of choice ? 7. How far should blood pressure be lowered? 8. Is it the same between the young old elderly and the very old elderly ?

25 What should be concerned before diagnosis of hypertension in the elderly ? Variability: white-coat (labile) hypertension Pseudohypertension: Osler manoeuvre ISH :exclude aortic insufficiency, severe anemia, hyperthyroidism, arteriovenous fistula, fever. Secondary hypertension: renal artery stenosis Associated disease : DM, dyslipidemia Personal factors : salt intake, obesity, exercise, smoking, drinking

26 Kario K, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38: White-coat vs. Sustained Hypertension in the Elderly Kario K, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38: cases followed up 42 months: 958 cases followed up 42 months: 147 (normal), 236 (white-coat), 575 (HT) Stroke occurrence: Stroke occurrence: Normal: 3 (2.0%) Normal: 3 (2.0%) White-coat : 5 (2.1%) White-coat : 5 (2.1%) HT : 54 (9.4%) HT : 54 (9.4%) Incidence of stroke : Incidence of stroke : in white-coat hypertension = in normotensives = ¼ risk in sustained hypertension.

27 Isolated Systolic Hypertension-Why?

28 Secondary hypertension in the elderly Early diagnosis of HT before 30 yrs.old without family history Early diagnosis of HT before 30 yrs.old without family history Recent worsening of blood pressure + premature target organ damage Recent worsening of blood pressure + premature target organ damage Resistant to treatment Resistant to treatment Recent poor control without obvious reason Recent poor control without obvious reason ARF after ACEI or ARB ARF after ACEI or ARB

29 Hypertension in the Elderly What should be concerned before diagnosis ? Why do they need treatment ? When is the best time of intervention ? What is precaution before starting treatment ? How many forms of management ? What is the most appropriate drug of choice ? How far should blood pressure be lowered? Is it the same between the young old elderly and the very old elderly ?

30 Mulrow et al. Hypertension in the elderly. JAMA 1994, p Mulrow et al. Hypertension in the elderly. JAMA 1994, p Aust EWPHE STOP SHEP MRCOA-beta Summary yr NNT Why do they need treatment?__ 3 stages of clinical trials of hypertension in the elderly

31 Second stage of antihypertensive trial in the elderly การศึกษาโดยใช้ยาในกลุ่ม calcium channel blocker ในช่วงปี ค. ศ ได้แก่ การศึกษา STONE ( ใช้ยา nifedipine), SYST-CHINA ( ใช้ยา nitrendipine), HOT ( ใช้ยา felodipine ) และ PREVENT ( ใช้ ยา amlodipine) การศึกษาโดยใช้ยาในกลุ่ม calcium channel blocker ในช่วงปี ค. ศ ได้แก่ การศึกษา STONE ( ใช้ยา nifedipine), SYST-CHINA ( ใช้ยา nitrendipine), HOT ( ใช้ยา felodipine ) และ PREVENT ( ใช้ ยา amlodipine) พบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ ถึงร้อยละ พบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ ถึงร้อยละ

32 Third stage of antihypertensive trial in the elderly การศึกษาโดยใช้ยาในกลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor และกลุ่ม angiotensin receptor blocker (ARB) ในช่วงปี ค. ศ.2000 ถึงปัจจุบัน การศึกษา HOPE ที่ใช้ยา ramipril พบว่าสามารถลด อัตราตายจากโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ อย่างมีนัยสำคัญ (relative risk 0.74) การศึกษา PROGRESS ที่ใช้ยา perindopril ร่วมกับ indapamide ในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือด สมอง พบว่าลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอด เลือดสมองซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ การศึกษา SCOPE ใช้ยา candesartan ซึ่งไม่ลด อุบัติการณ์ของโรคหลักในระบบหัวใจและหลอด เลือด แต่ลดอุบัติการณ์ของ non-fatal stroke ได้ อย่างมีนัยสำคัญราวร้อยละ 28

33 Hypertension in the Elderly What should be concerned before diagnosis ? What should be concerned before diagnosis ? Why do they need treatment ? Why do they need treatment ? When is the best time of intervention ? When is the best time of intervention ? What is precaution before starting treatment ? What is precaution before starting treatment ? How many forms of management ? How many forms of management ? What is the most appropriate drug of choice ? What is the most appropriate drug of choice ? How far should blood pressure be lowered? How far should blood pressure be lowered? Is it the same between the young old elderly and the very old elderly ? Is it the same between the young old elderly and the very old elderly ?

34 Hypertension in the Elderly salt intake salt intake In general: every  Na 100 mmol   SP 4-5 mmHg  DP 2 mmHg In elderly: every  Na 100 mmol   SP 10 mmHg In elderly with 95 percentile of BP : every  Na 100 mmol   SP 15 mmHg Law MR, et al. Br Med J 1991; 312:

35 Hypertension in the Elderly Obesity Among the Thai elderly: Hypertensive cases   BMI,  subcutaneous fat,  percent body fat ประเสริฐ อัสสันตชัย โครงการศึกษาวิจัยครบวงจรเรื่อง ผู้สูงอายุไทย ม. มหิดล INTERSALT study  BW 10 kg.   SP 3 mmHg Dyer et al. J Hum Hypertension 1989; 3: 299.

36 Hypertension in the Elderly Exercise Regular exercise decrease blood pressure in general : 3 / 3 mmHg in mild hypertensives : 6 / 7 mmHg in overt hypertensives : 10 / 8 mmHg Fagard RH J Hypertension 1993; 11(Suppl.5) : S47-52.

37 Hypertension in the Elderly Alcoholic drinking linear relationship of blood pressure and alcohol 1 unit of alcohol per day   SP 1 mmHg Klatsky AL, et al. N Eng J Med 1977; 296: In UK study - men with 35 unit/wk. more hypertensive than men with 1-10 unit/wk. - the effect more pronounced among the ones aged than those aged Rimm EB, et al. Lancet 1991; 338: 464.

38 How far should blood pressure be lowered? Is it the same between the young old elderly and the very old elderly ? Rationale A 5-year retrospective study in Finland in 561 older people aged > 85 yrs,mortality was greatest among lowest BP, and lowest among SP > 160, DP > 90 mmHg. A 5-year retrospective study in Finland in 561 older people aged > 85 yrs,mortality was greatest among lowest BP, and lowest among SP > 160, DP > 90 mmHg. Mattila et al. Br Med J 1988; 296: A study in California, a paradoxical increase in survival was found in men aged > 75 yrs with increasing DP. A study in California, a paradoxical increase in survival was found in men aged > 75 yrs with increasing DP. Langer et al. Br Med J 1989; 298:

39 80 years old milestone !! Antihypertensive treatment in < 80 years old : Antihypertensive treatment in < 80 years old :  stroke 25 – 40%  stroke 25 – 40%  cardiac events 13 – 27%  cardiac events 13 – 27%  all cardiovascular events 17 – 40%  all cardiovascular events 17 – 40% Antihypertensive treatment in > 80 years old ?? Antihypertensive treatment in > 80 years old ??

40 The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Bulpitt CJ et al. J Hypertension 2003;21: submitted for entry = cases assigned to groups excluded 89 cases: SBP 109 antihypertensives treatment age<80 mental test score < 7 creatinine > 150 μmol/l

41 The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Diuretic n = 426 ACE inhibitor n = 431 No treatment n = 426 died n = 30 lost n = 9 complete 386 pilot trail : March 1994 – June 1998 died n = 27 lost n = 7 complete = 397 died n = 22 lost n = 8 complete = 394

42 HYVET-Pilot study_CONCLUSION Treatment of 1000 patients for 1 year may reduce stroke events by 19 (9 non-fatal), but may be associated with 20 extra non-stroke deaths. Treatment of 1000 patients for 1 year may reduce stroke events by 19 (9 non-fatal), but may be associated with 20 extra non-stroke deaths. Each stroke saved by antiHT treatment, there was one non-stroke death. Each stroke saved by antiHT treatment, there was one non-stroke death.

43 HYVET_main clinical trial International trial 3,845 cases aged > 80 with SP mmHg. Indapamide SR or placebo Add-on : ACEI (perindopril mg/d.) Target BP 150 / 80 mmHg. Results:  all stroke (RR 0.59, p 0.009), relative risk reduction - 41%  all death from any cause (RR 0.76, p 0.007), relative risk reduction – 24%

44 Quality of life in Syst-Eur Trial Fletcher AE, et al. J Hypertension 2002; 20: Isolated systolic hypertension in older people Isolated systolic hypertension in older people 4695 cases aged > 60 yrs, SP & DP >95 mmHg cases aged > 60 yrs, SP & DP >95 mmHg. Double-blind RCT, nitrendipine+enalapril+HCTZ Double-blind RCT, nitrendipine+enalapril+HCTZ Target sitting SP<150 (at least 20 mmHg reduction from baseline) followed for 2 yrs. Target sitting SP<150 (at least 20 mmHg reduction from baseline) followed for 2 yrs. Result: 42% ↓strokes (p<.003), 26%↓cardiac events (p<.03) Result: 42% ↓strokes (p<.003), 26%↓cardiac events (p<.03) Quality of life:Sickness Impact Profile(SIP), Brief Assessment Index (BAI) Quality of life:Sickness Impact Profile(SIP), Brief Assessment Index (BAI) Conclusion: active treatment was associated with some small adverse impacts on quality of life. Conclusion: active treatment was associated with some small adverse impacts on quality of life.

45 การศึกษาที่ติดตามผู้ที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปที่เป็น โรคความดันเลือดสูงและได้รับยาลดความดัน เลือดเป็นเวลา 5 ปี พบว่าในบรรดาผู้ที่มีระดับ ความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ ผู้ที่มี ระดับความดันเลือดต่ำกว่าจะมีอัตราการรอด ชีวิตที่ 5 ปี (5-year survival rate) น้อยกว่า ผู้ ที่มีระดับความดันเลือดสูงกว่า การศึกษาที่ติดตามผู้ที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปที่เป็น โรคความดันเลือดสูงและได้รับยาลดความดัน เลือดเป็นเวลา 5 ปี พบว่าในบรรดาผู้ที่มีระดับ ความดันเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ ผู้ที่มี ระดับความดันเลือดต่ำกว่าจะมีอัตราการรอด ชีวิตที่ 5 ปี (5-year survival rate) น้อยกว่า ผู้ ที่มีระดับความดันเลือดสูงกว่า Oates DJ, et al. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc 2007 ; 55 : 383-8

46 จากการศึกษา SHEP พบว่าในกลุ่มผู้ที่มีระดับ ความดันเลือดปกติหลังได้รับการรักษา ถ้า DP ลดลงไปอีก 5 มม. ปรอทจากค่าเฉลี่ย 77 มม. ปรอท จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในระบบ หัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า J – curve ซึ่งพบใน DP มากกว่าจาก SP จากการศึกษา SHEP พบว่าในกลุ่มผู้ที่มีระดับ ความดันเลือดปกติหลังได้รับการรักษา ถ้า DP ลดลงไปอีก 5 มม. ปรอทจากค่าเฉลี่ย 77 มม. ปรอท จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในระบบ หัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า J – curve ซึ่งพบใน DP มากกว่าจาก SP Somes GW, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999 ; 159 : Cruickshank JM, et al. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 1 :

47 Apple shape/ visceral fat Pear shape/ Subcutaneous fat Waist circumference - Male >90 cm - Female >80 cm Plus 2 of the followings - Triglyceride >150 mg/dl - HDL-C: Male 130/85 mmHg/on Rx - FBS > 100 mg/dl Metabolic Syndrome Intra-Abdominal Adiposity กลุ่มโรค อ้วนลงพุง ไขมันในช่องท้องมากเกิน IDF Criteria 2005 Urbanization - Westernized diet - Physical inactivity

48 Diabetes mellitus Adverse outcomes Macrocirculation: heart disease, stroke Macrocirculation: heart disease, stroke Microcirculation : renal disease, retinopathy Microcirculation : renal disease, retinopathy Delayed wound healing Delayed wound healing Infection : TB, fungus Infection : TB, fungus

49 Endocrine Changes in Aging Physiologic changes Clinical correlation impaired glucose tolerance ↑ DM ↑ BS 5.3 mg%/10yrs ↑ BS 5.3 mg%/10yrs after 30 years old ↑ serum insulin metabolic syndrome

50 Changes in blood glucose levels with age Postprandial Fasting Elahi D, et al. Eur J Clin Nutr 2000; 54: S112-S120.

51 Natural History of Type 2 Diabetes Glucose Relative to normal Post-prandial glucose Fasting glucose Insulin resistance Insulin level Years At risk for diabetes Beta-cell dysfunction 250 R.M. Bergenstal, International Diabetes Center mg/dL (%)

52 Diabetes mellitus Symptoms of DM + random blood glucose > 200 mg/dl. Symptoms of DM + random blood glucose > 200 mg/dl. (8 hours) Fasting plasma glucose > 126 mg/dl (8 hours) Fasting plasma glucose > 126 mg/dl Two-hour plasma glucose > 200 mg/dl Two-hour plasma glucose > 200 mg/dl NB: repeat testing on a different day

53 Diabetes mellitus Ideal goals for glycemic control normalgoalaction Preprandial 140 Preprandial 140glucose HbA1c(%) 8 HbA1c(%) 8

54 Target of dyslipidemia treatment Cholesterol = triglyceride/5 + HDL + LDL Cholesterol = triglyceride/5 + HDL + LDL Goal : Goal : riskLDL 0-1 risk< risks< 130 CHD, DM< 100

55 Dietary therapy: special considerations for older people with diabetes financial difficulty shopping difficulty due to mobility problems poor food preparation skills esp. widowed men ingrained dietary habits difficulty following dietary instruction because of impaired cognitive function ↓ taste ↑ frequency of constipation

56 You are what you eat !!


ดาวน์โหลด ppt เพราะกินดี จึง อยู่ดี รศ. นพ. ประเสริฐ อัสสันตชัย ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและ สังคม คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google