งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข 462794 SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY 1 ปัญหารบกวนการตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก และวิธีการแก้ไข เทคนิคการวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข 462794 SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY 1 ปัญหารบกวนการตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก และวิธีการแก้ไข เทคนิคการวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY 1 ปัญหารบกวนการตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก และวิธีการแก้ไข เทคนิคการวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก Photometry Potentiometry (ion-selective) ปัญหา วิธีการแก้ปัญหา ผลของปัญหา หรือ ดัชนีแสดง กำจัด/ลด ปัญหา หรือยอมรับกรณีอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้

2 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY2 ปัญหารบกวนการตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก และวิธีการแก้ไข วัตถุประสงค์การเรียน 1) อธิบายปัญหาที่อาจมีผลต่อการตรวจวิเคราะห์ ทางเคมีคลินิกและแนวทางการแก้ไขปัญหา 2) อธิบายวิธีการตรวจสอบการรบกวนของสารต่อ การตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก

3 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY3 ตัวอย่าง + น้ำยาตรวจวิเคราะห์ ปล่อยให้เกิดปฏิกิริยา วัดการดูดกลืนแสง End-point assay Kinetic assay บันทึก + คำนวณ + รายงานผล ตัวอย่างเสื่อมสภาพ น้ำยาเสื่อมสภาพ / สารทำปฏิกิริยาไม่พอ ตวงปริมาตรผิด วัดการเกิดปฏิกิริยา ในช่วงเวลาที่ไม่เหมาะสม มีสารรบกวนปฏิกิริยาตรวจวัด บันทึกผลผิด คำนวณผิด รายงานผิดคน สีของตัวอย่าง ความขุ่นของตัวอย่าง สารรบกวน Chemical interference Spectral interference Electrical interference Physical interference (Matrix interference) Slow decompose Photometric measurement process

4 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY4 Mechanisms of Interference and Sources Chemical artifacts. The interferent may suppress the reaction by competing for reagents or inhibiting indicator reactions. It could also alter the form of the analyte by complexation or precipitation. ศึกษาเพิ่มเติมใน Interferences in clinical chemistry analysis Article in Indian Journal of Clinical Biochemistry By Saibaba KSS, Bhaskar MV, et al. Interference From Interferences in Laboratory Testing from

5 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY5 Detection artifacts. The interferent may have properties similar to the analyte, such as fluorescence, color, light scattering, elution position, or electrode response that are detected and measured. Mechanisms of Interference

6 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY6 Physical artifacts. The interferent may alter a physical property of the sample matrix, such as viscosity, surface tension, turbidity, or ionic strength, causing an apparent change in measured analyte concentration. Mechanisms of Interference

7 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY7 Enzyme inhibition. The interferent may alter the activity of an enzyme (analyte or reagent) by sequestering metal activators, binding to the catalytic site, or oxidizing essential sulfhydryl groups. The interferent may also compete for a key substrate in an enzyme- based measurement procedure. For example, adenylate kinase competes with creatine kinase for ADP, and thus is measured falsely as creatine kinase in some measurement procedures. Mechanisms of Interference

8 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY8 Nonspecificity. The interferent may react in the same manner as the analyte. Although some differentiate nonspecificity from interference, its practical effects are the same to the laboratory. Some common examples : keto acids react in alkaline picrate creatinine measurement procedures; indoxyl sulfate reacts in some diazo bilirubin procedures. Mechanisms of Interference

9 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY9 NBT 2+ NBT + Formazan EneaminolFructosamine ปฏิกิริยาตรวจวัด fructosamine Reducing substances Problem:

10 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY10 p-nitrophenyl monophosphate + H 2 O p-nitrophenol + phosphate ALP, Mg 2+, pH 10.4 ปฏิกิริยาตรวจวัด ALP  spontaneous liberated p-nitrophenol negative feedback of phosphate ion Problem:

11 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY11 Glucose Oxidase Glucose + O 2 + H 2 O  Gluconic acid + H 2 O 2 Peroxidase H 2 O 2 + Phenol + Amino-4- antipyrine  4(1,4-bezoquinonmonoimino) phenazone = 520 nm ปฏิกิริยาตรวจวัด glucose non-enzymatic reaction of the secondary Rx. oxidizing or reducing substances Problem:

12 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY12 Cross-reactivity. An interferent structurally similar to an antigen may “cross-react” with the antibody in an immunochemical measurement procedure. This is a form of nonspecificity. For example, caffeine is measured in some theophylline procedures. The degree of cross-reactivity is regarded as a measure of the specificity of an immunochemical method, but it is not a useful measure of its susceptibility to interference. Mechanisms of Interference

13 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY13 Water displacement. Nonaqueous substances (protein, lipids) affect activity-based measurements by displacing aqueous plasma volume. These effects are not considered interference if it is desired to measure the analyte concentration as the concentration in plasma water. Mechanisms of Interference = cells or nonaqueous substances. = aqueouse phase

14 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY14 Sample detector ClKNa Ref Sample flow Solving by Measurement Process 1.Sample measurement วัดศักย์ไฟฟ้าฟ้าของ sample เพื่อใช้ในการคำนวณค่า 2.Internal standard / Reference solution measurement วัดศักย์ไฟฟ้าของ Ref. solution เพื่อตรวจสอบความคงที่ในการตอบสนองของ electrode และช่วยลด carry over ระหว่างตัวอย่าง ISE measurement process ปัญหาของการตรวจวัด สัญญาณอ้างอิงของการวัดศักย์ไฟฟ้า (ground) ไม่คงที่ การตอบสนองของ electrode (slope) เปลี่ยนไปในระหว่างการตรวจวัด สาเหตุ: - ผิวของ selective membrane สกปรก - electrode เสื่อม Clean & De-protein the selective membranes and the chamber or capillary ผู้ใช้ต้องปฏิบัติเพื่อลดปัญหาการตรวจ For Checking - slope of electrode - Precision

15 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY15 ตรวจสอบสารรบกวนวิธีการตรวจวัดทางเคมีคลินิก ได้อย่างไร Analytical Interference of substances ตัวทำละลายที่ใช้เป็น blank sample ได้แก่ 1: pooled serum or plasma 2: 0.1 ml 0.25 N NaOH and 9.9 ml pooled serum or plasma 3: 0.1 ml 70% ethanol and 9.9 ml pooled serum or plasma Blank sample Chemical added sample นำไปตรวจวัด และ วิเคราะห์ข้อมูล Chemical added sample 1: สาร + pooled serum or plasma 2: 0.1 ml Chemical solution ml pooled serum or plasma ** ศึกษาเพิ่มเติมในเอกสาร: Interference and Recovery Experiments From: Writhed by James O. Westgard, and Elsa F.Quam

16 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY16 A. Calibration of the method or system according to the recommendation of the manufacturer B. Measurement of the quality control materials (low and high) C. Pooled serum or plasma without the added chemical (blank sample) (n = 5) D. Five different pooled sera or plasmas with added chemical (n = 2) E. Pooled serum or plasma without added chemical (blank sample) (n = 5) F. Five different pooled sera or plasmas with added chemical (n = 2) and so on. หลังจากเตรียมตัวอย่างที่จะศึกษาได้แล้วให้นำมาตรวจวัด

17 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY17 Chemical mg/L Uric acidTriglycerideGlucose mg/L%Recovermg/L%Recovermg/L%Recover Blank sample Acetylsalicylic acid Acetylsalicylic acid Acetylsalicylic acid L-Dopa L-Dopa L-Dopa Sodium ascorbate Sodium ascorbate Sodium ascorbate Pyrasanone Pyrasanone Pyrasanone Percentages of original values

18 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY18 mg/L Uric acidr and pTriglycerider and pGlucoser and p mg/L%Recover mg/L%Recover mg/L%Recover Blank sample Acetylsalicylic acid Acetylsalicylic acid p = p = Acetylsalicylic acid L-Dopa L-Dopa p = p = p = L-Dopa Sodium ascorbate Sodium ascorbate p = p = Sodium ascorbate Pyrasanone Pyrasanone p = p = Pyrasanone วิเคราะห์ dose response of the interference

19 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY19

20 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY20

21 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY21 Allowable Error For Glucose by CLIA = 10% mg/L Glucose Interference mg/L% Blank sample 837 Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % L-Dopa % L-Dopa % L-Dopa % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Pyrasanone % Pyrasanone % Pyrasanone %

22 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY22 Allowable Error For Uric A by CLIA = 17% mg/L UricA Interference mg/L% Blank sample 45.5 Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % L-Dopa % L-Dopa % L-Dopa % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Pyrasanone % Pyrasanone % Pyrasanone %

23 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY23 Allowable Error For Triglyceride by CLIA = 25% mg/L Trig Interference mg/L% Blank sample 853 Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % Acetylsalicylic acid % L-Dopa % L-Dopa % L-Dopa % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Sodium ascorbate % Pyrasanone % Pyrasanone % Pyrasanone %

24 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY24 Chemical Interference solving Dilution 1:2 dilution Lower detection limit Interference Analyte

25 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY25 Precipitation Extraction Adsorption Oxidation Detergent addition Chemical Interference solving Interference removing

26 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY26 Addition Standard addition Lower detection limit Interference Analyte Chemical Interference solving

27 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY27 - Enzymatic reaction -Antigen –antibody reaction -Selective membrane Chemical Interference solving Increase specificity

28 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY28 Spectral Interference solving Sample blank Reagent blankSample blankUnknown Sample + Reagent’s Diluents Sample + Reagent DW + Reagent

29 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY29 Electrical interference solving Grounding Stabilizer

30 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY30 AA AA 1 2 Wavelength (nm) Absorbance Bichromatic measurement Dichromatic measurement A1A1 A2A2 A Corrected = A 1 -A 2 ช่วยทำให้การวัดค่า A corrected ได้คงที่ กรณี reference signal เปลี่ยนแปลงไม่มาก Electrical interference solving

31 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY31 Physical interference solving Dilution for optimum viscosity and absorptivity

32 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY32 ปัญหา การตรวจวิเคราะห์ด้วย เครื่องวิเคราะห์สารเคมีอัตโนมัติ ที่ใช้หลักการวิเคราะห์แบบ photometry measurement

33 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY33 S A s - A Bk Cal Factor = กรณีใช้เครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติ A Bk S1S1 AsAs 0 Reference signal A U1 U1U1 U 1 = (A U1 – A Bk ) x S A s - A Bk ค่าขณะทำ Calibration ใช้ได้นานเท่าไหร่จึงไม่เปลี่ยน ? ถ้า cuvette ที่ใช้ทำ Blank มีปํญหา ? ทฤษฎีการคำนวณ ของ Beer & Lambert Law

34 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY34 TT AA Lag pahse Substrate depletion Time A log phase Fixed-time for Reading Lag timeInterval reading 1 st Read2 nd Read Continuous-monitoring assay (Kinetic assay or Rate assay) Two-point kinetic assay or Two-point rate assay End-point assay

35 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY35 Lag timeInterval reading time 6 JULY 2003 Time A LDH L-lactate + NADH + Pyruvate + NADH Substrate depletion reaction มีปริมาณคงที่ High Abs limit Delta Abs limit blank  A/min limit Initial rate ปฏิกิริยาตรวจวัด LDH (Kinetic) 340 nm

36 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY36 Sample + Reagent(s) Lag timeInterval reading time Fast kinetics of DataPro TM A Incubation time 7 reading at 30 seconds intervals Time (sec.) Least squares calculation Slope -->  A/min Correlation coefficient : linear reaction : suspect linearity < 0.8 : non linear มากกว่า Consumption limit(CL) L-Alanine + 2-Oxoglutarate ALT Pyruvate + L-Glutamate Pyruvate + NADH LDH L-Lactate + NAD

37 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY37 กรณี ความกว้าง cuvette = 1.0 cm ตั้ง initial rate หรือ consumption limit : 0.26 กรณี ความกว้าง cuvette = 0.5 cm ตั้ง initial rate หรือ consumption limit : 0.13 ข้อมูลจากเอกสารประกอบน้ำยาตรวจวัด ALT

38 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY38 ข้อมูลจากเอกสารประกอบน้ำยาตรวจวัด ALT 0.57 x 450 = mA/min = A/min = 0.26 A/min กรณี ความกว้าง cuvette = 1.0 cm ตั้ง initial rate หรือ consumption limit : 0.26 กรณี ความกว้าง cuvette = 0.5 cm ตั้ง initial rate หรือ consumption limit : 0.13

39 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY39 Bilirubin รบกวนการตรวจวัด Creatinine จะแก้ไขอย่างไร Creatinine + Picrate NaOH Bilirubin ลดอัตราการเกิด complex Non-creatinine substances เพิ่มค่าดูดกลืนแสง = nm R1 (picric acid + NaOH) End-point Assay Kinetic Assay R1 : NaOH R2 : picric acid) Lag time 60s Read time 60s Lag time 20s Read time 60s ทำลายสารรบกวนได้ กรณีไม่ตกตะกอนโปรทีน น้ำยาควรมี detergent

40 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY40 ปัญหาสารรบกวนปฏิกิริยาตรวจวิเคราะห์ NaF/K-oxalate tube Citrate tubeเกาะกับ Ca++ EDTA-tubeเกาะกับ Ca++ Lithium Heparin-tube F - เกาะกับ metal ion ได้ Oxalate เกาะกับ Ca ++ รบกวนปฏิกิริยาตรวจ วิเคราะห์ที่ใช้เอนไซม์ จากสารกันเลือดแข็ง Hemolysate serum/plasma Lipimic serum Icteric serum Mg ++ Zn ++ Enzyme Co-factor

41 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY41

42 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY42

43 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY43

44 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY44

45 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY45 ตัวอย่างตรวจสารเคมีผลตรวจค่า Target Value ของ Control Sample AALT AST U/L Control Serum Level IALT AST 25 U/L Mean = 25 U/L (range 17 – 33) Control Serum Level IIALT AST U/L Mean = 111 U/L (range 94 – 127) Mean = 171 U/L (range 146 – 197) หมายเหตุ: (1) เครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติได้รับการบำรุงรักษาตามกำหนด (2) การตรวจวัด ALT และ AST ใช้วิธีวัดแบบ Rate Assay (3) Linearity ของการตรวจวัด ALT และ AST เท่ากับ 450 U/L กรณีศึกษา 1 ผลการตรวจวัดสารเคมีด้วยเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติที่ใช้ หลักการ Photometry ได้ข้อมูลดังนี้

46 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY46 Sample1:น้ำกลั่น 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml Sample2:100 mg/L สาร A 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml Sample3:250 mg/L สาร A 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml Sample4:500 mg/L สาร A 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml Sample5:750 mg/L สาร A 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml Sample6:1000 mg/L สาร A 0.1 ml+ Pooled serum 9.9 ml กรณีศึกษาที่ 2 ในการศึกษาการรบกวนของสาร A ต่อการตรวจวัด glucose ได้ปฏิบัติดังนี้ นำ pooled serum มาเตรียมตัวอย่างเพื่อศึกษาดังนี้ Glucose (mg/L) ความเข้มข้นสาร A ในตัวอย่าง (mg/L) % Interference Sample1:830 Sample2:820 Sample3:800 Sample4:730 Sample5:700 Sample6:640

47 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY47 กรณีศึกษาที่ 3 การศึกษาผลของ Lithium heparin ต่อผลการตรวจ Chloride โดยเจาะเก็บเลือดแบ่ง ใส่หลอด Clot blood (ไม่มีสารกันเลือดแข็ง) และหลอดที่มี lithium heparin ใน ปริมาณที่เท่ากัน และนำไปปั่นแยก serum และ plasma มาตรวจวัด Chloride พร้อม กัน ได้ผลตรวจ Chloride ดังตาราง ผลตรวจวัด Chloride ใน Serum และ Heparin Plasma noSerumHeparin plasmanoSerumHeparin plasmanoSerumHeparin plasma

48 ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY48 1) Miss Ammala Monsouvanh 2) นางสาวกัญญา ดาวสี 3) นายเจริญฤทธิ์ สัมฤทธิ์ 4) นางสาวพัชราวดี ศรีงาม 5) นายวิจิตร์ โทนศิริ 6) นายวุฒิชัย สุขสนิท 7) นางสาวศิรินทร มาเห็ม 8) นางสุลักขณา วงค์วิเศษ 9) นายอังคาร อนันเต่า ให้ช่วยกันวิเคราะห์ และ ตอบคำถามในแบบฝึกวิเคราะห์ และส่งก่อนวันที่ 24 ก.ค วันที่ 24 ก.ค จะเลือกตัวแทนของกลุ่มมานำเสนอผลการวิเคราะห์และตอบคำถาม ผลงานใช้ประกอบการให้คะแนนเก็บในส่วนของ Report


ดาวน์โหลด ppt ปัญหารบกวนการตรวจและวิธีการแก้ไข 462794 SPECIAL PROBLEMS IN CLINICAL CHEMISTRY 1 ปัญหารบกวนการตรวจวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก และวิธีการแก้ไข เทคนิคการวิเคราะห์ทางเคมีคลินิก.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google