งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

กลุ่มบริหารความเสี่ยง

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "กลุ่มบริหารความเสี่ยง"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 กลุ่มบริหารความเสี่ยง
Risk Manangement (RM)

2 การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี
การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference (เดือนละ 2 ครั้ง) 4. บันทึกปัญหา ข้อเสนอแนะ แนวทางป้องกันแก้ไข จาก M-M conference 5. ปรับปรุง-พัฒนา Program Risk (เป็นโปรแกรมAccess) เพื่อบันทึกอุบัติการณ์ที่เกิด รวมทั้งข้อเสนอจาก M-M conference ลง computer

3 เป้าหมาย 1. เพื่อค้นหา, ติดตาม, บันทึก และรายงาน อุบัติการณ์
1. เพื่อค้นหา, ติดตาม, บันทึก และรายงาน อุบัติการณ์ 2. ค้นหาปัญหา และแนวทางป้องกัน/ลดอุบัติการณ์ที่เกิด

4 Audit Risk ผลการ Audit risk จาก Incident related to anesthesia record ตั้งแต่ ต.ค.51-มี.ค.52 (6 เดือน) พบ มีการบันทึกถูกต้องร้อยละ (ประกัน มากกว่า ร้อยละ 98) บันทึกไม่ถูกต้องร้อยละ บันทึกไม่ครบร้อยละ ไม่บันทึกร้อยละ

5 แนวทางแก้ไข คำจำกัดความ (แผ่นไวนิล) ติดไว้ที่ห้องพักฟื้นทั้งสองแห่ง
บันทึกทันทีโดยผู้พบเหตุการณ์ อุบัติการณ์ที่ต้องรายงานภายใน 24 ชั่วโมง แจ้ง ธิรดา บันทึกในสมุดรับ-ส่งเวร ล่าช้าเกินกำหนดแจ้งประธานกลุ่ม

6 ผลการตรวจสอบการลงบันทึกของพยาบาล post-op visit(ก.พ. 52)
ชื่อ บันทึกถูกต้อง(%) นิภาพันธ์ 100 (16/16) มรกต 100 (7/7) ดารณี 100 (8/8) ศศิวิมล 100 (11/11) สุพัฒตรา 100 (26/26) ดวงธิดา 100 (13/13) เบญจศีล ลำไพย 98 (78/80) พูนพิศมัย 98 (46/47) มณีรัตน์ 96(447/466) 95 (18/19) 95 (70/74) 94 (94/100) 93 (27/29) 93 (13/14) 92 (12/13) 92 (61/66) 92 (45/49) 80 (8/10) 78 (14/18) 70 (16/23)

7 บันทึก M-M conference ตั้งแต่ ต.ค.51-มี.ค.52 มี M-M conference 12 ครั้ง จำนวนผู้ป่วยเข้า 43 ราย เป็น Airway&RS system ราย CVS ราย CNS ราย Drug error ราย Hematologic problem ราย Miscelleneous :Equipment malfunction ราย มีการทบทวน Guideline practice 3 เรื่อง แนวทางการให้เลือด  ปรับปรุง แนวทางการเตรียมยา แนวทางการถอด/คาท่อช่วยหายใจ

8 การติดตามดัชนีชี้วัดคุณภาพงานบริการวิสัญญี
การติดตามอุบัติการณ์จาก Patient Safety Goals

9 Patient Safety Goals ร.พ.ศรีนครินทร์ (คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ร.พ.)
เป้าหมายความปลอดภัย โปรดใส่ใจมาตรการ หนึ่ง เครื่องมือ พร้อมใช้งาน สอง บริหารยา ปลอดภัย สาม สื่อสาร ต้องตรงนัย สี่ ท่อหายใจ ไม่เลื่อนหลุด ห้า ไม่คลาดเคลื่อน การผ่าตัด หก ขจัดการ พลัดตก-หกล้ม

10 อุบัติ การณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 1. Drug Error กลุ่ม Error ; กฤษณา, นที อัตรา ผู้ป่วย ที่มีภาวะ error < 10 : 10000 8.34 : ( 6 case) (total Pt. = 7190 case) ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ C-F สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(4), patient f.(1), system f.(1) Immediate outcome none(4), prolonged emergence(1), minor physiologic change(1) ปัจจัยนำ ขาดประสบการณ์(2), การสื่อสาร(1), ฉุกเฉิน(1), รีบร้อน(1), ไม่รอบคอบ(1), ไม่ติดสลากยา(1) ปัจจัยลด มีความระแวดระวังสูง(4), ปฏิบัติตาม guideline(4), เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน(2), ….. Suggested corrective stregies M-M(5), guideline practice(2), improve supervise(1), improve communication(1)

11 อุบัติ การณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 2. การ ติดต่อ สื่อสาร : วินิตา, ลำไพย อัตราความ ผิดพลาดต่อ ผู้ป่วยจาก การติดต่อ < 12 : 10000 11.13 : (8 case) ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ A-I สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(6), system f.(6), surgical f.(4) Immediate outcome complete recovery(5), prolonged emergence(1), hypoxia(1), cardiac arrest(1), DOT(1), none(1) ปัจจัยนำ ปัญหาจากการติดต่อสื่อสาร(8), ตัดสินใจไม่เหมาะสม(3), เตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม(1), ปัญหา blood bank(1), ปัญหา label arterial line(1) ปัจจัยลด มีระบบการสื่อสารที่ดี(8), เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน(3), มีความระแวดระวังสูง(2), มีระบบการปรึกษาในนอกหน่วยงาน(1) Suggested corrective stregies improved communication(8), M-M(7)

12 อุบัติ การณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 3. Reintu bation : กาญจ นา, ธิรดา อัตรา ผู้ป่วยที่มี ภาวะ bation < 20 : 10000 16.08 :10000 (8 case) (GA tube = 4975 case) ระยะที่เกิด intra-op(4), PACU(3), post-op(1) ระดับผลกระทบ สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic f(7), patient f.(7), surgical f.(1) Immediate outcome hypoxia(8), unplanned ICU admit(1), prolonged emergence(1) ปัจจัยนำ ตัดสินใจไม่เหมาะสม(7), ประเมินผู้ป่วยไม่ดี(5), ขาดประสบการณ์(5), ขาดความรู้(4), รีบร้อน(2), ปัญหาการสื่อสาร(1) ปัจจัยลด มีความระแวดระวังสูง(6), เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน(6), ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์(1), ระบบการสื่อสารที่ดี(1) Suggested corrective stregies M-M(7), improved communication(2), guideline practice(1)

13 อุบัติ การณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 4. บริการ วิสัญญี คลาด เคลื่อน : จันทร์ จิรา ภรณ์, เบญจ ศีล อัตรา ผู้ป่วยที่ ให้ วิสัญญีผิด วิธี/ ผิดข้าง/ ผิดราย 0 : 10000 0 :10000 (0 case) - ติดสติกเกอร์ชื่อผิด 4 ราย ระยะที่เกิด intra-op ระดับผลกระทบ B สาเหตุเกี่ยวข้อง anesthetic factor -บุคลากร Immediate outcome none ปัจจัยนำ ภาวะฉุกเฉิน(2),รีบร้อน (3) , การสื่อสาร(1) ปัจจัยลด เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน(2), มีความระแวดระวังสูง(2) , ปฏิบัติตาม guideline(2) Suggested corrective stregies guideline practice(2), other(2)-ให้ทิ้งชุดแบบบันทึกที่มีการติดสติกเกอร์/เขียนชื่อผู้ป่วยแล้วไม่ได้ใช้ - ติดสติกเกอร์ทีละราย

14 อุบัติ การณ์ ประ กัน ผลลัพธ์ 5. Cardiac Arrest : กลุ่ม CPR ; สมยงค์, ระรื่น อัตรา ผู้ป่วยที่ เกิดภาวะ cardiac arrest < 30 : 10000 13.91 :10000 (10 case) ระยะที่เกิด intra-op(10) ระดับผลกระทบ สาเหตุเกี่ยวข้อง patient f.(7), surgical f.(3), anesthetic f(2), system f.(2) Immediate outcome death(6), minor physiologic change(2), cardiac arrest(1), none(1) ปัจจัยนำ ภาวะฉุกเฉิน(3), การสื่อสาร(1), ประเมินผู้ป่วยไม่ดี(1), เตรียมผู้ป่วยไม่พร้อม(1), ขาดประสบการณ์(1), บุคลากรไม่พอเพียง(1) ปัจจัยลด เคยมีประสบการณ์เรื่องนั้นมาก่อน(2), ผู้ช่วยที่มีประสบการณ์(1), มีระบบการปรึกษาในนอกหน่วยงาน(1), ระบบการสื่อสารดี(1), อื่นๆ(1) Suggested corrective stregies M-M(10), more manpower(2), good referrral system(1), improve communication(1), other(1)

15 The end


ดาวน์โหลด ppt กลุ่มบริหารความเสี่ยง

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google