งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

อุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการพิเศษ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค 30 มิถุนายน 2553 Outbreak Investigation.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "อุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการพิเศษ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค 30 มิถุนายน 2553 Outbreak Investigation."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 อุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการพิเศษ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค 30 มิถุนายน 2553 Outbreak Investigation

2 Learning Objectives เมื่อสิ้นสุดบทเรียน ผู้เข้าอบรมสามารถ  บอกวัตถุของการสอบสวนการระบาด  อธิบายขั้นตอนของการสอบสวนทาง ระบาดวิทยาได้  อธิบายถึงความสำคัญของการออก สอบสวนการระบาดที่ทันเวลา

3 Detecting an outbreak การตรวจจับการระบาด การค้นพบ (Detection) ระบบเฝ้าระวังปกติ การรายงาน ผู้ป่วย/ lab การตรวจสอบข่าวลือ ประชาชนทั่วไป สื่อต่าง ๆ เป็นการระบาด หรือไม่ ?

4 เหตุการณ์นั้นเป็นการระบาด จริงหรือไม่ ? รายงานผู้ป่วยมากกว่าที่คาดการณ์ไว้  จากการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา และมีการวิเคราะห์ที่ ทันเวลา กลุ่มก้อนของผู้ป่วย ในช่วงเวลา สถานที่ และบุคคล กลุ่มเดียวกัน ความตระหนักจากบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข โรงเรียน หรือ สื่อต่าง ๆ  ตรวจสอบข่าวลือต่าง ๆ  สนับสนุนการมีส่วนร่วมในระบบ

5 การระบาดคืออะไร ? จากนิยาม การระบาดคือ การมีผู้ป่วยจำนวนที่ มากกว่าปกติกว่าที่คาดหมายไว้ ใน สถานที่ และ เวลานั้น 5 อย่างไรคือปกติ ?

6 6 การมีผู้ป่วยมากกว่าปกติ การมีผู้ป่วยมากกว่าปกติ เทียบกับ  ค่า Median จำนวนผู้ป่วย ณ ช่วงเวลาเดียวกัน 5 ปีย้อนหลัง

7 ผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน อ. อากาศอำนวย จ. สกลนคร พ.ศ เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง มัธยฐานปี แหล่งข้อมูล : สำนักระบาดวิทยา จำนวน เดือน

8 8 การหาค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลัง มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม ตารางที่1 จำนวนผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจำแนกตามรายเดือน จังหวัดแห่งหนึ่ง

9 9 การพิจารณาจากความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา เห็นเป็น Cluster ไม่เห็นเป็น Cluster แต่จริงๆ แล้วมีความเชื่อมโยงกัน ผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อ Streptococcus suis 1 ราย

10

11 11 Emerging / Re-emerging diseases 1997: A 3-year old boy, case of Avian Flu (H5N1) in Hong Kong alerted the public health people around the world to start a full scale investigation. บางครั้งการพบผู้ป่วยเพียงรายเดียวก็อาจเป็นการระบาด

12 12 โรคที่แพร่กระจายได้อย่างรวดเร็ว หรือ มีความรุนแรง หรือ มี ผลกระทบสูง... โรคที่แพร่กระจายได้อย่างรวดเร็ว หรือ มีความรุนแรง หรือ มี ผลกระทบสูง... บางครั้งการพบผู้ป่วยเพียงรายเดียวก็อาจเป็นการระบาด

13 13 นิยามศัพท์ (Terms) Endemic = การเกิดโรคเป็นประจำในท้องถิ่น Epidemic = Outbreak Outbreak -> เร่งด่วน, รวดเร็ว Epidemic -> ขยายวงกว้าง Cluster ความเป็นกลุ่มก้อนของผู้ป่วยตามบุคคล, เวลา, สถานที่ Pandemic การระบาดที่ขยายวงกว้างไปหลายประเทศ, หลาย ภูมิภาคทั่วโลก

14 flu pandemic (Spanish flu) 50 – 100 million deaths worldwide in 18 months

15 ทำไมต้องสอบสวนการระบาด? หยุดยั้งการระบาด (ผู้ป่วยใหม่) เพิ่มพูนองค์ความรู้ของเรา ป้องกันการระบาดครั้งใหม่ ประเมินระบบเฝ้าระวัง สร้างระบบเฝ้าระวัง เรียนรู้ระบาดวิทยาภาคสนามจากการ ปฏิบัติจริง

16 วัตถุประสงค์เฉพาะของการสอบสวน เพื่อพิสูจน์หา: สาเหตุ ตัวเชื้อที่ทำให้เกิดโรค วิธีการถ่ายทอดโรค แหล่งที่มาของเชื้อ สาเหตุ พาหะที่มีความเป็นไปได้ ประชากรที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ลักษณะประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยป้องกัน

17 Real time vs. retrospective investigation การระบาดอาจคงอยู่หลายวัน สัปดาห์ เดือน ขึ้นอยู่กับความจำของบุคคล ข้อมูลถูกรวบรวมไว้เรียบร้อยแล้ว  เพียงแต่จะนำมาใช้หรือไม่ It is never to late, but it can also be more difficult ธรรมชาติของการสอบสวนโรค-เป็นการศึกษาย้อนหลัง แต่การสอบสวนที่เป็น real time ก็มีโอกาสเป็นไปได้ ด้วยการสื่อสารที่ทันสมัย ตัวอย่างเช่น SARS

18 18

19 ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation) 1. เตรียมการออกภาคสนาม 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค

20 ตอนที่ 1: เมื่อเกิดการระบาด [ At outbreak begins] ก่อนออกสอบสวนโรค  เตรียมทีม  ยืนยันการวินิจฉัยโรค  ยืนยันการระบาด

21 21 การเตรียมทีม เตรียมทีมและบทบาทหน้าที่ของสมาชิก  ทีมในสนาม (ออกพื้นที่) ได้แก่ หัวหน้าทีม นักระบาด วิทยา logistics ทีมสัมภาษณ์ เก็บสิ่งส่งตรวจ ฯลฯ  ทีมนอกสนาม (สนับสนุน) ได้แก่ แพทย์ ที่ปรึกษาทีม ผู้เชี่ยวชาญ ทีมห้องปฏิบัติการ ฯลฯ กำหนด วัตถุประสงค์ ของการออกสอบสวนโรค เครื่องมือและความรู้ที่จำเป็น เช่น แบบสอบสวน โรค อุปกรณ์เก็บและนำส่งสิ่งส่งตรวจ ยาและ เวชภัณฑ์ต่างๆ ช่องทางการติดต่อสื่อสาร

22 22 ยืนยันการวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis) การตรวจสอบการวินิจฉัยโรค (Verify diagnosis) การยืนยันการวินิจฉัยโรค (Confirm diagnosis) เริ่มต้นจาก Index cases

23 23 Differential diagnosis อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่มา รพ. ผลการตรวจ ต่าง ๆ ของแพทย์ & ผลทาง ห้องปฏิบัติการ ที่โรงพยาบาล  Vital sign : T P R  CXR  Blood : CBC, LFT, Calture  Stool exam เก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยเฉพาะ โรค

24 24 Verify diagnosis ระยะฟักตัวของโรคที่สงสัย ปัจจัยเสี่ยงที่สงสัย เช่น ประวัติ การสัมผัส สัตว์ต่าง ๆ อาหารที่สงสัย ข้อมูลการเกิดโรคในพื้นที่ก่อนหน้านี้

25 25 Confirm diagnosis ผลการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรศพ และ การตรวจทาง พยาธิวิทยา

26 26 ยืนยันการระบาด จำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ ผู้ป่วยแต่ละรายมีความเชื่อมโยงทาง ระบาดวิทยา โรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน (Emerging disease) โรคที่มีความรุนแรง แพร่กระจายเร็ว มี ผลกระทบสูง

27 To Investigate or not to Investigate สงสัย common source outbreak มีความเชื่อมโยงกันทางระบาดวิทยาของผู้ป่วย หลายราย เป็นโรคที่มีความรุนแรงสูง อัตราป่วยตายสูง มีโอกาสแพร่กระจายได้ง่าย เป็นโรคนโยบาย ผู้บริหารสนใจ เป็นข่าว สื่อ สาธารณชนให้ความสนใจ 27

28 28 1. เตรียมการออกภาคสนาม : Rapid Response Team 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation)

29 ตอนที่ 2: In the field เก็บข้อมูลภาคสนาม ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา  การตั้งนิยามผู้ป่วย (Case definition)  การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Active case finding)  การเก็บข้อมูล และ Line listing  การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา (Descriptive analysis)  การตั้งสมมติฐานการระบาด (Generating hypothesis) 29

30 30

31 31 Which one is longer? Standard measurement

32 นิยามผู้ป่วย เกณฑ์มาตรฐานในการใช้ตัดสินว่าใครเป็น ผู้ป่วย ที่เรากำลังค้นหาและทำการสอบสวน เข้าใจง่าย, ชัดเจน, วัดได้ง่าย ระบุ อาการ&อาการแสดง (Clinical criteria), ประกอบกับ เวลา (time), สถานที่ (place), บุคคล (person) Sensitivity vs. specificity 32

33 นิยามผู้ป่วย: ตัวอย่าง ผู้ที่อายุมากกว่า 5 ปีขึ้นไป และมีอาการ ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งใน 1 วัน หรือ ถ่ายเป็นมูกเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง ใน หมู่บ้าน “x” ระหว่างวันที่ 1 มิถุนายน ถึง 20 กรกฎาคม

34 นิยามผู้ป่วย 34 SENSITIVITY SPECIFICITY many false positives many specimens to test low % tested specimens +ve Sensitivity: Most cases detected, but … Overload Specificity: Cases missed, but … SENSITIVITY SPECIFICITY few false positives fewer specimens to test high % tested specimens +ve Underload

35 35 ระหว่างวันที่ เมษายน 2541 ได้รับรายงาน ผู้ป่วย ซึ่งน่าจะเป็นโรคโบทูลิซึ่ม จาก 2 หมู่บ้าน ข้อมูลเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่รับประทาน หน่อไม้อัดปี๊บ นิยามผู้ป่วยที่เหมาะสมคือ  ประชากรในหมู่บ้านทั้ง 2 แห่ง  ที่มีอาการอย่างน้อย 3 ใน 10 อย่างต่อไปนี้ ได้แก่ หนังตาตก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด เสียงแหบ ปากแห้ง เจ็บคอ อุจจาระร่วง อาเจียน และแขนขาอ่อนแรงแบบ สมมาตร  ในระหว่างวันที่ เมษายน 2541 ผู้ป่วย หมายถึง นิยามผู้ป่วย: ตัวอย่าง

36 36 นิยามผู้ป่วย  อาจแบ่งเป็นประเภท  ผู้ป่วยสงสัย (Suspected)  อาการและอาการแสดงเข้าได้  ยังไม่มีผล Lab ยืนยัน  ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable)  อาการเข้าได้  ผล Lab เบื้องต้นเข้าได้  มีความเชื่อมโยงทางระบาด วิทยากับผู้ป่วยยืนยัน  ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed)  Lab ยืนยันเชื้อก่อโรค อายุมากกว่า 5 ปี ในหมู่บ้าน X  Suspected มี diarrhea…  Probable Mucous bloody diarrhea WBC, RBC in stool exam  Confirmed RSC พบ Shigella sonnei

37 37 นิยามศัพท์ Passive case  ผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาล Active case  ผู้ป่วยที่ค้นหาได้เพิ่มเติมในชุมชน ผู้ป่วยที่เราไปพบในชุมชนแล้วแนะนำให้มาโรงพยาบาล ?

38 38 นิยามศัพท์ Index case  ผู้ป่วยที่ detect ได้เป็นรายแรก / ทำให้ต้องออก สอบสวนโรค / เป็นแหล่งโรค First case / Primary cases  ผู้ที่ป่วยเป็นรายแรก / กลุ่มแรก ตามวันเริ่มป่วย Secondary case  ผู้ป่วย / กลุ่มผู้ป่วย ที่น่าจะรับเชื้อมาจากผู้ป่วย กลุ่มแรก

39 39 นิยามศัพท์ จำนวนผู้ป่วย ผู้ป่วยมา รพ. Index case 1 st case 2 nd การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ วันเริ่มป่วย

40 40 นิยามศัพท์ Asymptomatic infection (ผู้ติดเชื้อไม่มีอาการ) Carrier (พาหะ) Vector Vehicle Reservoir (รังโรค) แหล่งโรค (Source)???

41 41 (Passive cases) (Active cases)

42 42 การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม Passive strategies ตรวจสอบข้อมูลที่มีอยู่แล้ว  OPD, IPD log book in hospitals, Health center  Laboratory log book Active strategies  ตั้งจุดคัดกรองโรคในชุมชน  Door to door

43 43 การเก็บข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลทั่วไป  Age, gender, race, occupation ข้อมูลทางคลีนิก  Symptoms, date of onset, lab results, severity of illness ปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยป้องกัน ผู้สัมผัส

44 44 Clinical info. Risk factors Identifying info. Demographic info.

45 Obi card 45

46 46 Line Listing: What and Why? เป็นการจัดระเบียบข้อมูลผู้ป่วย ทำให้ข้อมูลดูง่าย ทบทวนความถูกต้องและ แก้ไขได้ง่าย ตาราง  แถว หมายถึง ผู้ป่วยแต่ละราย  คอลัมน์ หมายถึง ตัวแปรแต่ละตัวที่สนใจ

47 Line listing of streptococcus meningitis cases after eating raw pork IDSexAgeOnsetAlcohol25/4/0726/4/07 BFLUNDINBFLUNDIN 1M5027/4/07YesRaw -Cook 2M4126/4/07YesRaw M4327/4/07YesRaw M6227/4/07YesRaw Cook--- 5M7126/4/07No-Raw---- 6M5626/4/07Yes-Raw---- 7M5131/4/07Yes-Raw--Cook- 8M5026/4/07YesRaw F4927/4/07Yes-Raw----

48 การใช้ข้อมูลจาก Line Listing หาความถี่ สัดส่วน ของข้อมูลทั่วไป  ช่วยในการบ่งชี้ประชากรกลุ่มเสี่ยง หาความถี่ สัดส่วน ของข้อมูลปัจจัยเสี่ยง  ช่วยในการบ่งชี้แหล่งโรค mode of transmission 48

49 การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงพรรณนา (Descriptive data analysis) Time:  Epidemic curve Place:  spot map  area map  Attack rate by place Person  Frequency  Specific attack rate 49

50 Time: Epidemic Curve Histogram  แกนนอน (แกน X) หมายถึง เวลา อาจเป็นชั่วโมง วัน สัปดาห์ เดือน ขึ้นกับระยะฟักตัวของโรค  แกนตั้ง (แกน Y) หมายถึง จำนวนผู้ป่วย การสร้าง Epi curve  ความกว้างแต่ละช่องของแกนนอน เท่ากับ 1/3 – 1/8 ของระยะฟักตัวที่ยาวที่สุดของโรค  ควรเว้นช่วงเวลาก่อนผู้ป่วยรายแรกและหลังผู้ป่วยราย สุดท้ายเล็กน้อย  ไม่มีช่องว่างระหว่างแท่ง 50

51 51 ประโยชน์ของ Epi curve บอก time trend  Onset ของผู้ป่วยรายแรก  Peak ของการระบาด  Onset ของผู้ป่วยรายสุดท้าย บอก outliers  ผู้ที่ไม่ได้รับเชื้อร่วมกับผู้ป่วยรายอื่นๆ  อาจเป็นสาเหตุของการระบาด / แหล่งโรค ด้วยตัวเอง  อาจเป็น secondary case

52 52 ระยะฟักตัว ที่สั้นที่สุด จำนวนผู้ป่วยโรคตับอักเสบ เอ ในโรงงานแห่งหนึ่ง จำนวนผู้ป่วย กันยายน ตุลาคมพฤศจิกายน วัน เริ่มป่วย ระยะฟักตัวเฉลี่ย ระยะฟักตัวที่ยาวที่สุด Exposure period = (Onset of the first case – ระยะฟักตัวที่สั้นที่สุดของโรค) ถึง (Peak of outbreak – ระยะฟักตัวเฉลี่ยของโรค) Epidemic curve: การหาระยะรับเชื้อ

53 53 Place : Map, attack rate by place Map บอกการกระจายของผู้ป่วยตาม พื้นที่  Spot map: จำนวนผู้ป่วย  Area map: เปรียบเทียบความหนาแน่น, อัตราป่วย

54 Burma Measles case distribution by sector, Nupo camp, Tak, Jan – Mar 2007 Case in week 2 Case in week 6 Case in week 7 Case in week 8 Case in week 9 Case in week 10 Case in week 11 Case in week 12 Case in week 13 Epidemic curve by week of onset (N = 27)

55 55 Weekly interval NS 1 NS 2 2 / 2 Kit. ผู้ป่วยโรคคางทูมแยกตามวันเริ่มป่วยและห้องเรียน ในโรงเรียน อนุบาลแห่งหนึ่ง, พ.ค. – ก.ย 2542 (จำนวนผป.ทั้งหมด 38 ราย) นักเรียน 1 คน ครู 1 คน 1 / 11 / 23 / 23 / 1 2 / 1 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

56 พื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ - 12 จาก14 อำเภอ (85.7%) - 52 จาก 99 ตำบล (52.5%) และ 262 จาก 885 หมู่บ้าน(29.6%) ถูกน้ำท่วม - อำเภอท่าวังผาและอำเภอเมืองได้รับผล กระทบจากภาวะน้ำท่วมสูงสุด และพบว่า มีอุบัติการเกิดโรคของเลปโตสไปโรซีส สูงเช่นกัน NAN Thawangpha แสดงผลกระทบความเสียหาย น้อย ปานกลาง สูง

57 57 N บ้านห้วยเสียด ม.9 ต. ดอนสัก ท่าเรือซีทรานเฟอร์ รี่ ชุมชนท้อง อ่าว ชุมชนบางนาง บน ชุมชนก้าว เจริญ ชุมชนปากดอน สัก ชุมชนเทศบาล ชุมชนโพธิ์ทอง ชุมชนบ้านคราม ชุมชนทางข้าม ชุมชนเกาะ แรต ท่าเรือราชาเฟอร์รี่ ชุมชนบางน้ำ จืด ที่ว่าการอำเภอ ดอนสัก ถนนบ้านใน – ดอนสัก - ขนอม วัดเขาสุวรรณประดิษฐ์ วัดวิสุทธิชลาราม วัดท้องอ่าว ถนน วัดวิ สุทธิช ลาราม ถนนเขานูด ถนน มิตรภาพ ถนน บาง น้ำ จืด ถนน ต้น ท้อน ถนนริมทะเล เขา ชะโงก ปากคลองดอนสัก ถนน บ้าน ใน – ดอน สัก - ขน อม บ้าน นาง กำ ม.1 0 ต. ดอ น สัก คล อง ดอ น สัก ร. พ. ดอนสัก ชุมชนทอง ไมล์ สระน้ำก้าวเจริญ ถนนชลคราม ถนนประชาอุทิศ ถนนก้าวเจริญ ถนนวังหิน ท่าเทียบเรือเอนกประสงค์ ดอนสัก อ่าวไทย นอกเขตเทศบาล

58 พื้นที่ตรวจพบเชื้อ H5N1 พื้นที่รับแจ้งมีสัตว์ปีกป่วยตาย แหล่งที่มา: ศูนย์ควบคุมโรคไข้หวัดนก กรมปศุสัตว์ พื้นที่รับแจ้งมีสัตว์ปีกป่วยตายและตรวจพบเชื้อ H5N1 พ.ศ. 2550พ.ศ รายงาน 163 ตำบล - ผลลบ 15 ตำบล - ผลบวก 2 ตำบล

59 59 ห้องเรียนจำนวน นักเรียน จำนวนผู้ป่วยAttack Rateวันเริ่มป่วย รายแรก อ.1/3 อ.1/4 อ.1/5 ป.1/1 ป.1/2 ป.1/3 ป.1/4 ป.1/5 ป.4/2 ป.5/4 ป.5/5 ป.6/1 ป.6/2 ม.1/1 ม.5/1 ครู ก.ย ก.ย ก.ย ส.ค ส.ค ส.ค ก.ค ส.ค ส.ค.51 5 ก.ย ส.ค ส.ค ก.ย ส.ค.51 2 ก.ย ส.ค.51 Attack Rate โรคคางทูมในโรงเรียนเอกชนแห่งหนึ่ง จังหวัดราชบุรี จำแนกตามห้องเรียน

60 60 Distribution of avian influenza cases, Thailand 2004 Male : Female = 8 : 3 Median age 7 ( years old) 8 died (CFR 72.7%) : - Age <15 years CFR 85.7% - Age >15 years CFR 50.0% Person: Distribution, Specific AR

61 Pediatric (N=7) Adult (N=4) Fever Cough Sputum Dyspnea Rhinorrhea Diarrhea Vomiting Wbc<5000 Platelet<10 6 Pleural effus. Percent of cases Clinical manifestations of confirmed AI cases Thailand, Jan – Mar 2004

62 62 - โรค อะไร ? - ใคร คือ ประชากรกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรค? - อะไร คือ พาหะนำโรค และ แหล่งโรค? - โรค แพร่กระจายไปอย่างไร? การสรุปข้อมูลจากระบาดวิทยาเชิงพรรณนา

63 63 Cases Evaluate information Risk group? Source? Transmission? Person Place Time Set Hypothesis from all information

64 64 1. เตรียมการออกภาคสนาม : Rapid Response Team 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation)

65 65 ตอนที่ 3: การศึกษาเชิงวิเคราะห์ [In your brain] Cohort study Case-control study การเลือก study design

66 66 What is a Cohort? “Cohort” กลุ่มคนที่มีลักษณะบางประการร่วมกัน ประชากรในพื้นที่เกิดโรค (source population) Examples of cohorts:  คนงานในโรงงานแห่งหนึ่ง  ผู้เข้าชมเกมฟุตบอลเกมหนึ่ง  ผู้ที่ร่วมงานเลี้ยงงานเดียวกัน

67 67 What is a Cohort? การศึกษาเชิงวิเคราะห์ เหมาะสำหรับ close population ทดสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ปัจจัยเสี่ยง (Exposure) กับ การเกิดโรค (Outcome) จุดเริ่มต้นการศึกษา จุดสิ้นสุดการศึกษา มีปัจจัย ป่วย ไม่ป่วย ไม่มีปัจจัย ป่วย ไม่ป่วย

68 68 Cohort study : การวิเคราะห์ข้อมูล ความเสี่ยง (risk/ AR) ของการป่วยในกลุ่มมีปัจจัย = a / ( a + b ) ความเสี่ยง (risk/ AR) ของการป่วยในกลุ่มไม่มีปัจจัย = c / ( c + d ) Risk Ratio (RR) = เปรียบเทียบความเสี่ยงในการป่วยของคนที่มีปัจจัยกับคนที่ไม่มีปัจจัย c / ( c + d ) a / ( a + b )

69 69 Cohort study มี ปัจจัย ไม่มี ปัจจัย Case Non-case Case Non-case shigellosis outbreak: สงสัยว่าผักดอง เป็นอาหารที่เป็นสาเหตุของการป่วย ผู้ที่รับประทานผักดองมีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็น 6 เท่า ของผู้ที่ไม่รับประทาน

70 70 Case-Control Study การศึกษาเชิงวิเคราะห์ที่ใช้บ่อยที่สุดในการ สอบสวนโรค  ทำการศึกษาได้ง่าย รวดเร็ว ประหยัด  ใช้เมื่อประชากรที่จะศึกษามีขนาดใหญ่ เก็บข้อมูล ไม่ได้ทุกคน  ใช้เมื่อประชากรที่จะศึกษามีขนาด / ขอบเขต ไม่ ชัดเจน  มี case เกิดขึ้นแล้ว  ต้องเลือก control มาเปรียบเทียบ

71 71 Case-Control Study ทดสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ปัจจัยเสี่ยง (Exposure) กับ การเกิดโรค (Outcome) เปรียบเทียบการมีปัจจัยเสี่ยงที่มีในอดีต ระหว่าง Case กับ control จุดเริ่มต้นการศึกษา จุดสิ้นสุดการศึกษา มีปัจจัย ป่วย ไม่มีปัจจัย ไม่ป่วย มีปัจจัย ไม่มีปัจจัย

72 72 มีปัจจัย ไม่มีปัจจัย ป่วยไม่ป่วยa c b d Case-control Study เปรียบเทียบการมีปัจจัยในกลุ่มคนป่วยกับการมีปัจจัยในกลุ่มคนไม่ป่วย อัตราส่วน (Odd) ของ การมีปัจจัย ต่อ การไม่มีปัจจัย ในกลุ่มคนป่วย = a/c อัตราส่วน (Odd) ของ การมีปัจจัย ต่อ การไม่มีปัจจัย ในกลุ่มคนไม่ป่วย = b/d Odds Ratio (OR) = ad /bc a c b d / =

73 73 Case-control study Botulism outbreak สงสัยว่าหน่อไม้ปี๊บ เป็นสาเหตุของการเกิดโรค CasesControls มีปัจจัย ไม่มีปัจจัย มีปัจจัย ไม่มีปัจจัย กลุ่มคนป่วยมีสัดส่วนของการกินหน่อไม้ปี๊บเป็น 201 เท่า เมื่อเทียบกับกลุ่มคนที่ไม่ป่วย ผู้ที่รับประทานหน่อไม้ปี๊บมีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็น 201 เท่า ของผู้ที่ไม่รับประทาน

74 74 Case-Control or Cohort: ทำอะไรดี?? ขึ้นกับประชากรในพื้นที่เกิดการระบาด  ประชากรในพื้นที่เกิดการระบาดมีขอบเขตชัดเจน  สามารถเก็บข้อมูลได้ทุกคน หรือเกือบหมดทุกคน  Use a cohort study  พื้นที่ที่เกิดการระบาด / กลุ่มประชากรที่เกิดการ ระบาด ไม่มีขอบเขตชัดเจน  พื้นที่ใหญ่ / ประชากรมีจำนวนมาก เก็บข้อมูลได้ ไม่หมด  Use a case-control study

75 75 1. เตรียมการออกภาคสนาม : Rapid Response Team 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation)

76 76 ตอนที่ 4: การศึกษาอื่นๆ ในพื้นที่ [In the field 2] ผู้ร้ายตัวจริงและวัตถุพยาน  Environmental study and trace back  Specimen collection and laboratory testing

77 77 เคี่ยวกับ เครื่องปรุ ง กระบวนการทำ ข้าวหมูแดง &ไข่ต้ม ในการระบาดของ Shigellosis ในโรงเรียน A แช่น้ำเย็น ปอก เปลือก จุด เสี่ยง รวม และ ตักแจก TEXT ต้มหมู ~ ชม. ต้มไข่ TEXT หั่นหมูแดง หั่นไข่ด้วย ด้ายและมีด

78 78 ระบบน้ำในโรงเรียน A จุด เสี่ยง สูบน้ำประปาเก็บไว้ในถังพักสูง ไหลผ่าน เครื่องกรอง ต่อท่อ เข้าสู่ตู้เย็น TEXT ใช้ดื่ม

79 79 ผลการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจ RSC Shigella group D Salmonella group B Salmonella group D Shigella group D + Salmonella group C นักเรียน (42 คน) 9 (21 %) --1 (2 %) แม่ครัว (9 คน) 1 (11 %) 1 (11 %) 1 (11 %) - ครู (9 คน) ----

80 80 อุปกรณ์ เครื่องใช้ ภาชนะ อุปกรณ์ เครื่องใช้ ภาชนะ swab เขียง 4, จาน, ทัพพี, ช้อน, กระทะ swab เขียง 4, จาน, ทัพพี, ช้อน, กระทะ not found organisms not found organisms เครื่องปรุงรส เครื่องปรุงรส ซอสถั่วเหลือง, ซอสมะเขือเทศ, ซีอิ้วขาว ซอสถั่วเหลือง, ซอสมะเขือเทศ, ซีอิ้วขาว not found organisms not found organisms Residual chlorine ในน้ำดื่ม และน้ำใช้ <0.2 ppm. Residual chlorine ในน้ำดื่ม และน้ำใช้ <0.2 ppm. ผลการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ (ต่อ)

81 81 การสำรวจสภาพแวดล้อม ผู้ปรุงประกอบอาหาร ผู้ปรุงประกอบอาหาร สวมถุงมือเป็นบางครั้ง สวมถุงมือเป็นบางครั้ง หากงานยุ่งแม่ครัวที่ปรุงอาหารชั้น ป.5-ม.3 จะมาช่วยแม่ครัวที่ปรุงอาหารชั้น ป.1-4 หากงานยุ่งแม่ครัวที่ปรุงอาหารชั้น ป.5-ม.3 จะมาช่วยแม่ครัวที่ปรุงอาหารชั้น ป.1-4 ในห้องส้วมของแม่ครัว ไม่มีสบู่ มีผ้าเช็ดมือ เพียงผืนเดียว ในห้องส้วมของแม่ครัว ไม่มีสบู่ มีผ้าเช็ดมือ เพียงผืนเดียว เริ่มปรุงอาหารตั้งแต่ เวลา น. เริ่มปรุงอาหารตั้งแต่ เวลา น.

82 82 หน้าที่ของแม่ครัวแต่ละคน + Salmonella + Shigella gr.D

83 83 ประวัติ (History) แม่ครัวที่ตรวจพบเชื้อ Shigella แม่ครัวที่ตรวจพบเชื้อ Shigella  หญิงชาวกระเหรี่ยง อายุ 18 ปี  เดินทางมาจากจังหวัดตาก เข้าทำงานใน รร. แห่งนี้ได้ประมาณ 5 เดือน ไม่เคยเดินทางไปใน พื้นที่ใด  รับประทานอาหารกลางวันเหมือนเด็ก นร.ป.1-4  2 สัปดาห์ที่ผ่านมา มีถ่ายท้องตอนกลางคืน (เพื่อน ร่วมห้องบอก)

84 รปภ.นย. มารีนรีสอร์ท สโมสรเรือใบ กรมสน. พันสื่อสาร บ้านพักข้าราชการ สโมสรสักประดู่ รร.ทหาร นย. รร. นาวิก โยธิน โรงเลี้ยงศฝนย. บกนย. ถังพักน้ำอนุสาวรีย์ นย. กรมสน.เพื่อพราง พันพยาบาล แผนที่แสดงเส้นทางท่อส่งน้ำประปาของหน่วยบัญชาการนาวิกโยธิน พ1ร4พ1ร4พ1ร3พ1ร3พ1ร2พ1ร2 พ1ร1พ1ร1 พ2ร1พ2ร1 พ2ร2พ2ร2 พ2ร3พ2ร3พ2ร4พ2ร4 ท่อหลักที่ปรับปรุงแล้ว ท่อหลักที่ยังไม่ปรับปรุง รางระบายน้ำเสีย โรงปรุง แหล่งน้ำที่ตรวจพบ E. Coli (ทีม SRRT 30 พ.ค. 51) ถังพักน้ำสนามกอล์ฟนย. แหล่งน้ำที่ตรวจพบ Coliform B., Hepatis A (20 มิ.ย. 51) ซ่อมท่อวันที่ 22 พ.ค.51ซ่อมท่อวันที่ 28 มี.ค.51 ซ่อมท่อวันที่ 24 มี.ค.51

85 85 แผนภาพแสดงการบริหารน้ำดื่มน้ำใช้ของหน่วยบัญชาการ แหล่งน้ำดิบ คลองไผ่ ถังพักน้ำใสโรงกรอง 1 บำบัดคลอรีน ถังพัก 1 อนุสาวรีย์ ถังพักของหน่วยงาน / โรงเลี้ยง ถังพัก 2 สนามกอล์ฟ น้าดื่ม น้ำใช้ปรุงอาหาร โรงกรอง uv เครื่องกรองแต่ละ หน่วยงาน ไม่กรอง น้ำใช้ทั่วไป วศ.ทร. ผลิตน้ำแข็ง แหล่งอื่น ppm <0.2 ppm ถังพัก กร. โรงกรอง 3 อู่ตะเภา

86 86 สิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ Human clinical specimens from cases, contacts  Blood  Serum Urine Type of specimen depends on the outbreak Specimens from environments, animals  Saliva  Hair  Feces  RSC  Vomitus  others

87 87 1. เตรียมการออกภาคสนาม : Rapid Response Team 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation)

88 88 ตอนที่ 5: สรุปผล&เสนอมาตรการควบคุมโรค From start to finish Chain of infection หลักการควบคุมโรค

89 89

90 90 กำหนดมาตรการควบคุมโรค สามารถกระทำได้ตั้งแต่ เริ่มมีการระบาด กำจัด / ควบคุมแหล่งโรค แหล่งแพร่เชื้อ ตัดทางแพร่กระจาย (Mode transmission) ปกป้องประชากรกลุ่มเสี่ยง หลักการควบคุมโรค การสอบสวนทางระบาดวิทยา

91 91 กำจัด / ควบคุมแหล่งโรค แหล่งแพร่เชื้อ กำจัดแหล่งแพร่โรค (ต้นตอที่แท้จริง) แยกกักผู้ป่วย จำกัดการเคลื่อนย้ายผู้สัมผัสโรค อพยพประชากร (Evacuation)

92 92 คำจำกัดความ การแยกโรค (Isolation)  การแยกและจำกัดการเคลื่อนที่เดินทางของผู้ป่วย ด้วยโรคติดต่อร้ายแรง  มักหมายถึงการแยกโรคในโรงพยาบาล  เป็นมาตรการสำหรับระดับบุคคล การกักกันโรค (Quarantine)  การแยกและจำกัดการเคลื่อนที่เดินทางของ บุคคลที่สบายดีแต่มีประวัติการสัมผัสโรค  มักหมายถึงการกักบริเวณให้อยู่กับบ้าน หรือ สถานที่ซึ่งกำหนดให้ หรือในบริเวณโรงพยาบาล  เป็นมาตรการสำหรับบุคคลหรือสำหรับชุมชนก็ได้

93 93 ตัดทางแพร่กระจาย ปรับปรุงสุขาภิบาล  น้ำ อาหาร ขยะ ส้วม ปรับปรุงสุขอนามัย ปรับปรุงสภาพแวดล้อม Control vector

94 94 Modify host response Immunization ประชากรที่มีความไวรับ ต่อโรค Personal protective Equipment Prophylactic chemotherapy  Post exposure prophylaxis

95 95 การติดตามมาตรการควบคุมโรค การประเมินมาตรการควบคุม ประสิทธิผลของมาตรการควบคุม คือ การเกิดโรคลดลงทุกวัน หมายเหตุ แปลได้หลายความหมาย - มาตรการควบคุมกำลังได้ผล - ประชากรที่เสี่ยงเป็นโรคหมดแล้ว - แหล่งเชื้อโรคลดลงเองตามธรรมชาติ - การรายงานไม่สม่ำเสมอ!!!!

96 96 1. เตรียมการออกภาคสนาม : Rapid Response Team 2. ยืนยันการวินิจฉัย และยืนยันการระบาดของโรค 3. กำหนดนิยามและค้นหาผู้ป่วย 4. รวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา 5. ตั้งสมมุติฐาน 6. การศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน 7. การศึกษาพิเศษอื่น ๆ :-สำรวจสภาพแวดล้อม Lab 8. สรุปและเสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. ติดตามผลการดำเนินงานควบคุมโรค 10. เขียนรายงานสอบสวนโรค ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด (Steps in outbreak investigation)

97 97 ตอนที่ 6: At work ends เขียนรายงานสอบสวนโรค ส่งกลับให้ผู้เกี่ยวข้องได้ใช้ประโยชน์ * กลุ่มผู้บริหารที่มีหน้าที่ในการควบคุมโรค * กลุ่มเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่มีหน้าที่เฝ้าระวัง และควบคุมโรคในชุมชน * กลุ่มประชาชนและชุมชนที่เกิดโรค หรือ ประชาชนทั่วไป

98 But better information… leads to better results This means having:  A good description of Time, Place, Person (TPP)  Good data collection and preservation of samples  A well coordinated multidisciplinary team Immediate detection Immediate response Reduced morbidity and mortality

99 DAY CASES Lab Confirmation Outbreak Detection and Response Response Opportunity for control Detection/ Reporting First Case

100 DAY CASES Outbreak Detection and Response First Case Detection/ Reporting Lab Confirmation Response Opportunity for control

101 101 Thanks for your kind attention Many slides in this presentation are from the World Health Organization, the European Programme for Intervention Epidemiology Training and work of Thai- FETP and SRRT


ดาวน์โหลด ppt อุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการพิเศษ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค 30 มิถุนายน 2553 Outbreak Investigation.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google