งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Gastrointestinal Tract (GI tract) Hepatobiliary System.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Gastrointestinal Tract (GI tract) Hepatobiliary System."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Gastrointestinal Tract (GI tract) Hepatobiliary System

2 GI Tract  GI tract  Esophagus  Stomach  Small and large intestine  Hepatobiliary  liver  gall bladder  pancreas

3 Oropharynx  Salivary gland  Parotid  Submanibular gland  Sublingual gland A = Nasopharynx B = Uvula C = Hypopharynx D = LarynxLarynx E = Tongue F = Oropharynx

4 การเคี้ยว(Chewing or Mastigation)  รู้ตัว/ไม่รู้ตัว (หลับตื้น)  หน้าที่  บดอาหารให้เล็กลง (5- 15มล)  หล่อลื่น  น้ำย่อยแป้ง (amylase)  แรงบดเคี้ยว 50-80กก./ ฟันกราม!

5 การกลืน Swallowing  เส้นประสาทรับความรู้สึกในคอหอย (afferent)  ศูนย์การกลืนในก้านสมอง medulla & lower pons  เส้นประสาทส่งออก (efferent)  เส้นหลัก ไปที่คอหอยและหลอดอาหารส่วนต้น  เส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 (vagus) ไปที่หลอด อาหาร  ไปที่ศูนย์หายใจ

6 การกลืน Swallowing  Oral phase  ตัวกระตุ้นคืออาหารหรือน้ำลาย (saliva) (1000/d)  ลิ้นผลักอาหารไปที่คอหอยส่วนบน โดยดัน ขึ้นติดกับเพดานแข็ง (hard palate)  pharyngeal phase  เพดานอ่อนยกสูงปิดทางเข้าไปโพรงจมูก  กล่องเสียงปิด เส้นเสียงชิดกัน  หูรูด upper esophageal sphincter คลาย ตัว  กล้ามเนื้อหลอดอาหารส่วนต้น(กล้ามเนื้อ ลาย)บีบตัว  esophageal phase  กล้ามเนื้อของหลอดอาหาร (ส่วนถัดมาเป็น กล้ามเนื้อเรียบ) บีบตัวไล่  กล้ามเนื้อลาย -  กล้ามเนื้อเรียบ

7 หลอดอาหาร (Esophagus)  upper esophageal sphincter (UES)  กล้ามเนื้อส่วนบน  กล้ามเนื้อส่วนล่าง  เยื่อบุ(mucosa)  peristalsis lower esophageal sphincter (LES)

8 กระเพาะอาหาร (Stomach)  reservoir  grinding  mixing with digestive fluid  continuous intestine filling nerve control vago-vagus Pylorus Duodenum Lower EG sphincter Body Fundus Antrum Cardia

9 Stomach: Reservoir  empty vol 50 ml- max vol 4L  chyme settle to layers according to density  large pieces leave last  lipid... digest last  fluid... bypass

10 Stomach: Ginding and mixing  Antrum peristalsis  Retropulsis Filling the gut  continuous processing by duodenum  prevent duodenal injury by acid  prevent bile reflux Emptying time~3 hr

11 Stomach: Secretion  กรดไฮโดรคลอริก (HCl) 2L/d  หลั่งเมือก (mucous)  หลั่งน้ำย่อย pepsinogen ย่อยโปรตีน  หลั่งปัจจัยในการดูดซึม วิตามินบี 12  ฮอร์โมนบางชนิด (gut hormone)  ดูดซึมวิตามินบางชนิด

12 ลำไส้เล็ก (Small intestine)  ความยาว 3-5 m  duodenum 5% ~25cm.  jejunum 40%  ileum 55%  การย่อยเกิดที่ duodenum และ jejunum  หลั่งน้ำย่อย  Disaccharidase ย่อย disaccharide เป็น monosaccharide  Amino peptidase และ carboxypeptidase's ย่อยเปบไทด์ให้เป็น กรดอะมิโน

13 Duodenum  25 cm  Bunner’s gland: หลั่งด่าง สำหรับน้ำย่อยจากตับอ่อน  มีทางเปิดรับน้ำดีจากตับและ น้ำย่อยจากตับอ่อน  มีน้ำย่อย  Disaccharidase ย่อย disaccharide เป็น monosaccharide  Aminopeptidase ย่อย peptide เป็นกรดอะมิโน

14 Jejunum  m  มีการย่อยและการดูดซึม สารอาหาร  ดูดซึมน้ำและเกลือแร่  หลั่ง secretion

15 Ileum  m  ดูดซึมสารอาหาร น้ำและ เกลือแร่  หลั่ง secreation

16 Large Intestine  Parts  ดูดซึมน้ำและเกลือแร่ที่ลง มาลำไส่ใหญ่ (1L) เหลือ <200 ml  สารที่ย่อยไม่ได้จะถูกขับ ออกมาเป็นอุจจาระ caecum Ascending colon transverse colon Descending colon sigmoid colon Rectum

17 Accessory Organ  ต่อมน้ำลาย (Salivary gland)  ตับอ่อน (pancreas)  ตับ (liver)

18 ตับอ่อน (Pancreas)  หลั่งน้ำและด่าง  หลั่งน้ำย่อย  Amylase ย่อยแป้งให้เป็น น้ำตาลโมเลกุลคู่  Lipase ย่อยไขมัน ให้เป็น กรดไขมัน + glycerol  Esterase ย่อย cholesteryl ester  Trypsin + chymotrypsin ย่อย โปรตีนให้เป็นเป็บไทด์ ย่อย

19 Liver and Biliary system  สร้างน้ำดีเก็บไว้ที่ถุงน้ำดี  การกระตุ้นการหลั่งน้ำดี  มีอาหารเข้าสู่ลำไส้  น้ำดี  กรดน้ำดี  ฟอสโฟลิปิด  โคเลสเตอรอล

20 ถุงน้ำดี (Gall Bladder)และน้ำดี (Bile)  เก็บน้ำดีที่สร้างจากตับและทำให้น้ำดีเข้มข้น  น้ำดี  เกลือน้ำดี  Bile pigment (bilirubin)  Cholesterol  เกลือแร่  หน้าที่ของน้ำดี  ช่วยในการย่อยไขมัน  ช่วยในการดูดซึมไขมัน วิตามินที่ละลายในไขมัน โคเลสเตอรอล

21 What Does the Liver Do? The liver does >500 jobs. Some of the jobs include:  Storage  Storing energy  Store vitamins A, D, E and K  Detoxification  Killing germs, helping keep the body healthy  Keeping pollutants from hurting the body  Filtering toxic chemicals from the body  Remove waste products of nutrient breakdown  Synthesis  Stopping cuts from bleeding  Break down the major nutrients in foods (protein, fats and carbohydrates)  Build proteins  Helping build muscles  Make and secrete bile to help digest foods

22 Nutrient Digestion and Absorption  Fat  Carbohydrate  Protein  Vitamin  minerals

23 CHO Absorption

24 Protein Absorption  เริ่มถูกย่อยที่กระเพาะอาหาร โดย pepsin  ย่อยอย่างสมบูรณ์เป็นกรดอะมิ โนที่ลำไส้เล็กด้วยน้ำย่อยจาก ตับอ่อนและจากลำไส้เล็ก  ดูดซึมในรูปของกรดอะมิโน  g/d

25 Fat Digestion Duodenum Jejunum Ileum Colon Biliary Transport and Storage Liver

26 Fat Digestion Triglycerides Dietary Cholesterol Fatty Acids + Monoglycerides

27 Fat Absorption Duodenum Jejunum Ileum Biliary Transport and Storage Colon Liver Lymphatic System

28 Vitamin Absorption  Water soluble vitamin  ดูดซึมเช่นเดียวกับกรดอะมิโนและน้ำตาลโดย active transport และ passive diffusion, ที่ Jejunum และ Ileum  Fat soluble vitamin  ดูดซึมไปพร้อมไขมัน  B12  ต้องอาศัย กรดในกระเพาะอาหาร intrincic factor ในกระเพาะ อาหาร  น้ำย่อยตับอ่อน  ดูดซึมที่ terminal ileum

29 เกลือแร่ MineralSiteRegulatory factors Iron Duodenum and proximal small intestine Relative absorption: Haem>Fe2+>Fe3 + Calcium Duodenum and proximal small intestine Parathyroid hormone PhosphateProximal small intestine1,25 vit D MagnesiumJejunum and Ileum1,25 vit D Copper Zinc Proximal small intestineComplex interaction

30 น้ำและเกลือแร่  น้ำ~9L/d  Reabsorption > 90% reabsorbed, only litres are discarded in the faeces  Upper small intestine:  4 to 5 litres reabsorbed  Ileum:  active transport of NaCl  3 to 4 litres reabsorbed  Colon:  active transport of NaCl in exchange for K+ and HCO3-  normally ml absorbed (up to 7 litres)  regulated by mineracorticoids SourceLitres Dietary intake2 Saliva1 Gastric juice2 Panreatic secretion2 Bile1 Small intestinal secretion (esp. duodenum) 1 Total 9

31 ใยอาหาร (Dietary Fiber)  เป็นกลุ่ม CHO ที่ไม่ถูกย่อยโดยทางเดิน อาหาร  แบ่งเป็น  ละลายน้ำ  ไม่ละลายน้ำ  พบมากใน all-natural cereals, whole- grain, beans, fruits, vegetables, nuts.  จำเป็นต่อการทำงานของทางเดินอาหาร  ควรได้รับ g/d  ควรค่อยๆเริ่ม และกินให้หลากหลาย  ช่วยลดท้องผูก ริดสีดวง ควบคุมน้ำหนัก ป้องกันโรคเรื้อรังบางชนิด

32 ประเภทของใยอาหาร SolubilityFerment- ability % แหล่ง Structural Polysacchride Cellulose Hemicellulose A Hemicellulose B No Good Bad Whole grain, bran, vegetable Bran, whole grain Structural non polysaccharide Lignin No5Mature vegetable, wheat, fruit Non structural polysaccharide Pectin Gums Mucilages Very good Good 100 Apples, citrus fruit Oats, legumes, guar, barley legumes Oligosaccharides Inulin Fructooligosaccharide (FOS) Galactooligosaccharide (GOS) Good 100 Chicory, onion Artichoke, asparagus banana

33 Short Chain Fatty Acid (SCF)  แหล่งพลังงานของเซลล์ลำไส้ใหญ่  กระตุ้นการดูดซึมน้ำและเกลือ  กระตุ้นการเจริญเติบโตของเซลล์ลำไส้ใหญ่  กระตุ้นการไหลเวียนโลหิตของลำไส้  กระตุ้นการสร้างเมือก  เพิ่มความเป็นกรดในลำไส้ใหญ่  รักษาความแข็งแรงของเยื่อบุ

34 บทบาทของใยอาหารต่อทางเดินอาหาร ปากเคี้ยวได้ช้า ใช้พลังงาน ขัดฟัน กระเพาะ อาหาร อิ่มเร็ว อาหารค้างในกระเพาะนานขึ้น ลำไส้เล็ก อิ่มเร็ว ลดและชะลอการดูดซึมไขมัน น้ำตาล โคเลสเตอรอล เหล็ก แคลเซียม ลำไส้ใหญ่ ส่วนต้น เป็นอาหารของแบคทีเรีย สร้างกรดไขมันสั้น เป็นอาหารของเซลล์ลำไส้ เพิ่มเนื้ออุจจาระ ดูดซึมน้ำและเกลือ ลดการดูดซึมสารพิษ ลำไส้ใหญ่ ส่วนปลาย ขับอุจจาระเร็วขึ้น อุจจาระนุ่ม ไส้ตรงและ ก้น อุจจาระนุ่ม ขับอุจจาระได้ง่าย

35 ปัญหาที่พบบ่อยของระบบ ทางเดินอาหาร

36 Choking  Prevent is no accident  small pieces, chew slowly, avoid laughing, talking, heavy alcohol  Conscious  If cough, breath, speak, do not interfere  If not, Heimlich maneuver until FB is expelled or victim unconscious  Unconscious

37 Gastro esophageal Reflux Disease: GERD  Symptoms of GERD include:  Heartburn  Water brash (reflex salivary hypersecretion in response to peptic esophagitis),  Laryngitis  Aspiration (passage of gastric fluid up the esophagus and down into the lungs)  Wheezing  Night time awakening with choking

38 อาหารกับ GERD  พบได้ทุกเพศ เชื้อชาติและอายุ  พบมากที่สุดในช่วงอายุ  อาหาร  อาหารรสจัดไม่ได้ทำให้เกิด GERD แต่ทำให้อาการ เลวลง  อาหารมัน  อาหารมื้อใหญ่

39 สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง  เลี่ยงการนอนราบหลังกินอาหาร  เสื้อผ้าคับ  กิจกรรมหรือการออกกำลังกายที่มีการเบ่ง หรือก้ม ตัว  แอลกอฮอล์

40 ภาวะแทรกซ้อนของ GERD  แผลที่หลอดอาหาร (ulcer)  หลอดอาหารตีบ (stenosis)  กล่องเสียงอักเสบ  ไอเรื้อรัง  หอบหืด  Barrett’s esophagus

41 Peptic Ulcer Diseases

42 สาเหตุ: เสียดุลย์ระหว่าง Aggressive factors  HCl, pepsis  Vagal stimulation: stress  NSAID  H. pylori  Bile reflux  hypercalcemia Defensive factors  Mucous  HCO3  Microcirculation  Prostaglandin  Mucosal barrier

43 PUD อาการ  ปวดท้อง: ปวดตื้อ หรือ แสบลิ้นปี่  ปวดสัมพันธ์กับมื้ออาหาร  GU: ปวดหลังกินอาหาร  DU: ปวดเวลาท้องว่าง กินอาหารแล้วปวดลดลง หรือปวดกลางคืน  อาการเป็นๆหายๆ Alarm symptoms  น้ำหนักลด  ซีด  อิ่มเร็ว  ถ่ายเป็นเลือด ควรต้องได้รับการส่องกล้อง ตรวจ

44 Alarm Symptoms  น้ำหนักลด  ซีด  อิ่มเร็ว  เลือดออกในทางเดินอาหาร  ส่วนต้น: ถ่ายดำ เหลว เหนียว เหม็นคาว (melena) หรือ อาเจียนเป็นเลือด  ส่วนล่าง: ถ่ายเป็นเลือด

45 การรักษา เป้าหมาย  ลดปวด  ป้องกันการเป็นซ้ำ  กำจัด H pylori ยา  ยาลดกรด  ยาออกฤทธิ์ที่เยื่อบุ  ยากำจัด H pylori การปฏิบัติตัว  งดบุหรี่  งดกาแฟ  เลี่ยง NSAID

46 ท้องอืดเฟ้อ (Dyspepsia) อาการที่รู้สึกไม่สบายท้องส่วนบนหรือใต้ลิ้นปีเป็นครัง คราวหรือติดต่อกัน ประกอบด้วย ปวดจุกแน่น อืด เรอ อิ่มเร็ว เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน แสบยอ ดอกขย้อนอาหาร แบ่งเป็น  organic dyspepsia: มีสาเหตุชัด เช่น PUD, เนื้อ งอก นิ่วในถุงน้ำดี หลอดอาหารอักเสบ  functional dyspepsia ไม่มีสาเหตุชัด ตรวจไม่พบ ความผิดปกติทั้งโครงสร้างและชีวเคมีที่จะอธิบาย

47 สาเหตุของ Functional Dyspepsia  การหลั่งกรดมาก หรือไวต่อกรดมากกว่าปกจิ  การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของหลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้หรือท่อน้ำดี  ปัญหาด้านจิตใจ

48 ประเภท  dysmotility like dyspepsia: จุกแน่น อิ่มเร็ว อืด ท้อง เรอ คลื่นไส้ อาเจียน  ulcer like dyspepsia ปวดท้องใต้ลิ้นปี่ ปวด กลางคืน กินอาหารแล้วดีขึ้น  reflux like dyspepsia แสบร้อนใต้ลิ้นปี่ ขย้อนกรด หรืออาหารด้วย

49 ต้องตรวจสืบค้นโรคทันที  อายุ >45 ปี  มี alarm symptoms  น้ำหนักลด  เลือดออกในทางเดินอาหาร: melena, อาเจียนเป็น เลือด ถ่ายเป็นเลือด  เหลือง  คลำได้ก้อน  รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

50 ท้องผูก (Constipation)  ถ่ายปกติ ไม่น้อยกว่า 3/สัปดาห์-ไม่เกิน 3/วัน  ท้องผูก ถ่ายอุจจาระแข็งปริมาณน้อย (<3/สัปดาห์) อาจมีอาการถ่ายลำบากด้วย  พบบ่อยใน  สูงอายุ  ตั้งครรภ์ หลังคลอด  physical inactivity

51 สาเหตุของท้องผูก  Organic disease  โรคของลำไส้ใหญ่  เนื้องอก  ลำไส้ใหญ่เป็นกระเปาะ  ลำไส้ตีบ  โรคทางระบบอื่นๆ  ไธรอยด์ทำงานน้อย  เบาหวาน  โรคหนังแข็ง  โรคของระบบประสาทและ กล้ามเนื้อ  ยา  แคลเซียม  เหล็ก  ยาลดความดันโลหิตชนิด calcium channel blocker  ยาต้านโคลิเนอร์จิก, ต้านซึมเศร้า  laxative abuse  Functional  ลำไส้ใหญ่แปรปรวน irritable bowel syndrome (IBS)  ignore the urge  อื่นๆ  อาหาร  ดื่มน้ำน้อย  ขาดการออกกำลังกาย

52 ท้องผูกสำคัญหรือไม่  ภาวะแทรกซ้อน  anal fissure (tear)  hemorrhoid risk  rectal prolapse  มีโรคซ่อนอยู่

53 การรักษา Bulk forming: ใยอาหาร(fiber)  wheat bran, psyllium Laxatives  stool softener: ELPco  osmotic catharsis: Milk of magnesia, MgSO4  stimulant catharsis: senna, prune juice, dulcolac  Enough fluid: at least 8 cup/d  Exercise

54 ยาระบาย  laxatives can damage nerve cells in the colon and interfere with the colon's natural ability to contract  regular use of enemas can also lead to a loss of normal bowel function

55 ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea)  สาเหตุ  Acute infectious diarrhea  มีไข้ ปวดเมื่อย  Acute non infectious diarrhea  ยา  Toxin  Lactose intolerance

56 Acute Diarrhea ไข้ ปวดเมื่อย + - ถ่ายเป็นน้ำมากไม่มีมูก เลือด Small bowel diarrhea ตรวจเม็ดเลือดขาวใน อุจจาระ +- EPEC ETEC Cholera Virus Salmonella V parahemolyticus aeromonas ถ่ายเป็นน้ำ มีมูกเลือด Mixed small and large bowel diarrhea Shigella EIEC P. Shigelloides Campylobactor C difficile ถ่ายกะปริบกะปรอย มูก เลือด ปวดเบ่ง large bowel diarrhea Shigella E histolytica E coli (O157) C difficile ประวัติใช้ ยา ประวัติ สัมพันธ์ กับอาหาร Drug induced Food poisoning Osmotic food

57 อาเจียน (Vomiting)  มักมีอาการคลื่นไส้(nausea) หรือเบื่ออาหารนำ  มีอาการเกี่ยวกับระบบประสาทอัตโนมัติร่วมด้วยเช่น น้ำลาย สอ เหงื่อออก หนาว  ศูนย์ควบคุม(vomiting center)อยู่ที่ก้านสมอง  สิ่งกระตุ้น  mechanical: distension, บาดเจ็บ ความเจ็บปวด  ปัญหาของกระเพาะ ลำไส้ กล่องเสียง หูชั้นใน  สารกระตุ้น ในกระเพาะ ลำไส้เล็ก  reverse peristalsis  กล่องเสียงปิด หูรูดไพลอรัสปิด  กล้ามเนื้อท้องหดตัวรุนแรง  LES, UES คลายตัว

58 ลำไส้ใหญ่แปรปรวน Irritable Bowel Syndrome (IBS) เป็น functional problem ของลำไส้ใหญ่ โดยที่ระบบ ประสาทหรือกล้ามเนื้อของลำไส้ทำงานไม่ปกติ  อาการสำคัญ  ปวดท้องบีบเป็นพักๆ  ท้องเสียและหรือท้องผุกร่วมกับอาการปวดท้อง painful diarrhea or constipation  ท้องอืด  รู้สึกถ่ายไม่สุด  อื่นๆที่อาจพบ ถ่ายเป็นมูก(mucous)mucous

59 Hepatitis  จาก virus A, B, C  จากยา: paracetamol เกินขนาด, ยาต้านวัณโรค  จากพิษ: เห็ดพิษ, สมุนไพรบางชนิด อาการ: เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน เพลีย เหลือง ปัสสาวะสีเข้มขึ้น ตรวจพบ: เหลือง ตับโตและกดเจ็บได้เล็กน้อย ตรวจทางเคมี: ALT, AST, bilirubin สูง ประเภทของตับอักเสบ  เฉียบพลัน: virus A, B, ยา, toxin  เรื้อรัง: virus B, C

60 การดูแล  rest  กินอาหารได้ตามปกติ ไม่จำเป็นต้องงดอาหารมัน ยกเว้น ถ้ามีคลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืดมาก  น้ำหวาน???  เลี่ยงยาหรือสารที่เป็นพิษต่อตับ  หากมีอาการมาก: admit  ตรวจขนาดตับ  ตรวจน้ำตาลในเลือด  ตรวจการแข็งตัวของเลือด ตับวายเฉียบพลัน acute liver failure

61 Cirrhosis เป็นระยะท้ายของโรคตับที่มี พังผืดในตับ ทำให้มีการ เปลี่ยนแปลงโครงสร้าง อย่างถาวรของตับและทำ ให้การทำงานของตับเสีย ไป

62 Cirrhosis สาเหตุ  แอลกอฮอล์, ไวรัส B, C0  เซลล์ตับถูกทำลาย มีผังผืด แทรก  อาการ  ท้องมาน น้ำในท้อง  ขาบวม  เหนื่อย เพลีย  เหลือง  ภาวะแทรกซ้อน  เลือดออกในกระเพาะจาก เส้นเลือดขอดแตก  ติดเชื้อในช่องท้อง  hepatic encephalopathy  มะเร็งตับ

63 การตรวจเลือดดูหน้าที่ตับ Liver function test (LFT)  ดูความผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดี  ดัชนีชี้ว่ามีภยันตรายเกิดขึ้นต่อเซลล์ตับ (เซลล์ตายหรือ อักเสบ)  AST(SGOT), ALT(SGPT)*  ดัชนีวัดการทำงานของระบบทางเดินน้ำดีว่ามีการอุดตัน  alkaline phosphatase (ALP), GGT  bilirubin  วัดประสิทธิภาพการทำงานของตับ: การสังเคราะห์  albumin  blood clotting factors

64 Case Study1  คุณสมชายอายุ 45 ปี สูง170 ซม.น้ำหนัก 87 กก. บ่นจุกแน่นอก บางครั้งแสบร้อนตอนกลางคืน ไอ กลางคืนและหลังอาหาร มา 3 เดือน อาการแน่น หน้าอกไม่สัมพันธ์กับการออกกำลังกาย  ดื่มกาแฟวันละ 3 แก้ว สูบบุหรี่ ดื่มเบียร์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง  ควรให้คำแนะนำอย่างไรเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว และ อาการออกกำลังกาย

65 Case Study 2  คุณสมศรีอายุ 47 ปี ท้องผูก แน่นท้อง ท้องอืดมี อาการปวดท้องน้อยด้านซ้ายบีบๆเป็นครั้งคราว มา 12 ปี กินได้ปกติ ไม่มีน้ำหนักลด ประจำเดือนใกล้ หมด แพทย์ให้กินแคลเซียมมา 3 เดือนแล้ว สังเกต ว่าท้องผูกมากขึ้น ถ่ายทุก 5 วัน อุจจาระแข็ง อาการอื่นๆคงเดิม คุณสมศรียังออกกำลังกายได้ ตามปกติ


ดาวน์โหลด ppt Gastrointestinal Tract (GI tract) Hepatobiliary System.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google