งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Adjunctive Pharmacotherapy In Sepsis นายแพทย์ เฉลิมไทย เอก ศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ มหาราชินี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Adjunctive Pharmacotherapy In Sepsis นายแพทย์ เฉลิมไทย เอก ศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ มหาราชินี"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Adjunctive Pharmacotherapy In Sepsis นายแพทย์ เฉลิมไทย เอก ศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ มหาราชินี

2 Host Response To Sepsis Immune System Immune System Coagulation System Coagulation System Endocrine System Endocrine System Autonomic Nervous System Autonomic Nervous System

3 Conventional Treatment of Sepsis - Antimicrobial therapy - Get rid source of infection - Respiratory support - Hemodynamic support - Other organ support

4 Adjunctive Pharmacotherapy “ Aim to modify host response to sepsis ”

5 Adjunctive Pharmacotherapy In Sepsis SystemDrugsResult RCT/Systemat ic Review Endocri ne Coagul ation Corticosteroid (low dose) Insulin Recombinant activated protein C Anti-thrombin III Tissue factor pathway inhibitor + 

6 SystemDrugsResult RCT/Systematic Review ImmuneGM-CSF G-CSF Polyclonal IVIG Anti-endotoxin Anti-TNF Interleukin-1-receptor antagonist Prostaglandin,leukotrines inhibitor : Ibuprofen, high dose steroid Bradykinin antagonist Elastase inhibitor Nitric oxide synthase inhibitor  

7 Adjunctive Pharmacotherpy With Positive Results GM-CSF Polyclonal IVIG Recombinant human activated protein C Insulin Therapy Low dose corticosteroid

8 Outcomes of Treatment on Severe Sepsis & Septic Shock TreatmentIndication Mortality (%) NTT ** Px gr Contr ol gr Early goal- directed therapy Activated protein C Low dose corticosteroid Low tidal volume ventilation Insulin therapy Severe sepsis and septic shock Severe sepsis at increased risk for death Severe sepsis with > one organ failure Septic shock with adrenal insufficiency Sepsis with ARDS Critically ill surgical patients **NNT, number need to save one life หมายถึงจำนวนผู้ป่วยที่ให้รักษาเพื่อทำให้ รอดชีวิตเพิ่มขึ้น 1 คน Russell JA. N Engl J Med 2006; 335 :

9 Which are the appropriate adjunctive pharmacotherapies for this patients ?

10 Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor (GM-CSF) Action Increase number of neutrophils Enhance chemotaxis and bactericidal activity Increase circulating monocyte and platelet Bilgin K. Pediatrics 2001; 107:36–41.

11 GM-CSF RCT RCT 60 cases of neonatal sepsis with 60 cases of neonatal sepsis with neutropenia (ANC<1,500) Result - decrease mortalityResult - decrease mortality GM-CSF : Placebo = 10% : 30% GM-CSF : Placebo = 10% : 30% - increase number of neutrophil, eosinophil,monocyte and platelet - increase number of neutrophil, eosinophil,monocyte and platelet - no adverse effects - no adverse effects. Bilgin K. Pediatrics 2001; 107:36–41

12 Tugrul S,et al. Crit Care 2002, 6 : Sepsis : endotoxin, exotoxin Action Neutralize toxin Neutralize toxin Immunoglobulin substitution Immunoglobulin substitution Reduce pro-inflammatory mediators Reduce pro-inflammatory mediators Increase anti-inflammatory mediators Increase anti-inflammatory mediators Polyclonal Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

13 Alejandroa MM, etal. In The Cochrane Library Issue 2. Oxford : Update Software Ltd ; 2002, 4 Polyclonal IVIG Systematic review 27 RCTs N = 492 Reduce overall mortality (RR = 0.64, 95% CI ) Conclusion: all trials were small and insufficient to support a robust conclusion of benefit the evidence is insufficient to support a robust conclusion of benefit

14 Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC) Sepsis Inflammatory system Coagulation system Micro thrombi Multiorgan dysfunction

15 Protein C & Activated Protein C

16 Dysfunction of Protein C-Activated Protein C System Dysfunction of Protein C-Activated Protein C System  Decrease liver PC synthesis  Cytokine-induced down-regulation of endothelial thrombomodulin and endothelial PC receptor  Decrease free protein S (complement activation)  Inhibit APC by plasminogen activator inhibitor-1 and PC inhibitor  APC consumption in microthrombotic process Marker of clinical severity and prognosis Marker of clinical severity and prognosis Protein C & Activated Protein C In Sepsis

17 PROWESS Study Multicenter, RCT Multicenter, RCT 1,690 adults : severe sepsis with at least one organ dysfunction 1,690 adults : severe sepsis with at least one organ dysfunction rhAPC 24 mcg/kg/hr for 96 hrs rhAPC 24 mcg/kg/hr for 96 hrs Bernard GR. N Engl J Med 2001;344:

18 PROWESS Result significantly higher rate of survival (P=0.006)

19 Decreased mortality 6.1% MR-rhAPC vs Control = 30.8 % vs 24.7 %,P=0.005 Decreased D-dimer and Interleukin-6 Serious bleeding was higher in the rhAPC gr (3.5% vs. 2.0%, P=0.06). Outcomes of PROWESS Bernard GR. N Eng J Med 2001; 344:

20 ภาวะแทรกซ้อนเกิดจาก rhAPC ภาวะแทรกซ้อน จำนวนผู้ป่วย ( % ) rhAPCControl ภาวะแทรกซ้อนรวมภาวะเลือดออกรุนแรงรวม เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดออกในช่องท้อง เลือดออกในช่องท้อง เลือดออกในช่องอก เลือดออกในช่องอก เลือดออกที่ retroperitoneum เลือดออกที่ retroperitoneum เลือดออกในสมอง เลือดออกในสมอง เลือดออกที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อ เลือดออกที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อ เลือดออกในทางเดินปัสสาวะ เลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ไม่ทราบจุดเลือดออก ไม่ทราบจุดเลือดออกภาวะหลอดเลือดอุดตัน Bernard GR. N Eng J Med 2001; 344:

21 Indication for rhAPC in Severe Sepsis DIC DIC Septic shock Septic shock APACHE II ≥ 25 APACHE II ≥ 25 Multiorgan dysfunction Multiorgan dysfunction Acute respiratory distress syndrome Acute respiratory distress syndrome

22 Contraindication of rhAPC ข้อห้ามใช้ recombinant human activated protein C ใน severe sepsis โดย U.S.regulation  ภาวะเลือดออกที่ยังดำเนินอยู่  Hemorrhagic stroke เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา  การผ่าตัดสมองหรือไขสันหลัง การบาดเจ็บที่ศีรษะที่รุนแรง ภายใน 2 เดือนที่ผ่านมา  การบาดเจ็บที่เสี่ยงต่อการเสียเลือดรุนแรง เช่น การบาดเจ็บที่ตับ, ม้าม หรือกระดูกเชิงกราน  การคา epidural catheter  ก้อนหรือเนื้องอกในสมอง หรือ ภาวะสมองเคลื่อน โดย European regulation  ภาวะเลือดออกที่ยังดำเนินอยู่  ก้อนหรือเนื้องอกของสมอง หรือ ภาวะสมองเคลื่อน  กำลังได้ heparin ขนาด ≥ 15 international unit/kg/hr  ภาวะเลือดออกง่าย ยกเว้น acute coagulopathy ที่เกิดจาก sepsis แม้ จะดีขึ้นหลังการได้รับเกร็ดเลือดเข้มข้น  เกร็ดเลือดน้อยกว่า 30,000/ มิลลิลิตร  ผู้ป่วยอื่นๆ ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรง ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 13

23 Clinical trial of rh APC in Pediatric Patients Early stop this trial Early stop this trial after recruited ~400 patients No clinical benefit No clinical benefit P.Eisenberg.Investigation of the efficacy and safety of drotrecogin alfa in pediatric severe sepsis.Eli Lilly and Company,21 April 2005


ดาวน์โหลด ppt Adjunctive Pharmacotherapy In Sepsis นายแพทย์ เฉลิมไทย เอก ศิลป์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ มหาราชินี

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google