งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference ( เดือนละ 2 ครั้ง ) 4.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference ( เดือนละ 2 ครั้ง ) 4."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference ( เดือนละ 2 ครั้ง ) 4. บันทึกปัญหา ข้อเสนอแนะ แนวทางป้องกันแก้ไข จาก M-M conference 5. ปรับปรุง - พัฒนา Program Risk ( เป็นโปรแกรม Access) เพื่อบันทึกอุบัติการณ์ที่เกิด รวมทั้งข้อเสนอจาก M-M conference ลง computer

3 เป้าหมาย 1. เพื่อค้นหา, ติดตาม, บันทึก และ รายงาน อุบัติการณ์ 2. ค้นหาปัญหา และแนวทาง ป้องกัน / ลดอุบัติการณ์ที่เกิด

4 Audit Risk ผลการ Audit risk จาก Incident related to anesthesia record ตั้งแต่ ต. ค.51- มี. ค.52 (6 เดือน ) พบ มีการบันทึกถูกต้องร้อยละ 98.2 ( ประกัน มากกว่า ร้อยละ 98) บันทึกไม่ถูกต้องร้อยละ 0.4 บันทึกไม่ครบร้อยละ 0.5 ไม่บันทึกร้อยละ 0.9

5 แนวทางแก้ไข คำจำกัดความ (แผ่นไวนิล) ติดไว้ที่ห้องพักฟื้นทั้งสอง แห่ง บันทึกทันทีโดยผู้พบเหตุการณ์ อุบัติการณ์ที่ต้องรายงานภายใน 24 ชั่วโมง แจ้ง ธิรดา บันทึกในสมุดรับ-ส่งเวร ล่าช้าเกินกำหนดแจ้งประธานกลุ่ม

6 ผลการตรวจสอบการลงบันทึกของพยาบาล post-op visit( ก. พ. 52) ชื่อบันทึกถูกต้อง (%) นิภาพันธ์ 100 (16/16) มรกต 100 (7/7) ดารณี 100 (8/8) ศศิวิมล 100 (11/11) สุพัฒตรา 100 (26/26) ดวงธิดา 100 (13/13) เบญจศีล 100 (26/26) ลำไพย 98 (78/80) พูนพิศมัย 98 (46/47) มณีรัตน์ 96(447/466) ธ 95 (18/19) น 95 (70/74) พ 94 (94/100) ว 93 (27/29) ล 93 (13/14) จ 92 (12/13) ย 92 (61/66) ก 92 (45/49) ว 80 (8/10) ท 78 (14/18) ส 70 (16/23)

7 บันทึก M-M conference ตั้งแต่ ต. ค.51- มี. ค.52 มี M-M conference 12 ครั้ง จำนวน ผู้ป่วยเข้า 43 ราย เป็น Airway&RS system 24 ราย CVS 4 ราย CNS 7 ราย Drug error 5 ราย Hematologic problem 2 ราย Miscelleneous :Equipment malfunction 1 ราย มีการทบทวน Guideline practice 3 เรื่อง แนวทางการให้เลือด  ปรับปรุง แนวทางการเตรียมยา แนวทางการถอด / คาท่อช่วยหายใจ

8 การติดตามดัชนีชี้วัดคุณภาพงาน บริการวิสัญญี การติดตามอุบัติการณ์จาก Patient Safety Goals

9 Patient Safety Goals ร.พ.ศรีนครินทร์ (คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ร.พ.) เป้าหมายความปลอดภัย โปรดใส่ใจมาตรการ หนึ่ง เครื่องมือ พร้อมใช้งาน สอง บริหารยา ปลอดภัย สาม สื่อสาร ต้องตรงนัย สี่ ท่อหายใจ ไม่เลื่อนหลุด ห้า ไม่คลาดเคลื่อน การผ่าตัด หก ขจัดการ พลัดตก-หกล้ม

10 อุบัติ การ ณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 1. Drug Error กลุ่ม Drug Error ; กฤษ ณ า, นที อัตรา ผู้ป่วย ที่มี ภา วะ Drug error < 10 : : ( 6 case) (total Pt. = 7190 case) ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ C-F สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(4), patient f.(1), system f.(1) Immediate outcome none(4), prolonged emergence(1), minor physiologic change(1) ปัจจัยนำ ขาดประสบการณ์ (2), การสื่อสาร (1), ฉุกเฉิน (1), รีบร้อน (1), ไม่รอบคอบ (1), ไม่ติดสลากยา (1) ปัจจัยลด มีความระแวดระวังสูง (4), ปฏิบัติ ตาม guideline(4), เคยมีประสบการณ์เรื่อง นั้นมาก่อน (2), ….. Suggested corrective stregies M-M(5), guideline practice(2), improve supervise(1), improve communication(1)

11 อุบั ติ การ ณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 2. การ ติดต่ อ สื่อส า ร : วินิ ต า, ลำ ไ พ ย อัตรา ควา ม ผิดพลา ดต่อ ผู้ป่วย จาก การ ติดต่ อ สื่อสาร < 12 : : (8 case) ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ A-I สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(6), system f.(6), surgical f.(4) Immediate outcome complete recovery(5), prolonged emergence(1), hypoxia(1), cardiac arrest(1), DOT(1), none(1) ปัจจัยนำ ปัญหาจากการติดต่อสื่อสาร (8), ตัดสินใจไม่เหมาะสม (3), เตรียมผู้ป่วยไม่ พร้อม (1), ปัญหา blood bank(1), ปัญหา label arterial line(1) ปัจจัยลด มีระบบการสื่อสารที่ดี (8), เคยมี ประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน (3), มีความ ระแวดระวังสูง (2), มีระบบการปรึกษาใน นอกหน่วยงาน (1) Suggested corrective stregies improved communication(8), M-M(7)

12 อุบัติ การ ณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 3. Rein tu bati o n : ก า ญ จ นา, ธิรด า อัตรา ผู้ป่วย ที่มี ภาวะ Rei nt u batio n < 20 : :10000 (8 case) (GA tube = 4975 case) ระยะที่เกิด intra-op(4), PACU(3), post- op(1) ระดับผลกระทบ สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(7), patient f.(7), surgical f.(1) Immediate outcome hypoxia(8), unplanned ICU admit(1), prolonged emergence(1) ปัจจัยนำ ตัดสินใจไม่เหมาะสม (7), ประเมิน ผู้ป่วยไม่ดี (5), ขาดประสบการณ์ (5), ขาด ความรู้ (4), รีบร้อน (2), ปัญหาการสื่อสาร (1) ปัจจัยลด มีความระแวดระวังสูง (6), เคยมี ประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน (6), ผู้ช่วยที่มี ประสบการณ์ (1), ระบบการสื่อสารที่ดี (1) Suggested corrective stregies M-M(7), improved communication(2), guideline practice(1)

13 อุบัติ การ ณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 4. บริกา ร วิสัญ ญี คลา ด เคลื่อ น : จั น ท ร์ จิรา ภรณ์, เบญ จ ศีล อัตรา ผู้ป่วย ที่ ให้ บริการ วิสัญ ญี ผิด วิธี / ผิด ข้า ง / ผิด ราย 0 : :10000 (0 case) - ติดสติกเกอร์ชื่อผิด 4 ราย ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ B สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic factor - บุคลากร Immediate outcome none ปัจจัยนำ ภาวะฉุกเฉิน (2), รีบร้อน (3), การสื่อสาร (1) ปัจจัยลด เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน (2), มี ความระแวดระวังสูง (2), ปฏิบัติตาม guideline(2) Suggested corrective stregies guideline practice(2), other(2)- ให้ทิ้งชุดแบบบันทึกที่มี การติดสติกเกอร์ / เขียนชื่อผู้ป่วยแล้วไม่ได้ใช้ - ติดสติกเกอร์ทีละราย

14 อุบัติ การ ณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 5. Card ia c Ar re st : กลุ่ม CPR ; สม ย ง ค์, ระ รื่ น อัตรา ผู้ป่วย ที่ เกิด ภา วะ car dia c arrest < 30 : :10000 (10 case) ระยะที่เกิด intra-op(10) ระดับผลกระทบ สาเหตุเกี่ยวข้อง patient f.(7), surgical f.(3), anesthetic f(2), system f.(2) Immediate outcome death(6), minor physiologic change(2), cardiac arrest(1), none(1) ปัจจัยนำ ภาวะฉุกเฉิน (3), การสื่อสาร (1), ประเมินผู้ป่วยไม่ดี (1), เตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม (1), ขาดประสบการณ์ (1), บุคลากรไม่ พอเพียง (1) ปัจจัยลด เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน (2), ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์ (1), มีระบบการปรึกษา ในนอกหน่วยงาน (1), ระบบการสื่อสารดี (1), อื่นๆ (1) Suggested corrective stregies M-M(10), more manpower(2), good referrral system(1), improve communication(1), other(1)

15 The end


ดาวน์โหลด ppt การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference ( เดือนละ 2 ครั้ง ) 4.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google