งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Endocrinology for Comprehensive Exam 2011 Ampha Suthijumroon MD. 6 January 2011.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Endocrinology for Comprehensive Exam 2011 Ampha Suthijumroon MD. 6 January 2011."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Endocrinology for Comprehensive Exam 2011 Ampha Suthijumroon MD. 6 January 2011

2 Outline DM emergency: Hypoglycemia DKA, HHNS Rx: OHA, insulin complications Categories risk of DM IFG IGT Thyroid Hyperthyroidism Hypothyroidism Thyroid nodule Hypoglycemia(# DM) Hypercalcemia Dyslipidemia Metabolic syndrome Obesity Adrenal diseases

3 Hypoglycemia in DM Criteria of diagnosis: Whipple's triadWhipple's triad 1. Symptoms known caused by hypoglycemia 2. Low plasma glucose at time symptoms occur 3. Reversal or improvement of symptoms or problems when glucose is restored to normal Most healthy adults: maintain fasting glucose levels > 70 mg/dLfasting symptoms of hypoglycemia: glucose falls < 55 mg/dL Hypoglycemia in DM: Plasma glucose <70 mg/dL ADA recommendation. Diabetes Care 2010

4 Hyperlipidemia Triacylglycerol Absolute insulin deficiency Ketoacidosis lipolysis FFA* to liver Ketogenesis Alkali reserve Relative insulin deficiency Absent or minimal Ketogenesis Hyperosmolarity Glucosuria (osmotic diuresis) Loss of water and electrolytes Dehydration Impaired renal function Decrease Fluid intake Hyperglycemia Glucose utilization Gluconeogenesis Glycogenolysis Glucagon Catecholamines Cortisol Growth hormone Proteolysis Protein synthesis Gluconeogenic substrates ++ Pathogenesis of DKA and HHS Adapted from Kitabchi A. Diabetes Care 2009;32: DKA HHNS

5 Diabetes Plasma glucose > 250 mg/dL Ketone Urine ketone > 3+ ( large ) Serum ketone > 2+ (moderate) undiluted still positive with 1:2 dilution Total serum ketone > 3 mmol/L Acidosis Arterial pH < 7.3 Serum CO 2 < 18 mEq/L Anion gap > 14 mEq/L( >10- 12) Criteria Diagnosis of DKA Adapted from Kitabchi A. Diabetes Care 2009;32:

6 Criteria diagnosis of HHNS Diabetes Plasma glucose >600 mg/dL Ketone Urine ketone – small Serum ketone- small Serum CO 2 > 18 mEq/L Effective serum osmolality >320 mOsm/kg Adapted from Kitabchi A. Diabetes Care 2009;32:

7 DKAHHNS Plasma glucose (mg/dL) > 250>600 Urine ketonepositive small Serum ketonepositivesmall Serum bicarbonate (mEq/L) <18 - <10>18 Arterial pH<7.30>7.30 Anion gap> 10variable Effective serum osmolalityvariable>320 mOsm/kg Mental statusAlert to comaStupor/coma Adapted from Kitabchi A. Diabetes Care 2009;32:

8 Complete initial evaluation. Start IVF of 0.9% NaCl 1 liter/hr initially Management of Patients with DKA RI = Regular insulin RA = Rapid acting insulin Adapted from Kitabchi A. Diabetes Care 2009;32:

9 Ominous OCTET Decreased Incretin Effect Neurotransmitter Dysfunction Islet α-cell Increased Glucagon Secretion Hyperglycemia Increased Glucose Reabsorption Increased Lipolysis Decreased Glucose Uptake Increased HGP Decreased Insulin Secretion

10 Insulin sensitizers: biguanides- metformin thiazolidinedione- pioglitazone Insulin secretagogues Sulfonylureas- glibenclamide, glipizide, gliclazide Meglitinides- repaglinide GLP-1 analogs- Exenatide, liraglutide, etc. DPP4 inhibitors- Sitagliptin, vildagliptin, etc. Insulins Others: Alpha glucosidase inhibitor- acarbose Amylin analog- Pramlintide SGLT2 inhibitors- Dapaglifozin Anti diabetic drugs

11 SGLT2 inhibitor

12 Incretins and DPP4 inhibitor Incretin action Meal ingestion DPP 4 inhibitor Inactive GLP-1 and GIP DPP4 Pancreas Secretion of active GLP-1, GIP GLP-1 GLP-1, GIP Suppressed glucagon release Suppressed glucose production Liver Increased insulin release Cellular glucose uptake Hepatic glucose output β-cell α- cell GI tract

13 Sodium-glucose transporter-2(SGLT2) = “ transporter protein” in Kidneys

14 Urine Polyuria Glucose in urine

15

16

17 Diabetic Complications

18 เป้าหมายการควบคุมเบาหวานและ ปัจจัยเสี่ยงสำหรับผู้ใหญ่ การควบคุม / การปฏิบัติตัวเป้าหมาย การควบคุมเบาหวาน : A1C < 7.0 % (6.5) ระดับไขมันในเลือด : LDL < 100 ( <70* ) มก./ ดล. ความดันโลหิต < 130/80 มม. ปรอท น้ำหนักตัว : รอบเอว < 90 ( ชาย ), < 80 ( หญิง ) ซม. การสูบบุหรี่ ไม่สูบและหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่ การออกกำลังกายตามคำแนะนำของแพทย์ แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ. ศ ( รอการตีพิมพ์ ) * ผู้ที่มี โรคหัวใจ

19 ข้อดีของการลดน้ำตาลสะสม (A1C) ช่วย ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เรื้อรังของเบาหวาน Hemoglobin A1c (%) Relative Risk of Complications UKPDS 33: Lancet 1998; 352, DCCT Study Group. N Engl J Med 329:977, Average Glucose (mg./dl)

20 ค่า A1C น้อยกว่า 7% คุม เบาหวานได้ดี 7-8% คุม เบาหวานได้พอใช้ มากกว่า 8% ขึ้นไป คุม เบาหวานได้ไม่ดี เสี่ยงต่อการ เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก เบาหวาน ระดับน้ำตาลเฉลี่ย ( มก./ ดล.) Average glucose ระดับ น้ำตาล เฉลี่ย สะสม (%) ฮีโมโกบิน เอวันซี (HbA1c or A1C) การประเมินผลการรักษา เบาหวาน Adapted from 1. ADA. Diabetes Care 2010:33(Suppl 1);S19 2.Nathan DM, et al. Diabetes care 2008:31;

21 ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ของเบาหวาน ไตเสื่อมจาก เบาหวาน เบาหวานขึ้น ตา ระบบประสาทเสื่อมจากเบาหวาน หลอดเลือด แดงเล็ก หลอดเลือด แดงใหญ่ โรคหั วใจ โรค สมอง โรคหลอดเลือดส่วน ปลายตีบ (PAD)

22 การตรวจภาวะแทรกซ้อน ของโรคเบาหวาน เบาหวานขึ้น ตา โรคไต จากเบาหวาน การตรวจเท้า ผู้เป็นเบาหวานชนิด ที่ 1 ครั้งแรกเมื่อเป็นเบาหวาน ได้ 5 ปี เมื่อเริ่มเป็นโรค ครั้งต่อไปตามแพทย์นัด ผู้เป็นเบาหวานชนิด ที่ 2 ครั้งแรกเมื่อเริ่มเป็นโรค ครั้งต่อไปตามแพทย์นัด

23 เกณฑ์การวินิจฉัยโรค เบาหวาน IFG = Impaired fasting glucose ( ระดับน้ำตาลหลังอดอาหารผิดปกติ ) IGT = Impaired glucose tolerance ( ความทนของน้ำตาลกลูโคสผิดปกติ ) ระดับน้ำตาล ปกติ ( มก./ ดล.) ผู้เสี่ยงต่อ โรคเบาหวาน IFG หรือ IGT ( มก./ ดล.) เป็นโรคเบาหวาน ( มก./ ดล.) FPG hr PG <140 FPG (IFG) 2hr PG (IGT) FPG >126 2hr PG >200 มีอาการของ โรคเบาหวาน และระดับ พลาสมากลูโคสเวลาใด ก็ตาม >200 Criteria of Diagnosis Diabetes Mellitus แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ. ศ ( รอการตีพิมพ์ )

24 Regulation of Thyroid hormons

25 Hypothyroidism: FT4, TSH Anti-TPO( thyroid peroxidase)

26 I-I- T4T3 Amiodarone PTU high dose B-blocker Steroid PerchlorateMMI,PTU Lithium Lugol SSKI Target Organs B-blocker

27 Antithyroid drug comparision Adapted from Uptodate 17.3,2009 FactorPropylthiouracil (PTU) Methimazole (MMI) Response timeSlowerFaster ToxicityIdiosyncracy Hepatitis, vasculitis Dose-related Less common SE Complianceworsebetter Effect on radioiodine outcome Decrease effectNo effect

28 Side effect of antithyroid drug

29 Hypothyroidism: Laboratory Evaluation Thyroid hormone Primary hypothyroidism – Overt : ↑ TSH, ↓ FT4 – Subclinical : ↑ TSH, ↔ FT4 Secondary hypothyroidism – ↔ or ↓ TSH, ↓ FT4

30 Laboratory Evaluation Antithyroid peroxidase (anti-TPO) (Antimicrosomal antibodies (AMA)) – For diagnosis autoimmune thyroiditis – 95% +ve in Hashimoto ‘s thyroiditis Hypothyroidism: Laboratory Evaluation

31 Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.2008

32 Thyroid Nodules THYROID 2009;19(11): American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer

33 American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009;19(11):

34 American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009;19(11):

35 Calciotropic hormone levels DiseaseCaPO4iPTH25OH D 1,25(OH) 2 D Primary hyperparathyroidism N to Malignancy : Solid to NN Myleoma NN Lymphoma N toNN to Granuloma N toN Vitamin D or 25OHD toxicity N toN 1(OH)D or 1,25(OH) 2 D toxicity N toN v Pattanaungkul S, Royal Thai Army Medical Journal 52, 1999

36 Evaluation of patient with hypercalcemia Harrison’s 17th edition

37 Treatment of Hypercalcemia Treatment Onset of action Duration of action Hydration: NSSHoursDuring treatment Forced diuresis : NSS + Loop diuretic Hours During treatment Calcitonin2-4 hrs 1-2 days   Tachyphylaxis  Bisphosphonate 2 nd gen: Pamidronate 1-2 days 2-4 wks 3 rd gen: Zolendronate 1-2 days 4-6 wks GlucocorticoidsDaysDays, weeks Dialysis (HD or PD)HoursDuring treatment – 2 days Harrison’s 17th edition

38 Treatment of Hypercalcemia Williams textbook of endocrinology, 11 th edition,2008

39 Bisphosphonates in HHM Creatinine Clearance Drug/Dose CrCl> 60ml/minPamidronate 90 mg over 3 hr Zoledronate 4 mg over 15 min CrCl< 60ml/minPamidronate 90 mg over 3 hr Zoledronate : ruduced dose CrCl< 30ml/minPamidronate 90 mg over 6 hr Zoledronate : not recommended Kidney International doi: /ki

40 Evaluation of hypocalcemia

41 Depends upon: severity, underlying cause, rate of decrease of serum calcium Intravenous calcium Oral calcium supplementation Vitamin D Treatment of Hypocalcemia

42 % Elemental calcium in calcium medications Elemental calcium (%)Form of Ca40 Calcium carbonate 9 Calcium gluconate 13 Calcium lactate 21 Calcium citrate 27 Calcium chloride Calcium phosphate Pattanaungkul S, Royal Thai Army Medical Journal 52, 1999

43 Vitamin D supplement Vitamin D Calcitriol Vitamin D analogues UpToDate 18.1, 2010

44 Vitamin D form NameDoseDose/day Vitamin D220,000 IU40, ,000 One alpha (1(OH)D 3 )0.25 µg, 1 µg µg/day Alpha D3 (1(OH)D 3 )0.25 µg, 1 µg µg/day Bon-one (1(OH)D 3 )0.25 µg, 0.5 µg µg/day Rocaltriol (1,25(OH) 2 D 3 )0.25 µg µg/day Pattanaungkul S, Royal Thai Army Medical Journal 52, 1999

45 Outline DM emergency: Hypoglycemia DKA, HHNS Rx: OHA, insulin complications Categories risk of DM IFG IGT Thyroid Hyperthyroidism Hypothyroidism Thyroid nodule Hypoglycemia(# DM) Hypercalcemia Dyslipidemia Metabolic syndrome Obesity Adrenal diseases

46 Role of LDL in Inflammation Adapted from Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320: Endothelium Vessel Lumen LDL LDL Readily Enter the Artery Wall Where They May be Modified LDL Intima Modified LDL Modified LDL are Proinflammatory Hydrolysis of Phosphatidylcholine to Lysophosphatidylcholine Other Chemical Modifications Oxidation of Lipids and ApoB Aggregation

47 LDL LDL Endothelium Vessel Lumen Monocyte Macrophage Adhesion Molecules LDL is Proinflammatory Foam Cell Intima Modified LDL Cytokines Cell Proliferation Matrix Degradation Growth Factors Metalloproteinases Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;340: MCP-1MCP-1

48 Endothelium Vessel Lumen Monocyte Macrophage MCP-1MCP-1 Adhesion Molecules Remnants of VLDL and Chylomicrons are also Proinflammatory Foam Cell Intima Modified Remnants Cytokines Cell Proliferation Matrix Degradation Adapted from Doi H et al. Circulation 2000;102: Growth Factors Metalloproteinases Remnant Lipoproteins Remnants

49 New Paradigm of Atherothrombosis healthy subclinicalsymptomatic Threshold DecadesYears-Months Months-Days Intima Media Plaque Thrombus Lumen Unstable angina Unstable plaque no narrowing Difficult to diagnose (IVUS, MRI) Frequent MI with sudden death Easy to prevent

50 NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) *Therapeutic option High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) LDL-C level Lower Risk < 2 risk factors Moderately High Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk 10-20%) goal 160 mg/dL goal 130 mg/dL 70 - goal 100 mg/dL or optional 70 mg/dL* Moderate Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk <10%) goal 130 mg/dL or optional 100 mg/dL* Adapted from Grundy S, et al. Circulation 2004;110: Existing LDL-C goals Proposed LDL-C goals

51 ATP III Update 2004 <100 mg/dL: Patients with CHD or CHD risk equivalents (10 year risk >20%) <70 mg/dL: Therapeutic option for very high risk patients <70 mg/dL <100 mg/dL AHA/ACC guidelines for patients with CHD: <100 mg/dL : Goal for all patients with CHD <70 mg/dL: A reasonable goal for all patients with CHD If it is not possible to attain LDL-C <70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of >50% with more intensive LDL-C lowering therapy, including drug combinations 2006 Update Recommended LDL-C treatment goals

52 Treatment of Dyslipidemia Nonpharmachologic therapy – Dietary treatment – Weight loss and exercise therapy Pharmachologic therapy

53 DrugMechanismCommon Side Effects HMG-CoA reductase inhibitors (statins) ↓ Cholesterol synthesis, ↑ hepatic LDL receptors, ↓ VLDL production Myalgias, arthralgias, ↑ transaminases, dyspepsia Cholesterol absorption inhibitors ↓ Intestinal cholesterol absorption ↑ transaminases Bile acid sequestrants ↑ Bile acid excretion and ↑ LDL receptors Bloating, constipation, ↑ triglycerides Nicotinic acid ↓ VLDL hepatic synthesisCutaneous flushing, GI upset, ↑ glucose, uric acid, liver function tests Fibric acid derivatives ↑ LPL, ↓ VLDL synthesis Dyspepsia, myalgia, gallstones, ↑ transaminases Omega 3 fatty acids ↑ TG catabolismDyspepsia, diarrhea, fishy odor to breath Summary of Major drugs used for Treatment of Dyslipidemia Adapted from Harrison’s Internal Medicine 17 th ed., 2007; p 2428

54 Summary of Major drugs used for treatment of Dyslipidemia DrugMajor Indications Starting Dose Maximal Dose HMG-CoA reductase inhibitors (statins) Elevated LDL-C Lovastatin 20 mg daily80 mg daily Pravastatin 40 mg q hs80 mg q hs Simvastatin 20 mg q hs80 mg q hs Fluvastatin 20 mg q hs80 mg q hs Atorvastatin 10 mg q hs80 mg q hs Rosuvastatin 10 mg q hs40 mg q hs Adapted from Harrison’s Internal Medicine 17 th ed., 2007; p 2428

55 DrugMajor Indications Starting Dose Maximal Dose Cholesterol absorption inhibitors Ezetimibe Elevated LDL-C 10 mg daily Bile acid sequestrants Elevated LDL-C Cholestyramine 4 g daily32 g daily Colestipol 5 g daily40 g daily Colesevelam 3750 mg daily 4375 mg daily Summary of Major drugs used for Treatment of Dyslipidemia Adapted from Harrison’s Internal Medicine 17 th ed., 2007; p 2428

56 DrugMajor IndicationsStarting Dose Maximal Dose Nicotinic acid ↑ LDL-C, ↓ HDL-C, ↑ TG Immediate- release 100 mg tid 1 g tid Sustained- release 250 mg bid 1.5 g bid Extended- release 500 mg q hs 2 g q hs Fibric acid derivatives ↑ TG, ↑ remnants Gemfibrozil 600 mg bid Fenofibrate 145 mg qd Omega 3 fatty acids ↑ TG3 g daily6 g daily Summary of Major drugs used for Treatment of Dyslipidemia Adapted from Harrison’s Internal Medicine 17 th ed., 2007; p 2428

57 Metabolic Syndrome ( โรค อ้วนลงพุง ): กลุ่มปัจจัยเสี่ยงทางหัวใจและ เมตะบอลิสม ที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือด หัวใจ และโรคเบาหวาน ( A cluster of cardiometabolic risk factors that significantly increase atherosclerotic cardiovascular disease (& type 2 DM)) NCEP ATP III. Circulation 2002;106:3143 and Alberti K.2006

58 อ้วน (Obesity) = ดัชนีมวลกาย > 25 กก./ ตารางเมตร ดัชนีมวลกาย (BMI) = น้ำหนัก ( กก.)/ ความสูง ( เมตร ) 2 อ้วนลงพุง ( ไขมันในช่อง ท้องเพิ่มขึ้น ) ไขมันบริเวณ สะโพกเพิ่มขึ้น Android obesity Gynoid obesity

59 IDF 2005 : Metabolic syndrome Increased waist circumference by ethnic/country specific* plus at least 2 of the followings 1. Triglyceride > 150 mg/dL 2. HDL-C < 40 (men), < 50 mg/dL (women) or on HDL-C Rx 3. SBP > 130 and or DBP > 85 mmHg 4. FPG > 100 mg/dl or IGT or known diabetes * NCEP: M > 102, F > 88 cm. Europids: M > 94, F > 80 cm. Asians: M > 90, F > 80 cm. (except Japanese: M > 85, F > 90 cm.) Adapted from Alberti K. Diabet Med 2006;23:469-80

60 โรคอ้วน (obesity) Lifestyle modification ±drug: orlistat ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin resistance and hyperglycemia): insulin sensitizers – metformin, thiazolidinediones ไขมันผิดปกติในเลือด (dyslipidemia): fibrates, statins HDL raising agents – Niacin, CETP inhibitor ความดันโลหิตสูง (elevated BP) : ACEI/ARB, ( CCB ) วิธีการรักษาองค์ประกอบของ Metabolic Syndrome

61 ผลการรักษา Metabolic Syndrome ( Diabetes Prevention Program, DPP) Adapted from DPP. Ann Intern Med 2005;142: ระยะเว ลาที่ ศึกษา ( ปี ) การหายจาก Metabolic Syndrome Placebo group (n=490) Metformin group (n=503) Lifestyle group (n=530) 41% 17%

62 สูง ความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหัวใจ ต่ำ ไขมันใต้ ผิวหนัง - น้ำหนักตัวลดลง 5- 10% ไขมันในช่องท้อง ลดลง ~ 30 % ( diet, physical activity, drug ) อ้วนกลาง ลำตัว ( เส้น รอบเอว > 90 ซม.) ผอมลง ( เส้น รอบเอว < 90 ซม.) เลว ระดับไขมันในเลือด ดีขึ้น ไม่ดี ความไวต่ออินซูลิน ดีขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือด สารที่เกิดจาก การอักเสบ หลอดเลือดแข็งตัว ง่ายขึ้น ไม่ดี หลอดเลือดชั้นในทำงาน ผิดปกติ ดีขึ้น ไขมัน ใน ช่อง ท้อง

63 Outline DM emergency: Hypoglycemia DKA, HHNS Rx: OHA, insulin complications Categories risk of DM IFG IGT Thyroid Hyperthyroidism Hypothyroidism Thyroid nodule Hypoglycemia(# DM) Hypercalcemia Dyslipidemia Metabolic syndrome Obesity Adrenal diseases

64 The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Accessed from on 29/9/2009

65 The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Accessed from on 29/9/2009

66 J Clin Endocrinol Metab 93: 3266–3281, 2008

67 Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. 2008

68 Adrenal Incidentaloma Definition: Adrenal masses are found incidentally when CT or MRI is done for other reasons Importance : Raises two questions to determine degree of evaluation and need for therapy 1) Is it malignant? 2) Is it functioning?

69 Prevalence 4.4% Causes benign - adrenal adenoma - pheochromocytoma - Cushing ‘ s syndrome - 1 ry aldosteronism malignant - metastatic cancers Investigations: - Size of mass - Serum electrolytes - 24 hr urine metanephrine - Overnight 1 mg dexamethasone suppression test Adrenal Incidentaloma

70 Adapted from Harrison’ s Principle of Internal Medicine 17 th Ed.(2008) : Adrenal

71

72 TZDs Glucose Insulin I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G Adipose tissue Liver Pancreas Muscle Gut I G Carbohydrate Stomach  -glucosidase inhibitors Sulphonylureas and meglitinides Biguanides Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S32–40. TZDs Sites of action of antidiabetic agents

73 DPP4 inhibitor: Gliptin


ดาวน์โหลด ppt Endocrinology for Comprehensive Exam 2011 Ampha Suthijumroon MD. 6 January 2011.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google