เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข:

งานนำเสนอเรื่อง: "เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข:"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข:
ทางรอดในยุคปฏิรูประบบสุขภาพ ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร พิษณุโลก

2 ขอบเขต เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข - ประวัติ และขอบเขต
ทางรอด - ของใคร ประเทศ สังคม ประชาชน ผู้ให้บริการ กองทุน? ยุคปฏิรูประบบสุขภาพ - ปฏิรูปอะไรบ้าง ระบบสุขภาพ หรือระบบบริการสุขภาพ?

3 Special characteristics
Externalities ผลภายนอก Merit goods สินค้าคุณธรรม Public goods สินค้าสาธารณะ Non-excludability Non-rivalness

4 สินค้า ส่วนบุคคล รักษามะเร็ง ประปาเข้าบ้าน หมดยาก การแย่งชิง หมดง่าย ฉีดวัคซีน ประปาหมู่บ้าน การจัดการสิ่งแวดล้อม สุขศึกษาทางสื่อมวลชน ยาก การแยกแยะ คัดออก ง่าย สินค้า สาธารณะ

5 Assumption for Market efficiency
Information symmetry No monopoly

6 Market failure in health care
Information asymmetry ข้อมูลไม่เท่ากันระหว่างผู้ให้และผู้รับ No freedom of entry-exit ไม่มีอิสรภาพในการเข้า-ออกจากตลาด

7 ประกันสุขภาพในบริบทสากล
WHO 1999, WHO 2000 ให้ประเทศสมาชิกพิจารณาสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal coverage, UC) WHO 2002 Commission on Macroeconomics and Health เสนอแนะให้ลงทุนด้านสุขภาพ Barr (2001) Welfare state as a piggy bank

8 ปรัชญาของหลักสูตร เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข มน.
เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เน้นการเรียนรู้ ปรัชญาแนวคิดเศรษฐศาสตร์สวัสดิการ เพื่อบรรลุเป้าหมายประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของการกระจายทรัพยากรสุขภาพ โดยนิสิตจะได้เรียนรู้เครื่องมือในการวิจัยทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และสามารถเชื่อมโยงกับการวิเคราะห์นโยบายสาธารณะได้

9 บทบาทของระบบการคลังด้วยหลักการประกันสุขภาพ
WHO(2000) ใช่ ไม่ สินค้าสาธารณะ? เกิดผลภายนอก? ใช่ ไม่ ใช่ อุปสงค์เพียงพอ? รายจ่ายสูง? ใช่ ไม่ ไม่ ใช้หลักการประกัน? เป้าหมายคนจน? ไม่ ใช่ ใช่ ไม่ คุ้มทุน? ไม่ ใช่ รัฐ? เอกชน? ไม่คุ้มครอง คุ้มครอง ตลาดที่ ต้องควบคุม

10 ระบบประกันสุขภาพ กองทุน ผู้ให้บริการ ประชาชน/ผู้ป่วย รัฐ/องค์กรวิชาชีพ
A ประชาชน/ผู้ป่วย B ผู้ให้บริการ DIRECT PAYMENTS HEALTH SERVICES CLAIMS REGULATION INSURANCE COVERAGE MONEY (TAXES OR PREMIUMS) MONEY PAYMENT (FEES, GLOBAL BUDGET) รัฐ/องค์กรวิชาชีพ D C กองทุน REGULATION 17 7

11 Health systems vs health care system
Health: well being of physical, mental, social and spiritual status Health systems involve people, state, formal, informal and non-formal sectors Health care systems involve client, state, health providers (formal and folk sectors)

12 Linkages of health systems and health care system
Health planning & financing Health policy & law Public policy

13 People’s health and health services
Health promotion: e.g. anti-smoking, exercise, food sanitation Disease prevention and control: e.g. Pap smear, breast self examination, Thalassaemia control model Curative services: acute (outpatient, inpatient, ambulatory), chronic Rehabilitation: institutional, home and community

14 สิ่งที่กำลังเปลี่ยนแปลง
พรบ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ 17 พ.ย.2542 พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 18 พ.ย.2545 สถานพยาบาลประจำครอบครัว (Primary care unit) ค่าธรรมเนียมแพทย์ - แพทยสภา พรบ.สุขภาพแห่งชาติ 2546? มาตรา 71, WTO/TRIPS ฯลฯ

15 การสำรวจครัวเรือนประเมินผลกระทบโครงการ พย.-ธค 2544 โครงสร้างประชากร
การสำรวจครัวเรือนประเมินผลกระทบโครงการ พย.-ธค โครงสร้างประชากร All Phuket Samut Sakhon Sukhothai Ubon

16 โครงสร้างอายุ-เพศ ประชากร
บัตรทอง ประกันสังคม ข้าราชการ

17 Preventive & Promotive Services within the past 6 months, less chronic cases
JICA-HSRI funded project

18 Preventive & Promotive Services within the past 6 months
JICA-HSRI funded project

19 Household surveys in 4 provinces

20 Household surveys in 4 provinces

21 Household surveys in 4 provinces
CSMBS

22 Household surveys in 4 provinces
SSS JICA-HSRI funded project

23 ความเห็นแพทย์ต่อผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา (% ของผู้ป่วย)
Post prescribing survey โครงการ 30 บาท จุฬาภรณ์ ลิมวัฒนานนท์ และคณะ (2545)

24 การเข้าถึงบริการผู้ป่วยใน มะเร็งต่อเนื่อง ที่ ร.พ.มหาวิทยาลัย
*** ประมาณการทั้งปี 2545 เทียบกับเฉลี่ย ปี

25 Impact on Thalassaemia care, CMU Hospital
No of cases 30 Baht Drop of beta Thal Major>> beta Thal E

26 ระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
บัญชีบริการ สุขภาพทั่วไป: กรณีผู้ป่วยนอก สุขภาพทั่วไป: กรณีผู้ป่วยใน บัญชี ส่วนหัก ค่าบริหารจัดการและ กองทุนเงินสำรอง บัญชีสำหรับบริการที่ต้องเบิกจ่ายย้อนหลัง กองทุนหลักประกัน สุขภาพระดับพื้นที่ หน่วยบริการคู่สัญญาระดับปฐมภูมิ โรงพยาบาลและศูนย์การแพทย์เฉพาะทาง ฉุกเฉิน และข้ามเขต สถานพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญาหรืออยู่นอกเขต Risk- adjusted capitation DRG payment Per-diem or fee schedule สถานพักฟื้นหรือบริการดูแลสุขภาพที่บ้าน Per-diem or fee schedule Fee schedule Global budget under national criteria สุขภาพของประชาชน บัญชีกองทุนกระจายความเสี่ยงระหว่างพื้นที่ที่ Global budget by health need and year-by-year adjustment Global budget adjustment Adjustment budget Drug and medical supplies reimbursement คณะทำงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สวรส.

27 ความเสี่ยงของ DRG กับ capitation
3MHIS 2001

28 Capitation rate (อัตราเหมาจ่าย)
Tranplant payment Graft Failure payment Capitation rate (อัตราเหมาจ่าย) Dialysis Capition Dialysis Capition Function Graft Capitation Pre-Transplant Cutoff Pre-Failure Cutoff Post-Transplant Cutoff Post-Failure Cutoff Farley et al 1996

29 ประเมินผลกระทบต่อผู้ป่วยใน จากข้อมูล 12 แฟ้ม
Inclusive Exclusive จังหวัด จังหวัด ประชากร ล้านคน อัตรานอน ก่อน ต่อ 100 คน อัตรานอน หลัง ต่อ 100 คน อัตรานอนรพ. ทั้งปี ต่อ 100 คน อัตรานอนรพ. ทั้งปี ต่อ 100 คน ระยะนำร่อง ปีงบประมาณ 2544 ครึ่งปีงบประมาณ จังหวัด (โคราช ปทุมธานี ภูเก็ต)

30 สัดส่วนการส่งต่อ ก่อน-หลัง 30 บาท
จว. Inclusive อัตราส่งต่อลดลง จว. Exclusive อัตราส่งต่อเพิ่ม โดยเฉพาะศัลยกรรม 12.9 * 6.4 Inclusive Exclusive * จังหวัดปี 45 ข้อมูลจากนำร่อง 21 จังหวัด ปี 2544

31 ผ่าตัดรอได้: DRG 39 cataract surgery
Proportion Rate/100,000 before after ครึ่งปี 2545 ข้อมูล 3 จังหวัด 42.4%

32 โรคคุกคามชีวิต: DRG 122 AMI w/o major comp discharge alive
Proportion Inclusive DRG 123 AMI expired from 19% to 25% of total AMI Exclusive DRG 123 from 16% to 19% of total AMI (DRG ) Rate/100,000 before after ครึ่งปี 2545 ข้อมูล 3 จังหวัด 14.1%

33 กรณีศึกษารายงานการเงินรพ.ศูนย์
รายรับเพิ่มจาก > ล้านบาท (6 เดือนเปรียบเทียบ) รายจ่ายลด จาก > ล้านบาท Quick ratio จาก 1.66 (ตค.44) -> 2.41 (มีค.45) ยังไม่มีการจัดสรรเงินในจังหวัด เรียกเก็บต่างจังหวัด เพียง 4.7 ล้านบาท เทียบกับ 32.3 บาทในจังหวัด

34 High tech vs High touch medicine
มองเห็น “ไข้” มากกว่า “คน” จึงใช้เทคโนโลยีและมีต้นทุนสูง ถ้าสัมผัสผู้ป่วย ทั้ง “กาย” และ “ใจ” จะได้ higher effectiveness และ lower cost

35 Medical ethics Competency Velacity (telling the truth) Beneficence
Non-maleficence (do the patient no harm) Justice (equity or fairness) Doctor-patient relationship reducing medical adverse events

36 Corporate ethics Leadership Transparency Evidence-based management
Conflict of interest Pareto efficiency Enhancing good governance & accreditation

37 สรุป 1 ปี การบริหารโครงการ 30 บาทฯ
การเฉลี่ยความเสี่ยงระดับประเทศกระจายไปเป็นความเสี่ยงของหน่วยบริการที่เล็กที่สุด (CUP) การจัดงบประมาณเกิดความเท่าเทียม (equality) แต่ไม่เป็นธรรม ไม่คำนึงถึงระบาดวิทยาภาระโรคและการมีบริการ ไม่คำนึงถึงการข้ามเขต (Cross-boundaries) ไม่คำนึงถึงต้นทุนและผลิตภาพ ผู้ให้บริการตอบสนองไวมากต่อข้อจำกัดของงบประมาณ ดัชนีชี้วัดทางการเงินปัจจุบันไม่สะท้อนความยั่งยืนของโครงการ

38 ทางรอดในยุคปฏิรูประบบสุขภาพ
เน้นการเชื่อมโยงของระบบสุขภาพกับระบบบริการสุขภาพ เน้นการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ให้ผลคุ้มทุน จัดระบบการคลังสุขภาพและระบบการจ่ายเงินที่เหมาะสม ระบบข้อมูล สะท้อนผลงาน ทั้งด้านเวชปฏิบัติครอบครัว ความเป็นเลิศ และ การข้ามเขต กำหนดตัวชี้วัดทางบัญชีที่สะท้อนความยั่งยืน (ประสิทธิภาพ/คุณภาพ) แพทย์เน้นรักษา “คน” สัมผัส “กาย” และ “ใจ” ของผู้ป่วยเพื่อสุขภาพพอเพียง