งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

INTERESTING CASE EXT. กำพล กอง เงินงาม EXT. ชนิกานต์ สิงห์โต EXT. ภาณุรัก เกตุพงษ์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "INTERESTING CASE EXT. กำพล กอง เงินงาม EXT. ชนิกานต์ สิงห์โต EXT. ภาณุรัก เกตุพงษ์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 INTERESTING CASE EXT. กำพล กอง เงินงาม EXT. ชนิกานต์ สิงห์โต EXT. ภาณุรัก เกตุพงษ์

2 CHIEF COMPLAINT  ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G 3 P 0 A 2 GA ~ 6 months No ANC  ชัก เกร็ง 1 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล

3 PRESENT ILLNESS  ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G 3 P 0 A 2 GA ~ 6 months No ANC  4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล  มีผื่นคันขึ้นตามแขนขา มา 4 เดือน ไม่ได้พบ แพทย์ คิดว่าเป็นอีสุกอีใส ซื้อยารับประทานเอง  1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล  สามีรู้สึกว่าผู้ป่วยตัวบวมมากขึ้น  ผู้ป่วยมีอาการท้องเสียบ่อยๆ ถ่ายเหลววันละ 3-4 ครั้ง เป็นๆหายๆตลอด

4 PRESENT ILLNESS  ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี G 3 P 0 A 2 GA ~ 6 months No ANC  1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล  สามีผู้ป่วยให้ประวัติว่า ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ต่อมาชักเกร็งทั้งตัว แขน 2 ข้างกระตุก ตาลอย กัดฟัน น้ำลายไหล เรียกไม่รู้สึกตัว เป็นอยู่นาน ประมาณ 3 นาที ไม่มีอุจจาระ ปัสสาวะราด หลังจากหายเกร็ง สามีบอกว่าผู้ป่วยจำสามีไม่ได้ เป็นอยู่ประมาณ 1 นาที หลังจากนั้นกลับมาเป็นปกติ ไม่มีแขนขาอ่อน แรง ผู้ป่วยจำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้ ไม่มีประวัติล้ม ศีรษะกระแทก ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน

5 PAST HISTORY  เคยผ่าตัดรักษาไส้ติ่งอักเสบเมื่อปี 2542 นอกจากนี้ ไม่เคยนอนโรงพยาบาล  ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่นๆ ปฏิเสธประวัติแพ้ยา / อาหาร  ไม่มีประวัติโรคลมชักในครอบครัว

6 PERSONAL HISTORY  สูบบุหรี่วันละ 5-6 มวน  เบียร์ 1-2 กระป๋อง 2-3 วันครั้ง  ใช้ยาบ้ามา 2-3 เดือน ครั้งละ 1-2 เม็ด

7 OB-GYN  G3P0A2  G1 (2548), G2 (2550) : induced abortion with D&C  LMP ประมาณต้นเดือนธันวาคม 2556  ปฏิเสธโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์  คบกับสามีมา 5 ปี ไม่ได้แต่งงาน, ไม่ได้คุมกำเนิด, Last SI 2 days PTA  ก่อนหน้านี้มีคู่นอนมาแล้ว 1 คน ปฏิเสธประวัติว่าสามี เที่ยวกลางคืนหรือมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติมีพฤติกรรมเสี่ยงการติดเชื้อทาง เพศสัมพันธ์

8 PHYSICAL EXAMINATION  V/S: BT 36.7, PR 92, BP 147/80, RR 20/min  GA: good consciousness, no dyspnea  HEENT: not pale conjunctivae, no thyroid gland enlargement, no oral thrush, no superficial lymphadenopathy  Heart: regular, normal S1S2, no murmur  Lung: good air entry, no adventitious sound  Abdomen: FH 30 cm, FHR 134 Lt. bpm, UC q 2-3 mins

9 PHYSICAL EXAMINATION  Extremities: multiple brownish papules  PV (by speculum): bleeding per os, not active  1 cm, no effacement, -2, MI, Vx

10

11 PROBLEM LIST

12  G 3 P 0 A 2 GA ~ 6 months with No ANC with Threatened preterm  Seizure + Hypertension + Edema  Antepartum hemorrhage  Pruritic papular eruptions + chronic diarrhea  History of Smoking, alcohol consumption, Amphetamine abuse

13 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

14  Seizure  Eclampsia  Intracranial  Encephalitis, Meningitis  Epilepsy  Brain tumor  Neurocysticercosis  Toxoplasmosis  Extracranial  Electrolyte imbalance  Amphetamine-associated seizures

15 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS  Antepartum Hemorrhage  Abruptio placenta  Placenta previa  Excessive bloody show  Vasa previa  Uterine rupture

16 INVESTIGATION  CBCClickClick  BUN, Cr, E’lyte, Ca, Mg, PO 4, AST, ALT, LDH Click Click  CoagulogramClickClick  Ultrasound ClickClick  SerologyClickClick  Urine analysisClickClick  Urine Amphetamine ClickClick

17 DIAGNOSIS  G 3 P 0 A 2 GA wks by U/S with threaten preterm labor  with R/O Eclampsia  with R/O abruption placenta  with Amphetamine abuse  with R/O HIV positive

18 MANAGEMENT - R/O Eclampsia - R/O Pregnancy with HIV infection - R/O abruption placenta - Amphetamine abuse

19 ECLAMPSIA Eclampsia Don’t leave pt. alone Call for help Left lateral position Oxygen Assess airway & breathing Check pulse & BP Pulse oximetry MgSO4 control convulsion Antihypertensive drugs Lab Assess maternal statusAssess fetal status unstablestable Management according to conditions ReassuringNon-Reassuring Delivery Prefer vg delivery Except any OB indication Plan deliver (Delivery within 12 hr after onset of convulsion) Avoid C/S

20  Induction of labor  IV fluid : RLS 80 ml/hr  Record V/S q 1 hr  Record I/O q 1 hr  Beware complication of eclampsia  Continuous EFM  GA < 34 wks : corticosteroid Plan deliver Response Failed induction Vaginal delivery Continue MgSO4 : 24 hrs postpartum or after last seizure Control BP keep DBP < 110 mmHg C/S ECLAMPSIA

21 MANAGEMENT OF ECLAMPSIA  Control of convulsions:  Continuous Intravenous Infusion  Intermittent Intramuscular Injections  Antihypertensive agents as needed:  Hydralazine, Labetelol, Nifedipine  Limitation of IV fluid  Delivery of the fetus

22 CONTINUOUS INTRAVENOUS INFUSION  Give 4-6 g loading dose of MgSO4 diluted in 100 ml of IV fluid administered over min  Begin 2 g/hr in 100 ml of IV maintenance infusion  Monitoring for magnesium toxicity  Assess deep tendon reflexes periodically  Some measure serum magnesium level at hr and adjust infusion to maintain levels between 4 and 7 mEq/L (4.8 to 8.4 mg/dL)  Measure serum magnesium levels if serum creatinine ≥ 1.0 mg/dL  Magnesium sulfate is discontinued 24 hrs after delivery

23 INTERMITTENT INTRAMUSCULAR INJECTIONS  Give 20% MgSO4 4 g IV at a rate not to exceed 1 g/min  Follow 50% MgSO4 10 g, one half ( 5 g) injected deeply in the upper outer quadrant of both buttocks through a 3-inch-long 20 gauge needle  If convulsions persist after 15 min, give up to 2 g more intravenously as a 20% solution at a rate not to exceed 1 g/min. If the woman is large, up to 4 g may be given slowly

24 INTERMITTENT INTRAMUSCULAR INJECTIONS  Every 4 hrs thereafter, give 5 g of a 50% MgSO 4 injected deeply in the upper outer quadrant of alternate buttocks, but only after ensuring that:  The patellar reflex is present,  Respirations are not depressed, and  Urine output the previous 4 hr exceeded 100 mL  Magnesium sulfate is discontinued 24 hrs after delivery

25 CLINICAL FINDINGS ASSOCIATED WITH INCREASING MATERNAL LEVELS OF MAGNESIUM Serum magnesium level Clinical findings ( mg/d) Normal level 4-8 Therapeutic range for seizure prophylaxis 9-12 Loss of patellar reflex Muscular paralysis, respiratory arrest Cardiac arrest Antidote : calcium gluconate 1 g IV

26 ANTIHYPERTENSIVE AGENTS  Recommend treatment to lower systolic pressures to or below 160 mm Hg and diastolic pressures to or below 110 mm Hg

27 Preparation : 25 mg/2 ml Test dose: 1 mg iv over 1 min, monitor BP q 5 min ( to avoid idiosyncratic hypotensive effect) Treatment dose : 5-10 mg iv over 2-4 min monitor BP q 5 min for 20 min later  If no effect ( BP not ↓ ) : repeat dose  If optimal effect – not repeat dose until diastolic BP ≥ 110 mmHg Max. dose : Total 30 mg – if can’t control BP, then switch to another regimen DIHYDRALAZINE ( APRESOLINE ® )

28 NIFEDIPINE (ADALAT ® ) Preparation : 10, 20 mg/capsule Treatment dose : 10 mg oral monitor BP q 5 min for 15 min later repeat dose in 30 min if necessary ( Beware of synergistic interaction with MgSO 4 that causes severe hypotention) Max. dose : 120 mg/d

29 LIMITATION OF IV FLUID  Lactated Ringer solution is administered routinely at the rate of 60 mL to no more than 125 mL per hour  unless there is unusual fluid loss from vomiting, diarrhea, or diaphoresis, or, more likely, excessive blood loss with delivery, and avoidance of hyperosmotic agents

30 DELIVERY  To avoid maternal risks from cesarean delivery, steps to effect vaginal delivery are used initially in women with eclampsia.

31 PREGNANCY WITH HIV INFECTION  Intrapartum care  Route of delivery : normal labor, C/S  Avoid : Amniotomy, V/E, F/E, PPROM  Antiviral drug  No previous ARV : AZT iv 2mg/kg in first 1hr then 1mg/kg/hr + NVP oral single dose  On antepartum HAART regimen : AZT Continuous infusion + HAART oral

32 PREGNANCY WITH HIV INFECTION  Intrapartum care  AZT 300mg 1tab po q3hr  AZT 600mg 1tab po single dose + NVP 200mg 1tab po singledose  ยกเว้นหากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ ควรให้ NVP การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน : ประพันธ์ ภานุภาค และ คณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ. ศ กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553:

33 PREGNANCY WITH HIV INFECTION  Postpartum care  AZT (300) + 3TC (150) 1tab q12hr + LPV/r (200/50) 2tabs q12hr  CD4 > 350 cells/mm3  AZT(300) + 3TC(150) 1tab q12hr + LPV/r (200/50) 2tabs q12hr x4wks  CD4 < 350 cells/mm3  Consult Med การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน : ประพันธ์ ภานุภาค และ คณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ระดับชาติ ปี พ. ศ กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553:

34 INFANTS OF MOTHERS WITH AMPHETAMINE ABUSE  Prematurity and IUGR  Risk of congenital anomalies  Negatively impacts neurodevelopmental outcome

35 ANTEPARTUM HEMORRHAGE  Placenta previa  Abruptio placentae  Uterine rupture  Ruptured vasa previa  Excessive bloody show

36

37 CLINICAL DIAGNOSIS  Bleeding per vagina  Uterine tenderness or back pain  Fetal distress  Frequent uterine contractions and persistent uterine hypertonus  Sonography infrequently confirms the diagnosis  negative findings with sonographic examination do not exclude placental abruption

38 MANAGEMENT  Varies - depending on gestational age and the status of the mother and fetus  Resuscitation and Acute Management  Delaying delivery may prove beneficial when the fetus is immature

39 MANAGEMENT  Cesarean section  The speed of response is an important factor in neonatal outcome  Rapid delivery of the fetus who is alive but in distress practically always means C/S  Vaginal delivery  If placental separation is so severe that the fetus has died, then vaginal delivery is usually preferred

40 MANAGEMENT  Amniotomy  As early as possible  ↓amnionic fluid volume might allow better spiral artery compression  If the fetus is immature, the intact sac may be more efficient in promoting cervical dilatation

41 CASE PROGRESSION  Admit LR, NPO  5%DN/2 1000ml IV drip 120ml/hr  On EFM  Observe Seizure, อาการปวดศีรษะ, ตามัว, จุก แน่นลิ้นปี่, BP keep <160/110  CBC, Blood Group, Rh, BUN, Cr, E’lyte, AST, ALT, LDH, Ca, Mg, PO 4, Blood sugar, PT, PTT, INR, UA  Anti HIV, HBsAg, RPR, Urine amphetamine  Cervical swab  Dexamethasone 6mg IM q12 hr x 4 dose  จอง NICU

42 EXTERNAL FETAL MONITORING

43

44

45

46 CATEGORY III  Absent baseline FHR variability and any of the following :  Recurrent late decelerations  Recurrent variable decelerations  Bradycardia  Sinusoidal Pattern

47 NEXT MANAGEMENT

48 CASE PROGRESSION  เปลี่ยน IV เป็น RLS IV load 300ml  On O2 mask with bag  นอนตะแคงซ้าย

49 CASE PROGRESSION  Set OR for C/S emergency due to non- reassuring fetus  จอง ICU ศัลยกรรม  Notify กุมารแพทย์  Consult วิสัญญีแพทย์  Group Match PRC 4 units เอาเข้า OR พร้อมคนไข้ 1 unit  Platelet concentration 10 units  FFP 500 ml  Cefazoline 1 gm ไป OR

50 OPERATIVE NOTE  Procedure : Low Transverse C/S  Finding  Preterm female newborn; Apgar 6, 8, 9; Singleton; Fetal position: ROA  Placenta: Posterior with Abruptio placentae 40 %  Amniotic fluid: Clear ; Uterine tubes & ovaries: Normal  Old blood clot 200 ml  Operation start น ; Operation finish น.; Operation time : 43 minutes  Estimated blood loss 400 ml

51

52 BABY  Female newborn BW 1700 g  Apgar score 6,8,8  ที่ 1 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี ไม่แดง  ที่ 3 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี แดง  ที่ 5 นาที HR >100 ร้องเบา tone ไม่ดี แดง มี grunting >> on nasal CPAP PEEP 6 ย้าย NICU

53

54 CHEST X RAY

55 CASE PROGRESSION

56

57 Date Tim e HctPltASTALTLDH 25/5/ น 27.2%84, น 26%90, น 21% 152, /5/ น. 14% 191, น. 25.6% 156, /5/ น. 26.8% 167,

58 TAKE HOME MESSAGE  Eclamptic seizures can develop in any Blood Pressure in a woman with preeclampsia  In a woman with preeclampsia, a convulsion that cannot be attributed to another cause is termed eclampsia  however, all pregnant women with convulsions should be considered to have eclampsia.

59

60 COMPLETE BLOOD COUNT Back

61 BUN,CR,E’LYTE,AST,ALT,LDH Back

62 COAGULOGRAM Back

63 URINE ANALYSIS Back

64 URINE AMPHETAMINE Back

65 SEROLOGY Back

66 TRANS ABDOMINAL ULTRASOUND  Single Viable Fetus, EFW 1525g, GA29+5wks  Cephalic presentation  Placenta posterior, No placenta previa  Fetal Heart Rate 138bpm  EDD 4/8/57 Back


ดาวน์โหลด ppt INTERESTING CASE EXT. กำพล กอง เงินงาม EXT. ชนิกานต์ สิงห์โต EXT. ภาณุรัก เกตุพงษ์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google