งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Diagnosis & management of colorectal cancer Dr. Adisai Pattatang.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Diagnosis & management of colorectal cancer Dr. Adisai Pattatang."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Diagnosis & management of colorectal cancer Dr. Adisai Pattatang

2 Pathogenesis

3 Gene mutation ที่เกี่ยวข้องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม คือ 5 1. Tumor suppressor gene เช่น adenomatous polyposis coli gene (APC), deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็นต้น โดยลักษณะ mutation ที่เกิดขึ้นมัก เป็น loss of heterozygosity (LOH)

4 2. Mismatch repair gene (MMR) ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึ้นคือ Microsatellite instability (MSI) ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ LOH ซึ่งมักเป็นกลไกของการเกิด sporadic colon cancer เป็นส่วนใหญ่

5 พบว่ามักเป็นมะเร็งที่ left colon มี DNA เป็น aneuploid ผู้ป่วยมัก อายุมากกว่า 60 ปี มีความรุนแรง ของพยาธิสภาพมากกว่า เกิด metastasis ได้มากกว่า และ ตอบสนองต่อ chemotherapy ได้ น้อยลง

6 แต่ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ MSI จะพบว่าเป็น มะเร็งที่ right colon มากกว่า มี prognosis ดีกว่า และจะสอบสนอง ต่อการรักษาด้วย chemotherapy ดีกว่า 6

7 Adenocarcinomas (98%) comprise most rectal cancers and are the focus of this discussion. Other rare rectal cancers, including carcinod (0.1%), lymphoma (1.3%), and sarcoma (0.3%), are not discussed.

8 Squamous cell carcinomas may develop in the transition area from rectum to analverge and are considered analcarcinomas. Squamous cell carcinomas may develop in the transition area from rectum to analverge and are considered analcarcinomas.

9

10 Most (15-20%) colorectal cancers develop in people with either a positive family history or a personal history of colorectal cancer or polyps. Most (15-20%) colorectal cancers develop in people with either a positive family history or a personal history of colorectal cancer or polyps.

11 The remaining cases occur in people with certain genetic predispositions, such as hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, 4-7%) or familial adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in people with inflammatory bowel disease (IBD, 1%).

12 Epidemiology

13 In USA each year In USA each year Approximately 135,000 new cases and 55,000 death Approximately 135,000 new cases and 55,000 death Two thirds of these cases occur in colon and one thirds occur in rectum. Two thirds of these cases occur in colon and one thirds occur in rectum.

14

15

16 - Approximately 75% of colorectal cancers are sporadic and develop in people with no specific risk factors. The remaining 25% of cases occur in people with significant risk factors.

17 Race: - Western nations tend to have a higher incidence than Asian and African countries; however, within the United States, little difference in incidence exists among whites, African Ameicans, and Asian Americans.

18 - Among religious denominations, colorectal cancer occurs more frequently in the Jewish population.

19 Sex: The incidence of colorectal malignancy is slightly higher in males than in females. Age: Incidence peaks in the seventh decade; however, cases have been reported in young children

20 Incidence in Thailand

21

22

23 Clinical manifestation

24 History: - Bleeding - This is the most common symptom of rectal cancer and occurs in 60% of patients. - Bleeding often is attributed to other causes (eg, hemorrhoids), especially if the patient has a history of other problems.

25 - Profuse bleeding and anemia are rare. - Bleeding may be accompanie by the passage of mucus, which warrants further investigation.

26 - Occult bleeding: This is detected on screening fecal occult blood test (FOBT) in 26% of cases

27 - Change in bowel habits - Present in 43% of patients, this symptom has several different presentations. Often, it occurs in the form of diarrhea, particularly if the tumor has a large villous component.

28 - These patients may have hypokalemia on laboratory studies. - The capacity of the rectal reservoir may mask the presence of a small lesion. - Some patients experience a change in caliber of the stool.

29 - Large tumors can cause obstructive symptoms. - Tumors located low in the rectum can cause a feeling of incomplete evacuation and tenesmus.

30 -Abdominal pain - Partial large bowel obstruc- tion may cause colicky abdominal pain and bloating, present in 20% of cases.

31 - Back pain is usually a late sign caused by a tumor invading or compressing nerve trunks. - Urinary symptoms may occur if the tumor is invading or compressing the bladder or prostate. - Back pain is usually a late sign caused by a tumor invading or compressing nerve trunks. - Urinary symptoms may occur if the tumor is invading or compressing the bladder or prostate.

32 - Malaise: This nonspecific entity is the presenting symptom in 9% of cases. - Bowel obstruction: Complete obstruction of the large bowel is rare and is the presenting symptom in 9% of cases.

33 - Pelvic pain: This late symptom usually indicates nerve trunk involvement and is present in 5% of cases. - Other presentations include emergencies such as peritonitis from perforation(3%) or jaundice, which may occur with liver metastases (<1%).

34 Physical: - Physical examination is performed with specific attention to possible metastatic lesions, including enlarged lymph nodes or hepatomegaly. The remainder of the colon is also examined.

35 -Digital rectal examination - The easy accessibility of the rectum provides an opportunity to readily detect abnormal lesions via digital rectal examination (DRE). The average finger can reach approximately 8 cm above the dentate line.

36 - Tumors can be assessed for size, ulceration, and presence of any pararectal lymph nodes. Fixation of the tumor to surrounding strctures (eg. Sphincters, prostate, vagina) also can be assessed.

37 - DRE also permits a cursory evaluation of the patient’s sphincter function. This information is necessary when determining whether a patient is a candidate for a sphincter-sparing procedure.

38 IMAGING

39 BE :Apple core appearrance

40 - Chest radiograph: Obtain a chest radiograph to rule out pulmonary metastases and to determine whether the patient has any gross underlying pulmonary disease, including emphysema.

41 - CT scan : This study is generally used to determine the presence or absence of metastases. - CT scans can identify lesions in the liver, adrenals, ovaries, lymph nodes, and other organs.

42 - In 10% of patients, the CT scan misses small liver lesions. - When combined with an angiogram, a CT scan is 95% accurate in identifying liver metastases. - In 10% of patients, the CT scan misses small liver lesions. - When combined with an angiogram, a CT scan is 95% accurate in identifying liver metastases.

43 - Some information can be gleaned from a CT scan regarding depth of penetration of the primary rectal tumor. When performed with rectal contrast given as an enema, accurately in 84% of cases.

44 - CT scan detects lymph nodes larger than 1 cm in 75% of cases - CT scans are helpful in determining whether patients require preoperative chemoradiation therapy.

45 MRI actually is the most sensitive test for determining the presence of liver metastases and often is used if liver resection is considered. MRI actually is the most sensitive test for determining the presence of liver metastases and often is used if liver resection is considered. MRI

46 Endorectal ultrasound

47 - Endorectal ultrasound (ERUS) is an invaluable tool in assessing depth of invasion of rectal cancers; it is 72-94% accurate.

48

49

50 - The accuracy of detection of lymph node involvement ranges from %. - The accuracy of detection of lymph node involvement ranges from %. Most of these nodes are larger than 1 cm. Smaller nodes can be detected, but the accuracy of determining tumor involvement is substantially lower. Most of these nodes are larger than 1 cm. Smaller nodes can be detected, but the accuracy of determining tumor involvement is substantially lower.

51

52 - Positron emission tomography: The major advantage of a positron emission tomography (PET) scan is to differentiate between recurrent tumor and scar tissue by measuring tissue metabolism of an injected glucose-based substance. Scar tissue is inactive, whereas tumor generally is hypermetabolic. This test generally is not used in a routine preoperative metastatic workup.

53 Colonoscope

54 Lab studies

55 Carcinoembryonic Antigen (CEA) CEA ซึ่งเป็น intracellular glycopro tein และมีค่าใน serum ที่ สูงขึ้นในผู้ป่วย CRC นั้น ไม่สามารถใข้ เป็นการวินิจฉัยโรค หรือการ screening ของโรคได้เลย เพราะไม่มีความจำเพราะ (specificity) ที่เพียงพอ

56 CEA จะมีระดับสูงขึ้นใน adenocarcinoma ของอวัยวะอย่างอื่น ด้วย เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่อน ปอด และเต้านม เป็นต้น benign condition อื่น ๆ เช่น ผู้ที่สูบ บุหรี่จัด liver cirrhosis, pancreatitis, peptic ulcer, ulcerative colitis เป็น ต้น

57 ในผู้ป่วย CRC นั้น ค่า CEA ที่สูง พบได้ประมาณ 40-70% ถ้าสูงเกิน กว่า 20 ng/ml ( ค่าปกติ 5-10 ng/ml) มักบ่งชี้ว่าเป็น liver metasta sis เกิดขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีระดับ CEA สูงก่อนผ่าตัดมีโอกาสเกิด recurrence ได้มากกว่า

58 ระดับ CEA ที่สูงจะลดลงหลังทำ curative resection ภายใน 4-8 สัปดาห์ และไม่เกิน 16 สัปดาห์ ถ้าไม่ ลดลงมักบ่งชี้ว่าตัดเอาออกไม่หมด หรือเกิด metastasis ตั้งแต่แรกแล้ว โดยตรวจไม่พบ

59 ถ้าหลังผ่าตัดแล้วค่า CEA ลดลง สู่ปกติและกลับสูงขึ้นมาอีกใน ระหว่าง follow up จะบ่งชี้ถึงการ เกิด recurrence หรือ metastasis โดยมีความแม่นยำ 80-97% และจะมี ระดับ CEA สูงขึ้นก่อนการ detect ได้ ทาง clinical หรือ investigation นานถึง 3 เดือน

60 Staging

61

62

63

64

65 Treatment ในปัจจุบันนี้การรักษา CRC เป็น multimoda-lity approach โดยใช้การ ผ่าตัดเป็นหลัก และใช้ chemotherapy, radiotherapy เป็นการรักษาเสริม

66 Surgical management of colon cancer

67 การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตำแหน่งของ tumor การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตำแหน่งของ tumor โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่า tumor extend along bowel wall to distal site about 4 cm. ดังนั้นจึง จำเป็นต้องตัดส่วน proximal & distal 5 cm. from tumor โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่า tumor extend along bowel wall to distal site about 4 cm. ดังนั้นจึง จำเป็นต้องตัดส่วน proximal & distal 5 cm. from tumor

68 การผ่าตัดจำเป็นต้องเลาะต่อม น้ำเหลืองออกด้วยเพื่อเป็นการ staging โดย 20 nodes สำหรับ T1 17 nodes สำหรับ T2 12 nodes สำหรับ T3

69 Anatomy of colon &rectum

70 Length of colon

71

72

73 Lymphtic drainage

74 Rt. half coletomy

75 Extended rt.half colectomy

76 Lt.half colectomy

77 sigmoidectomy

78 Subtotal colectomy

79 Surgical management of rectum

80

81

82 ระยะต่ำสุดที่จะตัด rectum โดย สามารถ preserve sphincter เอาไว้ได้คือที่ระดับ anorectal junction ที่ levator ani muscle เข้ามาเกาะพอดี ซึ่งระยะนี้อยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal verge และ tumor ต้อง อยู่สูง 9 ซม. จาก anal verge

83 พบว่าการกระจายตาม bowel wall ของ rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่เกิน 12 มิลลิเมตร ใน tumor ที่เป็น well และ moderately differentiation ทำเกิดทฤษฎีของ การตัดทาง distal end ห่างจาก tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ตัด ห่าง 5 เซนติเมตรเหมือนเดิม

84 แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานว่า เกิด local recurrence สูงกว่า % และ ผ่าตัด low anterior resection ไม่สามรถตัดเอา lymph node ออกไปได้มากพอเมื่อเทียบกับ การทำ abdominoperineal resection นั้นต้องตัด inferior mesenteric artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่ระดับ D-J junction

85 Low anterior resection

86

87 TME involves sharp dissection in the avascular plane that is created by the envelope that separates the mesorectum from the surrounding structure. This includes the anterior peritoneal reflection and Denovillers fascia anteriorly and preserves the inferior hypogastric plexus posteriorly and laterally. TME involves sharp dissection in the avascular plane that is created by the envelope that separates the mesorectum from the surrounding structure. This includes the anterior peritoneal reflection and Denovillers fascia anteriorly and preserves the inferior hypogastric plexus posteriorly and laterally.

88 TME yields a lower local recurrence rate (4%) than transanal excision (20%),but it is associated with a higher rate of anastomic leak (11%). TME yields a lower local recurrence rate (4%) than transanal excision (20%),but it is associated with a higher rate of anastomic leak (11%).

89 TME (total mesorectal excision)

90

91

92 APR abdomino-perineum resection

93

94 ใน rectal cancer ที่มีขนาดเล็ก กว่า 2 เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้าการตรวจทาง endorectal ultrasonogram บอกว่า เป็นระยะ T1 หรือ T2 หรือการทำ digital examination พบว่าเป็น mobile tumor ไม่เป็น ulcerated tumor

95 อาจพิจารณาทำ total local excision โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1 เซนติเมตรโดนรอบ และลึกตลอดความหนาของ rectal wall ก็เพียงพอแล้ว ถ้าเป็น T2 ต้อง พิจารณาให้ adjuvant chemo radiation หลังผ่าตัด

96 Adjuvant therapy

97 การให้ radiotherapy ได้ถูก นำมาใช้เป็น adjuvant หลังผ่าตัด สำหรับผู้ป่วย rectal cancer ตั้งแต่ Dukes B 2 เป็นต้นไป รวมทั้งผู้ป่วยที่ มีลักษณะของ histology บ่งบอกถึง bad prognosis เช่น poorly differentia- tion, signet ring cell และ mucin producing เป็นต้น 22 radiotherapy

98 โดยมีรายงานว่าได้ผลดีกว่าการ ผ่าตัดเพียงอย่างเดียว ทั้งในด้านของ local recurrence และ disease-free survival พบว่า preoperative radiation ให้ผลดีกว่าการให้ postoperative radiation โดยมี overall survival และ cancer-specific survival ดีกว่า และยัง มีโอกาสทำผ่าตัด sphinctor-saving surgery ได้มากกว่า

99 ขณะนี้การให้ radiation ก่อนผ่าตัดถือว่าเป็น standard สำหรับ rectal cancer treatment แล้ว

100 Chemotherapy ได้มีข้อแนะนำให้ใช้ adjuvant chemo therapy ในผู้ป่วย colon cancer stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็นต้นไป โดย พิจารณาให้ดังนี้

101 - เริ่มให้ภายใน 6-8 สัปดาห์หลัง ผ่าตัด ถ้านานกว่านี้ผลการรักษา จะลดลง - ไม่มีข้อจำกัดของอายุที่สูงวัย แต่ควรระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วย สูงอายุ

102 - แนะนำให้ 5 FU ร่วมกับ leucovorin ใน regimen ใดก็ได้ เช่น Mayo regimen, AIO regimen - แนะนำให้ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่น perineural invasion, venous invasion, lymphatic invasion, poorly differentiation - ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant chemotherapy แน่นอนโดยมี disease free survival และ overall survival ที่ดีขึ้น

103

104

105 Neoadjuvant chemoradiation for Rectal Carcinoma พบว่ากลุ่มที่ใช้ chemoradiation มี tumor complete response ดีกว่า tumor มีขนาดเล็กลงมากกว่า แต่ก็เกิด toxicity สูงกว่า

106 การให้ neoadjuvant chemoradiation จะทำให้ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ tumor โอกาส ทำผ่าตัด sphinctor preserving surgery มากขึ้น เกิด local recurrence ลดลงและมี long term survival ที่ดีขึ้น

107 Liver metastasis 28,29,30 การผ่าตัดรักษา liver metastasis เป็นวิธีที่ให้ผลดี ที่สุดในขณะนี้ การผ่าตัด liver metastasis อาจทำพร้อมไปกับการผ่าตัด primary tumor ถ้า condition ของผู้ป่วยดีพอหรืออาจตัด ภายใน 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด ครั้งแรก

108 lesion ที่ขนาดใหญ่เกินจะผ่าตัดได้ การให้ neoadjuvant chemotherapy ด้วย  5 FU + leucovorin +oxaliplatin (FOLFOX)  5 Fu + leucovorin + irrino tecan ปรากฏว่า tumor มีขนาดเล็กลงจน ผู้ป่วยบางคนสามารถนำไปผ่าตัดได้ 31

109

110 ผู้ป่วยที่มี liver metastasis ทั้ง 2 lobes จนผ่าตัดออกครั้ง เดียวไม่ได้อาจทำเป็น staged hepatectomy โดยตัดออกข้าง หนึ่ง รอให้มี regeneration จึง ตัดออกอีกส่วนหนึ่ง

111 Biological therapy Bavacizumab (AVASTIN) Bavacizumab (AVASTIN) Anti vascular endothelial growth factors receptor Anti vascular endothelial growth factors receptor IFL +bavacizumab IFL +bavacizumab

112

113

114 Chemoprevention เป็นที่ยอมรับว่ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็น adenomatous polyp ก่อน แล้วจึงกลายเป็น cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด adenomatous polyp หรือ ลดขนาดและ จำนวนของ polyp ลงได้ก็จะช่วยป้องกัน CRC ได้

115 ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ที่ มีฤทธิ์ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่า cyclooxygenase – 2 enzyme นั้น จะ inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้เกิด angiogenesis

116 มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor คือยา celecoxib ใน ผู้ป่วย familial adenomatous polyposis นาน 6 เดือน พบว่า จำนวน polyp และ ขนาดของ polyp ลดลง 34

117 - The TNM stage – dependent 5- year survival rate for rectal carcinomas is as follows: - Stage l, 72% - Stage ll, 54% - Stage lll, 39% - Stage lV, 7%

118


ดาวน์โหลด ppt Diagnosis & management of colorectal cancer Dr. Adisai Pattatang.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google