งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

BY State of the Art: Vaccine in Expanded Program of Immunization Kulkanya Chokephaibulkit, MD Department of Pediatrics Faculty of Medicine Siriraj Hospital.


งานนำเสนอเรื่อง: "BY State of the Art: Vaccine in Expanded Program of Immunization Kulkanya Chokephaibulkit, MD Department of Pediatrics Faculty of Medicine Siriraj Hospital."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 BY State of the Art: Vaccine in Expanded Program of Immunization Kulkanya Chokephaibulkit, MD Department of Pediatrics Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol University

2 Vaccines Under EPI Far futureFutureCurrent VAR OPV DTwP DTaP, IPV HBV dT Tdap PCV-7 Rota HPV JE HAV M/MMR Influenza Live JE Hib BCG

3 Hepatitis B Diphtheria Rate/100,000 % Coverage แหล่งข้อมูล : กรมควบคุมโรค Tetanus Neonatorum แหล่งข้อมูล : กรมควบคุมโรค Measles แหล่งข้อมูล : กรมควบคุมโรค Rate/100,000 % Coverage

4 Immunization in Private Settings PublicPrivate BirthBCG, HBVBCG, HBV (1 MHBV for HBsAg+ mother only) 2, 4 MDTP-HB, OPVDTaP-IPV-Hib+HBV, PCV-7, Rota 6 MDTP-HB, OPVDTaP-IPV-Hib-HBV, PCV-7, Influenza (2 doses 4 wk apart) 9 MMMMR MJE (MB)x3Live JEx 2 VZV, HAVx2, PCV-7 18 MDTP, OPVDTaP-IPV-Hib 4-6 YDTP, OPV, MMR MMR, VZV, Tdap-IPV 9 Y- HPVx3 6M – 5Y-Influenza yearly


6 Current Issues About DTP •Diphtheria and Tetanus have been rare in Thailand •Pertussis is still present esp. in adolescents and adults, but hard to make diagnosis •TT should have been replaced by dT (10-25% of Thai adolescent and adult are susceptible to diphtheria) •DTwP-HB has been used widely in EPI •Still found problems of AEFI >> rationale for widely use of DTaP

7 Diphtheria-Tetanus-Pertussis •Whole cell is effective, however, –Reactogenic. Rate of serious adverse effects: Anaphylaxis 1 : 100,000 doses Seizure in 48 hr. 1 : 1750 doses HHE : 100,000 doses Prolong crying > 3 hr. 1 : 100 doses T > 40.5 in 48 hr. 0.3 : 100 doses –Not recommend in > 6 year-old –DTPw induced immunity decline 50% in 6-12 years, after childhood vaccine most adults are susceptible. DTaP as efficacious but less reactogenic

8 Acellular pertussis Vaccines Japanese Experiences of adverse reactions •Fever >38 C : 2-4% •Local redness >5 cm: 8-9% (less in 1 st dose) •Serious & sequelae DTaP vs DTwP: 0.25 vs 0.4/10 6 •Serious & death DTaP vs DTwP: 0.10 vs 0.15/10 6 Overall side effects are much less than whole cell, however, serious effects still may occur Aoyama. JID 1996:174s264-9

9 DTaP in EPI will reduce AEFI The main obstacle of getting DTaP in EPI is cost!




13 NID / SNID ความครอบคลุม OPV3 และจำนวนผู้ป่วย โปลิโอปี ผู้ป่วยรายสุดท้าย

14 Years Incidence of VAPP in Thailand Office of Polio Eradication, DDC, MOPH No. of AFP with Sabin virus isolated No. of cases with residual paralysis Rate of VAPP cases/million OPV doses 1:13 1:14 0 1:12 1:11 0 0* 1:5** 1:3** 1:15** 0 1:11.5** 0 1:3** *VAPP was classified by NERC (TCG Recommendation 2001) + hypogammaglobulin **history of receiving OPV or contact with recepiant-NA NIDs target gp. <10 yrs., target gp. <6 yrs., 2001 target gp. <5 yrs. Source : Office of Polio Eradication. CDC; Enterovirus Ref. Centre. Dept Mad Sciences, Ministry of Public Health Data as of 16 JAN 09 Total AFP cases (<15 yrs.) Vaccine doses used (million) No. of VAPP* (cases) (iVDPV)

15 If the region is not polio –free, OPV is still needed! For individuals: IPV is fine. All combined vaccine has IPV For national program: OPV is still needed

16 1. ความครอบคลุมการได้รับวัคซีนโปลิโอครบ 3 ครั้ง >90%  ทุกตำบล/เทศบาล มีความครอบคลุม OPV3 > 90% 2. เฝ้าระวังผู้ป่วย AFP > 1:100,000  รายงานผู้ป่วย AFP อายุ < 15 ปี ทุกราย  เก็บอุจจาระ 2 ตัวอย่าง ภายใน 14 วัน หลังจากมีอาการ AFP ส่งกรมวิทย์ฯ (ประมาณ 8 กรัม) 3. สอบสวนและควบคุมโรค > 90%  สอบสวนโรคทุกรายภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากพบผู้ป่วย  ควบคุมโรคทุกรายภายใน 72 ชั่วโมง หลังจากพบผู้ป่วย 4. รณรงค์ให้วัคซีนโปลิโอเป็นมาตรการเสริม > 90%  ทุกตำบล/เทศบาล โดยเฉพาะกลุ่มเป้าหมายพิเศษ มีความครอบคลุม > 90% 4 มาตรการหลัก ในการกวาดล้างโรคโปลิโอ

17 •ประเทศไทยในขณะนี้พบว่าการเฝ้าระวังผู้ป่วย AFP ที่เป็นเกณฑ์ชี้ วัดในการดำเนินงานกวาดล้างโปลิโอ มีแนวโน้มลดลงอย่างชัดเจน และไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดขององค์การอนามัยโลก •มี 7 จังหวัดไม่มีรายงาน และ 13 จังหวัดที่มีรายงานผู้ป่วย AFP ต่ำ กว่าเกณฑ์มาตรฐาน รวมทั้งสิ้น 20 จังหวัด คิดเป็นร้อยละ มีซึ่งจำนวนเพิ่มขึ้น •ความครอบคลุมของ OPV ในบางพื้นที่ไม่สามารถที่จะประเมินผล ได้ (ไม่มีรายงาน) และประมาณร้อยละ 5.5 ในพื้นที่ที่มีรายงานการ พบผู้ป่วย AFP มีความครอบคลุมน้อยกว่าร้อยละ 90 สถานการณ์

18 จำนวนและอัตราป่วย AFP ต่อประชากรอายุต่ำกว่า 15 ปี แสนคน ปี ข้อมูล 31 ธ. ค. 51 เกณฑ์ มาตรฐาน 1 ต่อแสน เกณฑ์มาตรฐาน 2 ต่อแสน 2 ต่อแสน WHO, เริ่มใช้ 2548

19 Insecticide intoxication Tick paralysis Idiopathic inflammatory myopathy Trichinosis Hypokalemic, Hyperkalemic paralysis Traumatic neuritis Transverse myelitis Myalgia Weakness (Malaise, Fatigue) Hemiplegia AFP โรคที่เข้าได้กับ AFP และต้อง รายงาน แม้จะทราบการวินิจฉัยแล้วก็ตาม Acute anterior poliomyelitis Acute myelopathy Guillain-Barre sydrome Acute demyelinating neuropathy Acute axonal neuropathy Peripheral neuropathy Acute intermittent porphyria Critical illness neuropathy Myasthenia Gravis Botulism

20 เด็กอายุ < 15 ปีที่ มี AFP รายงานผู้ป่วยทันที โดยแจ้งที่ฝ่าย ระบาดวิทยา สำนักอนามัย กทม. ภายใน 24 ชม. เก็บอุจจาระ 2 ตัวอย่าง ห่างกันอย่าง น้อย 24 ชม. ปริมาณ 8 กรัม (2 นิ้วหัวแม่มือผู้ใหญ่ ) ติดฉลากระบุ ชื่อผู้ป่วย วันที่เก็บ เก็บรักษาตัวอย่าง ไว้ในตู้เย็นที่ อุณหภูมิ 4-8ºC ให้ได้ครบ 2 ตัวอย่าง แจ้งฝ่ายระบาดวิทยา สำนักอนามัย กทม. เพื่อมารับตัวอย่างอุจจาระและส่ง ตรวจที่กรมวิทย์ ฯ โทรศัพท์ กรอก AFP case investigation form และ รง 506 แจ้งและส่ง รง 506 นัดติดตามผู้ป่วยที่คลินิกโรคติดเชื้อ 60 วัน หลังจาก onset ของ AFP เพื่อประเมิน residual paralysis และกรอกแบบบันทึกติดตามผู้ป่วยเมื่อครบ 60 วัน ซักประวัติ ประวัติการได้รับวัคซีน OPV และตรวจร่างกายโดยละเอียด

21 Current Issues About MMR •EPI cannot afford 2 doses of MMR. Are Urabe or L-Zagreb strains safe enough for infants? •Recent outbreaks in Thailand (mostly in unvaccinated infants and children) •Seems to be good control for congenital rubella, but no documentation •No link between MMR and autism

22 • การระบาดโดยรวมมีแนวโน้มลดลงตั้งแต่ปี พ. ศ.2527 หลังมีการให้วัคซีนหัด 1 เข็ม ใน เด็กอายุ 9-12 เดือน • แต่ยังคงมีการระบาดเป็นระยะมาโดยตลอด โดยเว้นระยะห่างมากขึ้น และจำนวนผู้ป่วย ในแต่ละครั้งลดลงเรื่อย ๆ • ปี พ. ศ มีจำนวนผู้ป่วย รวม 47,205 ราย ลดลงเป็น 3,339 รายในปี พ. ศ และเพิ่มเป็น 5,552 ราย ในปี พ. ศ • ในปี พ. ศ พบรายงานกลุ่มอายุ ปี สูงขึ้น และมีรายงานการระบาดใน นักศึกษาและพนักงานบริษัทวัยหนุ่มสาว มากขึ้น สถานการณ์การระบาดของโรค หัดในประเทศไทย

23 เริ่มให้ M เด็ก 9-12 เดือน เริ่มให้ M นักเรียน ป.1 ให้ MMR แทน M ใน นักเรียน ป.1 * Data source: Bureau of Epidemiology, MOPH อุบัติการณ์ของโรคหัดในประเทศไทย

24 * Data source: Bureau of Epidemiology, MOPH

25 * Data source: Bureau of Epi ผู้ป่วยมักไม่ได้รับวัคซีน

26 • การระบาดในหนุ่มสาวเพิ่มมากขึ้นในปี พ. ศ.2551 น่าจะมีผลมาจาก – ธรรมชาติของโรคหัด : เป็นโรคที่ติดต่อกันได้ง่าย การ ป้องกันการระบาดในประชากรที่อยู่รวมกัน สัดส่วนผู้ที่มี ภูมิคุ้มกันต้องอยู่ในระดับที่สูงมาก (> 90%) – การให้บริการวัคซีนหัดในช่วงเวลาที่ผ่านมา • ผู้ที่ได้รับวัคซีนหัด 2 เข็ม ( ป.1 เริ่ม ปี 2540) ในปี พ. ศ จะมีอายุ 7-19 ปี ( มักไม่เสี่ยงต่อโรค ) • ผู้ที่ได้รับวัคซีนหัด 1 เข็ม ( เริ่มปี 2527) ปัจจุบันอายุ ปี ( อาจเสี่ยงต่อโรคถ้ามี Ab waning) • ผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีนหัดเลย > 24 ปี ( ถ้าไม่มีการติดเชื้อ ตามธรรมชาติ จะเสี่ยงต่อโรค ) • อย่างไรก็ตาม การป่วยด้วยโรคหัดในผู้ใหญ่หรือ วัยรุ่นไม่ก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่รุนแรง มาตรการในการดำเนินการในปัจจุบันจึงควร – ให้วัคซีนหัดในเด็กให้ครบ 2 เข็ม ให้ความครอบคลุมสูง ให้ เข็มที่ 2 เมี่อ 4 ขวบ ( ไม่ใช่ ป.1) • ปี 2551 ความครอบคลุมเข็มแรกในเด็ก 1 ขวบ 98%* และเข็ม 2 ในเด็ก ป. 1 92%* – ในสถานศึกษาหรือสถานประกอบการ แนะนำให้ตรวจสอบ ประวัติการได้รับวัคซีนก่อนเข้าเรียนหรือการเข้าทำงาน ( เพราะถ้าไม่เคยได้รับวัคซีนหรือได้รับไม่ครบมาอยู่รวมกัน ทำให้เสี่ยงต่อการระบาดได้ ) – ให้วัคซีนในผู้สัมผัสเมื่อมีการระบาด Post exposure vaccination * Data source: the national vaccine coverage survey in 2008

27 Rate of Aseptic Meningitis Caused By MMR From Various Mumps Strain *This is a schematic diagram of the range of reported rates of vaccine-associated aseptic meningitis attributed to different mumps vaccine strains from the present review. The figure is not to scale and is not a representation of statistical difference between strains.

28 Reducing the Burden of Congenital Rubella Syndrome (CRS) •Incidence of CRS worldwide = /1000 live birth •CRS is difficult to diagnose –mainly clinical SS; deafness, blindness and mental retardation, may not all presented –Serology is unreliable for infants –Rubella in adults is mostly asymptomatic •WHO suggest either: –Selective vaccination in women of childbearing age –Elimination of rubella Best JM. JID 2005;192: Thailand • No surveillance for CRS • Serological study in pregnant women found susceptible in 18% • Try to eliminate rubella by universal vaccination in children

29 Current Issues About HBV •Vaccine at birth works well •HBIG is expensive, and sometimes not available. •Vaccine works well even without HBIG. Need to vaccinate ASAP. Also need second dose at 1 month-old in those with HBsAg positive mothers •Should serology be checked in pregnant women if HBIG is not available? •How to encourage susceptible adolescent and adult to get vaccine

30 Chongsrisawat V. Tropical Medicine & International Health 2006;11: Seroprevalence of hepatitis B surface antigen (HBsAg), anti-HBs and anti-HBc among children below the age of 18 years born before and after hepatitis B vaccine integration into expanded programme on immunization (EPI) % No Year Born before EPI Born after EPI

31 What would be the estimate cost benefit of HBIG in Thailand •Siriraj Hospital Scenario : Antenatal care clinic in 2003 –HBsAg + = 341/8017 (4.29%) –HBeAg + = 123/341 (36%), HBeAg- = 218 (64%) Expected cases of chronic infection (eAg-, +) –Vac + HBIG 341 doses = 2+6 –Vac + HBIG 123 doses = 2+6 –Vac only, no HBIG = 2+12 To prevent 6 cases –Test HBsAg 8017 cases (125 Baht) = 1,002,125 Baht –Test HBeAg 341 cases (250 Baht) = 85,250 Baht –HBIG 123 doses (500 Baht) = 61,500 Baht Total 1,148,875 Baht to prevent 6 cases (191,479 Baht / case)

32 Poovorawan Y. JAMA 1989;261: <1 mlU/mL mlU/mL mlU/mL mlU/mL >1000 mlU/mL Anti-HBs Antibody Levels Following Recombinant HB Vaccine at Birth, 1, 2, 12 Months in Infants with HBs Ag-HBe Ag Positive Mothers

33 การศึกษาทารกที่มีมารดาเป็นพาหะ ของตับอักเสบบี เชียงราย 2550 วัคซีน ( เดือน ) จำนวน ทารกที่เป็นพาหะ 95% CI 0,2,4, (1.43%) ,1,2,4, (4.58%) รวม (2.88%) ปัจจัยเสี่ยง Adjusted OR P-value HBe Ag ในแม่ ไม่ได้วัคซีนเพิ่ม 1 เข็ม ระยะห่างเข็ม 1-2 > 70 วัน ระยะห่างเข็ม 2-3 > 70 วัน

34 Draw back of Mouse-Brain Vaccine •Short span protection (3-5 yr) •Required multiple dose (>3 doses) and boosting 2-3 primary series, boost q 3 hr. till yo. •Adverse events caused by myelin basic protein (now <2 ng/ml); – hypersensitivity reaction: urticaria, angioedema –ADEM <1:100,000 (acute disseminated encephalomyelitis) urticari a (incide nce /10, 000 doses)

35 •Licensed in China in 1989 •Registered in China, Korea, Nepal, India, Sri Lanka, and Thailand •Large scale use in china show efficacy reduced JE in china 2.5/100,000 in 1990 to <0.5/100,000 in 2004 •No serious A/E reported in 30 days in 13,266 children (JID 1997;176:1366-9) •Efficacy in 5 studies using 2 doses, 1 year apart (N>500,0000)= % (Vaccine 2000;18:1-25) •A study in Nepal showed an efficacy of 99.3% after a single dose in that year, and 98.5% in the following year (Bista MB. Lancet 2001;358:791-5, Ohrr H. Lancet 2005;366:1375-8) Live Attenuated Virus SA JE Vaccine

36 Frequency of Adverse Events of Inactivated Mouse Brain Derived VS Live Attenuated SA JE Vaccines Report of the Bi-Regional Meeting on Japanese Encephalitis, WHO 2005 Reaction type Frequency of reported adverse events Inactivated mouse brain derived Live attenuated PHK (SA ) Local reactions – tenderness, redness, swelling 20%<1% Mild systemic – headache, myalgia, GI symptoms, low-grade fever 10-30%Fever < 0.5% Total 21% Hypersensitivity (delayed onset common) 1-64:10,000None reported Acute encephalitis1:50-75,000 to 1:millionNone reported

37 Recommendation for Live JE •2 doses at 9-12 month of age, 3-12 months apart, replacing mouse brain vac. •Live JE can effectively boost immunity in those who primed with mouse brain vaccine •For those who received mouse-brain derived killed vaccine (expert opinion): Mouse brain vaccine Live JE Interval 1 dose2 dose Any 2-3 doses1 dose 1 year >4 dose Do not need

38 Influenza in Hospitalized Patients in Thailand •Influenza was identified in 11% of hospitalized in CAP patients •Annual incidence /100,000 population •Cost: US$ millions economy losses with loss of productivity 56% of all cost •Influenza occurred in 75 (OR=7.1) year-old, and those with chronic respiratory disease (OR=11.6) Simmerman JM, et al. The cost of influenza in Thailand. Vaccine 2006 Katz MA, et al. Who get hospitalized for influenza pneumonia in Thailand? Vaccine 2004

39 Priority for Seasonal Influenza Vaccine in Thailand Priorities - Senior citizen w chronic illness (at chest, geriatric, endocrine, heart, DM) - Health care workers - Children (esp. < 2 year-old) Recommended strains for Influenza vaccine (both northern and southern A/Brisbane 59/2007(H1N1), A/Brisbane 10/2007 (H3N2, B/Florida 4/2006

40 Oseltamivir Resistance in H1N Season; USA % of oseltamivir resistance • % • % (50 strains tested) Recommendation for antiviral Rx from CDC •If suspect influenza, regardless of rapid test, and with H1N1 circulating, or confirmed H1N1: Use Zanamivir or Oseltamivir + Rimantadine • If suspect or confirm of H3N2 or B: Use Oseltamivir or Zanamivir

41 Zaman K. NEJM 2008;359:1-10. Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants Infant < 6mo # of case VE =63% VE =29% VE =31% N = 340 Preg 3 rd trimester

42 Current Issues About Hib Vaccine •Thailand has a much lower disease burden than the western countries •In Thailand, invasive Hib diseases found almost all in younger than 2 years of age. Almost all healthy Thai children are immune by 2 yo. •Hib vaccine has in used widely in private market, mostly in combined vaccine, and can induce herd immunity. •The booster dose may not need, but can give as combine vaccine. •The cost benefit of Hib vaccine in EPI is not clear.

43 > 60/100, /100, /100, /100,000 Reported Hib Meningitis Incidence

44 Hib Disease Burden in Thailand A prospective study of meningitis in Lampang and Phisanulok: Population < 5 yo = 105,269 NRate/10 5 <5yo Potential meningitis (LP) Probable meningitis2826 Laboratory confirmed 76.7 Hib 43.8 ( ) N.meningitidis 2<3 S.pneumoniae 1 (+1 pos H/C) <3 ATB detected in CSF 20/455 (4.4%) Rerks-Ngarm S. Vaccine 2004;22:

45 HbCV Recommended Schedule Age start PRP-T PRP-OMP 2-6 mo. 0,2,4, (boost) 0,2,(boost) 7-11 mo. 0,2,(boost) 0,2,(boost) mo. 0,(boost) 0,(boost) mo. single single Healthy Thai children do not need Hib after 2 yo., and may not need booster dose (but OK to give booster)

46 Morris SK. Lancet Infect Dis 2008;8: Countries that have introduced Hib vaccine and infant Hib coverage, 2006


ดาวน์โหลด ppt BY State of the Art: Vaccine in Expanded Program of Immunization Kulkanya Chokephaibulkit, MD Department of Pediatrics Faculty of Medicine Siriraj Hospital.


Ads by Google