งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550. หน่วยงานที่รายงาน.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550. หน่วยงานที่รายงาน."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550

2 หน่วยงานที่รายงาน

3 สถิติความคลาดเคลื่อนทางยา OPD + IPD ปีงบ 2550

4 Medication Error 2550 อัตราเสี่ยง ต่อ 1000 วันนอน

5

6 ME ปี

7 ME 2 แยกตามความรุนแรง ปี

8 Dispensing Error 2550

9 การแพ้ยาซ้ำ

10 OPD - Prescription Error แยกตาม แผนก แผนกจำนวนปัญหาร้อยละ (%) สูติ - นรีเวชกรรม ศัลยกรรม อายุรกรรม กุมาร กระดูก ข้อ และ เฝือก จักษุ หู คอ จมูก จิตเวช ปกส -GP ทันตกรรม PCU อุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ห้องตรวจนอกเวลาราชการ รวม 1594

11 แยกตามประเภท ของปัญหา ปัญหาที่พบจำนวนปัญหาร้อยละ (%) 1. ผู้ป่วยต้องการยาเพิ่มในการรักษา ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสม ขนาดยาน้อยเกินไป ขนาดยามากเกินไป ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง 6. ผู้ป่วยรับยาที่เคยเกิดผลไม่พึง ประสงค์ เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา ได้รับยาที่ไม่มีข้อบ่งชี้ / ไม่มีอาการ ต้องใช้ยานั้น ได้ยาซ้ำซ้อน คำสั่งไม่ชัดเจน เขียนไม่ชัดเจน / เขียนผิด ไม่บอกความแรงยา ไม่บอกจำนวนยา / วิธีใช้ คำย่อไม่เหมาะสม จำนวนยาไม่สัมพันธ์กับวันนัด วิธีการบริหารยาไม่เหมาะสม รวม 1594 OPD - Prescription Error แยกปัญหา

12 คำย่อที่ไม่เหมาะสม P 10 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น propanolol 10 PNL(10) ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น propanolol 10 Humulin ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Humulin 70/30 * BA, BABY ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น baby ASA T10 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น tranxene 10 GB ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Glibenclamide P-F ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น parafon - forte lora (may be loratadine – lorazepam) ผลการปรึกษา เปลี่ยนเป็น ativan SSZ (50) ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น salazopyrin 500 E5 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Enaril ATN ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Atenolol

13 ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสม เดิมใช้ dilatend 12.5 วันนี้สั่ง diltiazem เดิมใช้ ASA gr I 2x1 วันนี้สั่ง gr V 2x1 เดิมใช้ Plendil(5) 2x1 วันนี้สั่ง plendil (10) 2x1 เดิมใช้ betaloc วันนี้สั่ง betalol (propanolol) เดิม alprazolam (0.5)1/2 x hs วันนี้สั่ง Apresoline(0.5) ½ x hs เดิม diltiazem วันนี้สั่ง dilantin เดิม Fluoxetine วันนี้สั่ง Fluanxol เดิม plendil 5 วันนี้สั่ง Enaril 5 MTV 3 q พฤหัสบดี ผลการปรึกษา เปลี่ยนเป็นยา MTX MTX วันนี้สั่ง MTV **** เดิมใช้ co-diovan วันนี้สั่ง cordarone Cardura (2) วันนี้สั่ง cordarone

14 มกราคม 50 •Chloral hydrate 1 (B) - จ่ายยาไม่มี คำสั่งใช้ •Dopamine 1 (C) - ผสมผิดความแรง •Insulin 1 (D) – ไม่ได้ให้ RI ตาม condition ที่แพทย์สั่งใช้ •Pethidine 1 (B) - จ่ายสติ๊กเกอร์ผิด •Chemotherapy 2 (B) – ติดฉลากผิด •Potassium Chloride Elixir 1 (B) - ระบุจำนวนไม่ชัดเจน อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD

15 กุมภาพันธ์ 50 •Dilantin (D) – ไม่ได้ให้ยากิน หลัง off ยาฉีด •Methotrexate (B) – สั่งยาเป็น MTV •Morphine inj (C) – dilute ยาความ เข้มข้นน้อยกว่าที่สั่ง มีนาคม 50 •Xylocain viscous (F) – สั่ง Glycerine จ่ายยา / ให้ยาผิดชนิด • ให้ Calcium gluconate (D) ช้ากว่า กำหนด 2 ชั่วโมง อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD

16 มิถุนายน 50 •Supralip (E) – liver toxic – liver enzyme เพิ่มสูง กรกฏาคม 50 •MgSO4 inj (D) – สั่ง MgSO4 10%, 10 ml ได้ 50% • แพ้ยาซ้ำ (E) – แพ้ amox ได้ รับ Amoxy กลับบ้าน ไปคลินิกใกล้บ้าน ฉีด CPM + Dexa inj •Doxorubicin (F) – dose ที่ต้องได้ = mg/day x 3 day dose ได้จริง = 60 mg/day x 3 day อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD

17 สิงหาคม 50 • แพ้ยาซ้ำ (E) – Hx แพ้ brufen+voltaren ตั้งแต่ 30 ตค 46 ติด sticker แพ้ยาสี ชมพูไว้ที่หน้า OPD card มารพ. 27/8/ น. ได้ voltaren tab admit 27/8/ น. แพ้ยา * Dilantin inj (D) – incompatible with D5W อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD

18 กันยายน 50 •Taxol inj (D) : extravasation •Mesna inj (D) : ลืมให้ก่อนได้รับยา Ifosfamide •Enoxaparin (D) : จ่ายยาผิด – ให้ยา ผิด / fraxiparine •E. KCL (C) : ให้ยาผิดคน ( คัดลอก ใบเหลืองผิดคน ) •Miracid (C) : ให้ยาผิดคน ( ย้ายเตียง แต่ไม่ได้ย้ายยา )

19 อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD ตุลาคม 50 •E.KCl ผิดคน (D) : ดู lab/order/ ให้ยา ผิดคน (PD-AD) •Ranitidine,Dimen inj (D): ลืมให้ยา pre-med chemo Tx


ดาวน์โหลด ppt การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550. หน่วยงานที่รายงาน.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google