งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Case study : Schizophrenia ภญ. นพวรรณ เอกสุวีรพงษ์ รพ.สวนสราญรมย์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Case study : Schizophrenia ภญ. นพวรรณ เอกสุวีรพงษ์ รพ.สวนสราญรมย์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Case study : Schizophrenia ภญ. นพวรรณ เอกสุวีรพงษ์ รพ.สวนสราญรมย์

2 2 ผู้ป่วยหญิงไทย Dx : Schizophrenia มาadmit ครั้งที่ 3 (3/2/51) 1 วันหลังจาก admit มีอาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ตัวสั่น ซึม กลืนอาหารไม่ได้ เพลีย ไม่พูด ไม่ เคลื่อนไหว –Body temp., BP, Pulse rate, Respiratory rate , WBC , creatinine phosphokinase (CPK)  รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ วันแรกที่ admit –Clozapine 100 mg 1Xเย็น,2Xhs –Trihexyphenidyl 5 mg 1Xเย็น,hs –Paracetamol 500 mg 2Xprn ไข้ –Haloperidol inj. IM 5 mg น. Case study

3 3 รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ วันที่ 2 –Fluphenazine decanoate inj. IM 100 mg 9.00 น. –Clozapine 100 mg 1Xเย็น,2Xhs (Off) –Trihexyphenidyl 5 mg 1Xเย็น,hs (Off) –D5N/2 IV drip 100 cc/hr 1,000 mL then IV drip 120 cc/hr 1,000 mL –Benztropine 2 mg IM น. –Paracetamol 500 mg 2Xprn ไข้ ต่อมา refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อที่รพ.ศูนย์ เกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ ….. Case study

4 4 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 28 ปี อาชีพทำสวน Diagnosis : Schizophrenia Admit ครั้งที่ 3 (3/2/51) CC : นอนไม่หลับ ซึม ไม่พูดกับใคร นั่งพูดพึมพำคน เดียว ไม่สนใจทำกิจวัตรประจำวัน หวาดกลัวคนมาทำ ร้าย หงุดหงิดง่าย PI : 5 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับ ซึม ไม่พูด กับใคร นั่งพูดพึมพำคนเดียว ไม่สนใจทำกิจวัตร ประจำวัน หวาดกลัวคนมาทำร้าย หงุดหงิดง่าย พูดเรื่อง ในหลวง ฟ้าชาย มีพฤติกรรมแปลก ๆ เช่น นอนกลิ้งตัว ไปมาบนพื้น นอนตากแดด ไม่กินข้าว

5 5 PMH : ผู้ป่วยเก่ามีประวัติเป็นโรคจิตเภทมา 13 ปี Admit 1 st วันที่ 19/6/46 ถึงวันที่ 22/8/46 ยาที่ได้รับ กลับบ้านคือ –Fluphenazine decanoate 50 mg inj. IM q 1 mo. –Clozapine 100 mg 1xhs –Trihexyphenidyl 2 mg 1x2 Admit 2 nd วันที่ 19/8/48 ถึงวันที่ 5/9/48 ยาที่ได้รับ กลับบ้านคือ –Fluphenazine decanoate 100 mg inj. IM q 1 mo. –Clozapine 100 mg 2xเย็น,2xhs –Trihexyphenidyl 5 mg1xเย็น,1xhs

6 6 Drug PTA : ตั้งแต่วันที่ 26 ธ.ค. 50 (38 วัน ก่อนมา admit 3 rd ) –Clozapine 100 mg 1.5xhs –Trihexyphenidyl 2 mg 1xhs

7 7 FH&SH : ปฏิเสธการสูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด และ การดื่มสุรา ประวัติครอบครัวไม่มีคนป่วยเป็นโรคจิตเภท Drug Allergies : NKDA PE : วันที่123 Temp (  C) 38.8 (23.30น.) PR RR BP140/110150/110140/90

8 8 Mental status examinations (MSE) General appearance –Psychomotor activity : agitation –Unusual movement : no Speech : normal Affect : appropriate Mood : anxious Thought form : loosening of association Thought content : delusion Suicidality : no idea Perception : no hallucination Sensorium & Cognition –Level of consciousness : alert –Orientation : time , place , person 

9 Time line (admit 3 rd 3 ก.พ.51) Clozapine (100)1Xเย็น,2Xhs Trihexyphenidyl (5) 1Xเย็น,hs Paracetamol (500) 2Xprn ไข้ Haloperidol 5 mg IM 23.10น. Clozapine (100)1Xเย็น,2Xhs Trihexyphenidyl (5) 1Xเย็น,hs Paracetamol (500) 2Xprn ไข้ Haloperidol 5 mg IM 23.10น. 4 ก.พ วันก่อน 3 ก.พ.51 EPS.[muscle rigidity, tremor], T=38.8 °C, BP=150/110 mmHg, PR= ครั้ง/min, RR=30-40 ครั้ง/min,กลืนอาหารไม่ได้ เพลีย ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว (HAD)HAD EPS.[muscle rigidity, tremor], T=38.8 °C, BP=150/110 mmHg, PR= ครั้ง/min, RR=30-40 ครั้ง/min,กลืนอาหารไม่ได้ เพลีย ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว (HAD)HAD +Fluphenazine decanoate 100 mg IM น. +Paracetamol (500) 2Xprn 3 dose +Fluphenazine decanoate 100 mg IM น. +Paracetamol (500) 2Xprn 3 dose 1 วัน กล้ามเนื้อเกร็งมากขึ้น, ลิ้นแข็ง เหงื่อออก ซึมลง BP,Temp, PR สูง +D5N/2 IV drip 120 cc/hr 1,000 mL Refer รพ. ศูนย์ กล้ามเนื้อเกร็งมากขึ้น, ลิ้นแข็ง เหงื่อออก ซึมลง BP,Temp, PR สูง +D5N/2 IV drip 120 cc/hr 1,000 mL Refer รพ. ศูนย์ WBC = 16,100 cell/mm 3 CPK=1,233 U/L (21-232) BUN & Cr: WNL CPK=1,233 U/L (21-232) BUN & Cr: WNL 3 วัน CPK=2,446 U/L BUN & Cr: WNL CPK=2,446 U/L BUN & Cr: WNL 8 วัน CPK=300 U/L Refer กลับ รพ. สราญรมย์ 9 วัน CPK=143 U/L BUN & Cr: WNL CPK=143 U/L BUN & Cr: WNL 22 วัน OFF Clozapine,Trihexyphenidyl +D5N/2 IV drip 100 cc/hr 1,000 mL then IV drip 120 cc/hr 1,000 mL +Benztropine 2 mg IM น. OFF Clozapine,Trihexyphenidyl +D5N/2 IV drip 100 cc/hr 1,000 mL then IV drip 120 cc/hr 1,000 mL +Benztropine 2 mg IM น.

10 10 Problem Lists Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) Schizophrenia

11 11 Neuroleptic malignant syndrome (NMS) ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่เกิดจากการได้รับยา รักษาโรคจิต พบได้น้อยแต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วอาการมักจะรุนแรงและเป็น อันตรายถึงแก่ชีวิต อุบัติการณ์การเกิด NMS พบได้ร้อยละ ของ ผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคจิต เกิดได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคจิตทุกตัว รวมทั้งยา atypical antipsychotics

12 12 Neuroleptic malignant syndrome (NMS) อาการและอาการแสดง –T  > 38  C –กล้ามเนื้อแข็งเกร็งอย่างมาก –การรับรู้ลดลง สับสนจนถึงโคม่า –autonomic dysfunction หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงหรือความดันโลหิตลดลงขณะ เปลี่ยนท่าทาง ความดันโลหิตไม่คงที่ เหงื่อไหลออกมาก หายใจเร็ว การกลั้นปัสสาวะไม่ได้

13 13 อาการและอาการแสดง (ต่อ) –neurologic dysfunction เช่น สั่น (tremor) การตอบสนองผิดปกติ การเคลื่อนไหวช้า ชัก –การตรวจทางห้องปฏิบัติการ creatinine phosphokinase (CPK), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) และ lactate dehydrogenase  WBC  (10, ,000 cell/mm 3 ) Neuroleptic malignant syndrome (NMS)

14 14 ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด NMS อายุและเพศ : ส่วนใหญ่พบในเพศชาย พบมากในช่วง อายุ ปี ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง เช่น Haloperidol ได้รับยารักษาโรคจิตในขนาดสูง ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychotic ในรูปแบบฉีด ได้รับการปรับขนาดยาอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่ออกกำลังกายและมีภาวะสูญเสียน้ำ (dehydrate) ภาวะอื่นๆ เช่น Alcoholism, Organic brain syndrome, Parkinson’s disease เป็นต้น

15 15 ภาวะแทรกซ้อนจากการเกิด NMS หัวใจเต้นผิดจังหวะ ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ระบบหายใจล้มเหลว ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน ตับวาย ชัก สมองถูกทำลาย

16 16 1. Neuroleptic malignant syndrome (NMS) DRP: Adverse drug reactions S : - O : กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง ตัวสั่น เหงื่อออก ซึมลง ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว 1 วันหลังจาก admit : –T  = 38.8  C, BP = 150/110 mmHg –PR  = ครั้ง/นาที, RR  = ครั้ง/นาที –CPK  = 1,233 U/L, WBC  = 16,100 cell/mm 3

17 17 Assessment : Etiology –ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychoticที่มี potencyสูง และรูปแบบฉีด –วันที่admit (3 ก.พ. 51) เวลา น. Haloperidol 5 mg inj. IM 1 amp stat 1 วันหลังจาก admit (4 ก.พ. 51) เวลา 9.00 น. Fluphenazine decanoate (Deca  ) inj. IM 100 mg –ผู้ป่วยมีภาวะ dehydrate เนื่องจากมีพฤติกรรมชอบนอน ตากแดด ไม่กินอาหาร ปากแห้ง

18 แนวทางการรักษาภาวะ NMS Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007;164: 6:

19 แนวทางการรักษาภาวะ NMS Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007;164: 6:

20 20 Assessment of current therapy –ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อแข็งเกร็งปานกลาง ตัวสั่น เหงื่อออก ซึมลง ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว –อุณหภูมิร่างกาย  = 38.8  C –Pulse rate  = ครั้ง/นาที –ดังนั้นผู้ป่วยอยู่ใน Stage IV คือ Moderate NMS Assessment :

21 21 Assessment : Assessment of current therapy –หยุดยารักษาโรคจิตทุกตัวทันที หลังจากนั้นจึง ให้การรักษาแบบประคับประคอง คือ ให้ยาลดไข้ (Paracetamol) เพื่อลดอุณหภูมิของ ร่างกาย ให้ Intravascular fluid (D 5 N/ ml) เพื่อ แก้ไขภาวะสูญเสียน้ำและอิเลคโตรไลท์ผิดปกติ ไม่ได้รับยา Bromocriptine และยา Amantadine (Dopamine agonist)

22 22 Assessment : Assessment of current therapy –Trihexyphenidyl 2 mg 1x4 pc เนื่องจากผู้ป่วยมี EPS –9 วันหลังจากเกิด NMS อาการดีขึ้นจึงได้ Refer กลับมา ผู้ป่วยเริ่มได้รับยา Clozapine 25 mg 1xhs Trihexyphenidyl 2 mg 1xhs Haloperidol inj. IM 2.5 mg เวลามีอาการวุ่นวาย

23 23 Assessment : Assessment of current therapy –ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยารักษาโรคจิตทันทีที่อาการNMS ดีขึ้น –ภายหลังหายจากเกิด NMS แล้วควรเว้นระยะอย่าง น้อย 2 สัปดาห์ก่อนจะเริ่มให้ยารักษาโรคจิต –ควรเลือกให้ยารักษาโรคจิตที่มี potency ต่ำและ ขนาดยาต่ำๆหรือยากลุ่ม atypical antipsychotics เช่น clozapine และปรับเพิ่มขนาดยาอย่างช้า ๆ

24 24 Assessment : Assessment of current therapy –การรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) จำนวน 6 ครั้ง : ผู้ป่วยมีอาการ catatonic หลงเหลือหลังจากอาการ NMS ดีขึ้นแล้ว

25 25 Plan : Therapeutic –Clozapine 100 mg 1xhs –Trihexyphenidyl 2 mg 1xเช้า, 1xhs –สามารถปรับเพิ่มขนาดยา Clozapine ได้ตามอาการ ทางจิตของผู้ป่วย –ยา Clozapine ขนาดยาเป้าหมาย คือ mg/day ภายใน 2-4 สัปดาห์ –ขนาดยาสูงสุด คือ 900 mg/day

26 26 Plan : Drug to be avoided –ยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง เช่น Haloperidol –ยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง และรูปแบบฉีด เช่น Haloperidol inj., Fluphenazine decanoate inj.

27 27 Plan : Goal –ป้องกันการแพ้ยาซ้ำ –อาการ NMS ของผู้ป่วยดีขึ้น Monitoring parameters –Therapeutic: Body Temp., Pulse rate, Respiratory rate, BP q 4 hr monitor CPK, WBC, BUN, Creatinine

28 28 Plan : Monitoring parameters –Toxicity : Body Temp., Pulse rate, Respiratory rate, BP q 4 hr อาการแสดงของ NMS เช่น ไข้สูง (T > 38  C) Pulse rate > 100 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว ความดัน โลหิตอาจสูงหรือต่ำ ความดันโลหิตไม่คงที่ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ตัวสั่น เป็นต้น ADR ของยา clozapine (agranulocytosis หัวใจเต้นเร็ว ง่วงซึม น้ำลายไหลมาก)

29 29 Plan : Patient education

30 30 2. Schizophrenia DRP: Non compliance S : 5 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับ นั่งพูดพึมพำ คนเดียว หวาดกลัวคนมาทำร้าย หงุดหงิดง่าย พูดเรื่อง ในหลวง ฟ้าชาย มีพฤติกรรมแปลกๆ เช่น นอนกลิ้งตัว ไปมาบนพื้น นอนตากแดด O : มีประวัติเป็นโรคจิตเภทมาประมาณ 13 ปี

31 31 Assessment : Etiology –การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาทในสมอง ทำให้ระดับโดพามีนในสมองมากผิดปกติ –โรคจิตเภทมักเกิดในช่วงวัยรุ่นตอนปลายหรือ ในช่วงผู้ใหญ่ตอนต้น –ผู้หญิงจะเกิดโรคนี้ในระหว่างอายุ 20 ปีตอน ปลายถึงอายุ 30 ปีตอนต้น –Non compliance

32 32 Assessment : Assessment of current therapy –แนวทางการรักษาโรคจิตเภทของ American Psychiatric Association 2004 (APA) แนะนำให้ ใช้ยากลุ่ม Atypical antipsychotic เป็นทางเลือก แรกสำหรับการรักษาโรคจิตเภท (ยกเว้น ยา Clozapine) –ผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับยา Typical antipsychotic (perphenazine, Fluphenazine decanoate inj.) มา  8 ปี  Clozapine Lehman, A.F., et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2 nd ed. Arlington (VA): American Psychiatric Association, 2004.

33 33 Assessment : Assessment of current therapy –ผู้ป่วยได้รับยา Clozapine 25 mg 1xhs (1 wk) และ  Clozapine 100 mg 1xhs –ยา Clozapine ควรมีการปรับเพิ่มขนาดยาอย่างช้า ๆ เริ่มต้น ให้ขนาดยา 12.5 mg วันละ 1-2 ครั้ง และ สามารถเพิ่มขนาดยาได้ครั้งละ mg/day จนถึงขนาดยาเป้าหมาย คือ mg/day ภายใน 2-4 สัปดาห์

34 34 Plan Goal –อาการทางจิตดีขึ้น –ผู้ป่วยไม่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา Monitoring parameters: –Therapeutic: Mental status

35 35 Plan Monitoring parameters: –Toxicity: ADR ของยา Clozapine –agranulocytosis หัวใจเต้นเร็ว ง่วงซึม น้ำลาย ไหลมาก Trihexyphenidyl : –anticholinergic effect (ตาพร่ามัว ปากคอแห้ง ท้องผูก)

36 36 Plan Patient education การสอนให้ผู้ป่วยจัดยาด้วยตนเอง (รูปภาพ)

37 37 Future plan ตรวจ CBC เดือนละครั้ง –หาก WBC < 3,000/mm 3 หรือ ANC < 1,500/mm 3 ควรพิจารณาหยุดใช้ยาก่อน และ monitor WBC ทุก วัน & symptom of infection เตรียมผู้ดูแลผู้ป่วย : บิดาของผู้ป่วย การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับยาต่อเนื่อง


ดาวน์โหลด ppt Case study : Schizophrenia ภญ. นพวรรณ เอกสุวีรพงษ์ รพ.สวนสราญรมย์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google