งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

สถานการณ์ Nutrition support ในโรงพยาบาลกระทรวง สาธารณสุข Winai Ungpinitpong, MD. FRCST Department of Surgery, Surin Hospital 25 September 2008

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "สถานการณ์ Nutrition support ในโรงพยาบาลกระทรวง สาธารณสุข Winai Ungpinitpong, MD. FRCST Department of Surgery, Surin Hospital 25 September 2008"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 สถานการณ์ Nutrition support ในโรงพยาบาลกระทรวง สาธารณสุข Winai Ungpinitpong, MD. FRCST Department of Surgery, Surin Hospital 25 September 2008 SPENT 2008

2 Malnutrition • The consequence of – Inadequate intake – Excessive intake – Unbalance nutrient intake • In clinical practice “undernutrition” and “malnutrition” are often interchanged 2

3 3 Malnutrition in Hospital • Common problems : 15-50% • Under-recognition and Late detection • Complications of malnourished patients are 2-20 times greater than those of well-nourished patients – Increase infection – Delayed wound healing – Prolonged hospital stay – Higher hospital costs – Increase mortality Buzby GP et al, Am J Surg 1980 Hickman DM, et al, 1980 Klidjian AM, et al, 1982

4 4 Nutrition Support “Prevention is better than cure.”

5 Nutrition Therapy 5

6 Policy Health Authorities Hospital Director Nutrition Support Committee Ward NST 1 Members Ward NST 2 Members Ward NST 3 Members Ward NST 4 Members Standard Guidelines SPENT HA

7 Physician Dietitian - Diagnosis - Calories count - Placement of CVC - Enteral Nutrition - Team Leader - Transitional Feedings Nurse Pharmacist - Maintenance of CVC - Admixture Preparation - Physical Assessment - Admixture Formulation - Patient Training - Drug-Nutrient Interaction Nutrition Support Team Ward NST members

8 8 HA ตอนที่ 3(4.3) กระบวนการดูแล ผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้าน โภชนาการได้รับการ ประเมินภาวะ โภชนาการ วางแผน โภชนบำบัด ได้รับ อาหารที่มีคุณค่าทาง โภชนาการเพียงพอ

9 9 Making Awareness

10

11 Dr.Winai UngpinitpongSurin Hospital Development of NST:Surin Hospital • 2002 SPENT Meetings at Surin hospital • 2002 NST setting up: – Doctors – Pharmacists – Nurses – Dietitians • 2003 Clean room for TPN • 2003 Nutritional Risk Screening program 1 and guideline, manuals 2 • 2003 Workshop of nutritional screening 1.University of Hospital Nottingham: A. Mickewright 2.Khonkaen University

12 Dr.Winai UngpinitpongSurin Hospital Development of NST:Surin Hospital • % Nutritional Risk Screening • 2003 Incidence of malnutrition in Surgical patients at Surin hospital • 2003 Attend nutrition short course, scientific meeting • 2004 Dietitian award • 2005 NF care improved by nutritional supporting • 2006 Wound assessments program • 2006 Early nutrition support in necrotizing fasciitis • 2006 Lowering incidence of malnutrition in Surin hospital • 2007 Computerized assist nutrition screening • 2007 Role of IED in necrotizing fasciitis

13 Activity • NST round weekly • NST joint meeting monthly • Mini lectures • Workshops • Screening of new patients • Pick up of nutrition risk patients • Management of nutrition therapy

14 14 NST • Leader team and active members • Screening tool: Nottingham University Hospital • SGA • Guideline of management (Simple) • Organizational manual • Report of activities • Nutrition audit • Computerized assist Department of Surgery, Surin Hospital

15 15 •University of Hospital Nottingham: A. Mickewright Nutrition Risk Screening1234 Body mass index (BMI) kg/m 2  0=>20  1=18-20  2=<18 Loss weight over the last 3 months  0=no  1=<3kg  2=>3kg Decrease of food intake over last month  0=no  1=yes Stress factors  0=none  1=moderate  2=severe Total

16 Stress Factors / Severity of illness 0 = none 1 = Moderate • Minor surgery • Chronic disease • Minor pressure sore • CVA • Inflammatory bowel disease, cirrhosis • Renal failure • COPD • DM 2 = Severe • Multiple injuries • Multiple fractures • Deep pressure sore • Severe sepsis • Malignant disease • Severe dysphagia or pancreatitis • Major surgery • Post op complications

17 17 Nutritional Risk Score  0-2 = Low riskAssessment every week  3-4 = Moderate riskConsult to NST  5-7 = High riskConsult to NST

18 18 Nutritional screening and Assessment • Nutrition screening : All Patients • Nutritional assessments – SGA – History (medical, dietary, social) – Physical examinations – Anthropometry (weight, height, BMI, muscle strength) – Biochemical test (CBC, Albumin, etc) •Consult to Nutritional Support Team : Mod to High Risk

19 Subjective global assessment (SGA) ABC น้ำหนัก ไม่เปลี่ยนแปลงน้ำหนักลด < 5% ใน 1 เดือน หรือ < 10% ใน 6 เดือน น้ำหนักลง > 5% ใน 1 เดือน หรือ > 10% ใน 6 เดือน หรือลดลง เรื่อยๆ การกิน อาหาร ปกติลดลงกินอาหารได้ น้อยมากๆ อาการ ไม่มีอาการที่มี ผลต่อการกิน หรืออาการดีขึ้น มีอาการมีผลต่อ การกิน เช่น ปวด ท้อง อาเจียน ท้องเสีย เบื่อ อาหาร มีอาการตามข้อ B > 2 สัปดาห์ ความสามาร ถในการ ทำงาน ปกติทำงานได้ลดลงทำงานได้ลดลง มาก ทำงานไม่ ไหว การตรวจ ร่างกาย ปกติมีลักษณะของ การขาดอาหาร เช่น ขมับบุ๋ม แก้มตอบ ผอม ลง มีลักษณะการ ขาดอาหาร ชัดเจน เช่น ผอม มาก บวมน้ำ Nutrition Screening in Ramathibodi Hospital. Roongpisuthipong C.

20 Subjective global assessment (SGA) ABC น้ำหนัก ไม่เปลี่ยนแปลงน้ำหนักลด < 5% ใน 1 เดือน หรือ < 10% ใน 6 เดือน น้ำหนักลง > 5% ใน 1 เดือน หรือ > 10% ใน 6 เดือน หรือลดลง เรื่อยๆ การกิน อาหาร ปกติลดลงกินอาหารได้ น้อยมากๆ อาการ ไม่มีอาการที่มี ผลต่อการกิน หรืออาการดีขึ้น มีอาการมีผลต่อ การกิน เช่น ปวด ท้อง อาเจียน ท้องเสีย เบื่อ อาหาร มีอาการตามข้อ B > 2 สัปดาห์ ความสามาร ถในการ ทำงาน ปกติทำงานได้ลดลงทำงานได้ลดลง มาก ทำงานไม่ ไหว การตรวจ ร่างกาย ปกติมีลักษณะของ การขาดอาหาร เช่น ขมับบุ๋ม แก้มตอบ ผอม ลง มีลักษณะการ ขาดอาหาร ชัดเจน เช่น ผอม มาก บวมน้ำ X X X X X Nutrition Screening in Ramathibodi Hospital. Roongpisuthipong C.

21 Nutritional Risk Score  0-2 = Low risk 85% Assessment every week  3-4 = Moderate risk 10%Consult to NST  5-7 = High risk 5%Consult to NST

22 “ C omputerization helps to improve nutrition support delivery in Surin hospital, and seem to identify the patient at risk at the early phase”

23

24

25

26 26 Incidence of malnutrition on admission to hospital StudyYearNumber%Malnourished Willard et al Bastow et al Lasson et al Mc Whirter and Pennington Kelly Eddington et al Surin Hospital

27 27 Nutrition Depletion in Hospital Study Patients assessed on admission In Hospital > 7 days Nutrition Depletion in Hospital Mc Whirter and Pennington, % Cornish et al, % Surin Hospital, %

28

29 Everything should be made as simple as possible but not simpler. l Nutrition Management

30 30 Department of Surgery, Surin Hospital Make it EZ 1.EZ Calculate requirement 2.EZ Appropriate route of administration 3.Monitor the effect : objective parameters ~ BW, CBC, Electrolyte, albumin, etc 4.Manage complications 5.Modified the regimens if necessary

31 • Energy – Harris-Benedict – “Rule of thumb”: 25 – 30 kcal/kg BW – Indirect calorimetry • Protein – Stable patients: 0.8 – 1.0 g/kg BW – Stressed patients:1.2 – 2.0 g/kg BW Nutritional Requirements

32 32 "If the gut works, use it”

33 33 Which Route/Access? • Oral : 75% of TEE, calculate by Dietician (1800) • Enteral feeding – BD – Commercial products • Parenteral nutrition: all in one/separation – PPN – TPN • Combination of EN and PN

34 Monitoring Every weekEvery 2 week NRS/ CBC/ BS/ BUN/Cr/ Electrolyte/ Ca, Mg, Phosphate/ LFT/ Cholesterol/ Triglyceride/

35 Possible GI complications • Regurgitation • Aspiration • Diarrhea • Constipation • Dehydration • Abdominal discomfort • Drug interaction • Contamination

36 Possible Tube-related complications • Malposition of tube • Knotting of tube • Accidental removal perforation of GI tract • Obstruction, breakage • Leakage, infection & bleeding from insertion site • Erosion, ulceration & necrosis of skin

37 Possible metabolic complications • Electrolyte disturbance • Hyper/hypoglycemia • Tube feeding syndrome • Vitamin/ trace element deficiency

38 complications • Route related – Catheter sepsis – Thrombophlebitis – Catheter occlusion – Pneumothorax • Metabolic – Hyperglycemia – Abnormal LFTs – Fluid retension – Excessive CO 2 production

39

40 40 Parenteral Nutrition

41 41 Combination of EN and PNTPNPPN >14 d<14 d Restrict fluid NA No SepsisNA >900 mOsm/L <900mOsm /L

42 Putting evidence into practice

43 ClassificationDefinition Recommended for practiceInterventions for which effectiveness has been demonstrated by strong evidence from rigorously designed studies, meta-analyses, or systematic reviews, and for which expectation of harms is small compared with the benefits Likely to be effectiveInterventions for which the evidence is less well established than for those listed under “recommended for practice” Benefits balance with harms Interventions for which clinicians and patients should weigh the beneficial and harmful effects according to individual circumstances and priorities Effectiveness not established interventions for which data currently are insufficient of inadequate quality Effectiveness unlikelyInterventions for which lack of effectiveness is less well established than for those listed under “not recommended for practice” Not recommended for practice Interventions for which ineffectiveness or harmfulness has been demonstrated by clear evidence, or the cost or burden that is necessary for the intervention exceeds anticipated benefit

44 Necrotizing Fasciitis(NF) • Life-threatening infection affecting the superficial fascia and subcutaneous tissue • Mortality rate 10% to 50%. 1.Norton KS, Johnson LW, Am Surg. Aug 2002;68(8): Mokoena T, Br J Surg. May 1994;81(5): Mohammedi I, Intensive Care Med. Aug 1999;25(8): Mittermair RP, Surg Endosc. Apr 2002;16(4):716.

45 Management • Early diagnosis • Resuscitation • Broad-spectrum antibiotics • Immediate and extended surgical debridement • Intensive care support • Appropriate nutritional support • Reconstruction 1.Ward RG. Bmj. Jul ;309(6950): Wall DB, de Virgilio C, Am J Surg. Jan 2000;179(1):17-21.

46 NF Day0

47 Day 14

48 Day40

49 Appropriate nutritional support • NF • Increased requirements for nutrients • Reduced food intake. • Nutritional status is carefully considered. 1.Ord H. Br J Nurs. Nov 22-Dec ;16(21): Singh, G., S. K. Sinha, et al. (2002). Eur J Surg 168(6):

50 50 Early nutrition support in necrotizing fasciitis • Aims: To compare the duration before split thickness skin graft of necrotizing fasciitis between the early nutritional support patients and conventional support. • Setting: Surin Hospital • January – December 2005

51 Lower Extremities NF N= 55 Resuscitation •Empiric Antibiotics Extensive Debridement NRS and Assessment Early Nutrition Support within 4 days N=28 Conventional Support N=27 Wound Assessment Duration before STSG Random

52 52 Route/Access • "If the gut works, use it” • Oral : 75% of TEE, calculate by Dietician (1800) • Enteral feeding – BD – IED 200 ml x 4 feedings • Combination of EN and PN

53 Assessment by well training nurses AWM assessment chart

54 54 Results • 61 patients entered the study • 6 patients refused to join the trial as unstable condition • 55 patients (35 males, 20 females) were randomized, • 28 to the Early nutritional support • 27 to the Conventional support. • Early NS had a shorter mean duration before split thickness skin graft (STSG) than the conventional support. (mean±SD 17.2±4.5, 21.89±5, P=0.01)

55 55 CharacteristicEarly NS 28 Control 27 P Sex – M/F16/1219/ Age - year53±21.257± Comorbidiy - % No comorbid Diabetes CRF Streroid use Cirrhosis Albumin2.7±0.92.9± BUN27.5± ± Creatinine1.89± ± Duration STSG17.2± ±

56 Day0 Day3Day10Day13

57 DRGs system

58 58 Unit Cost IPD (2006) รายงานประจำปี ของสำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ประจำปี งบประมาณ , Baht LOS=4.2days

59 59 VersionRefinedDiagnosis codeProcedure code GroupsImplement 1 NoICD-10 (WHO) 1992 ICD-9-CM พย NoICD-10 (WHO) 1992 ICD-9-CM กพ levelsICD-10 (WHO) 1992 ICD-9-CM 20001,283 ตค levelsICD-10 (WHO) 1992 ICD-9-CM 20001,283 เมย levelsICD-10 (WHO) 2005 ICD-9-CM 20051,283 กพ levelsICD-10 (WHO) 2005 ICD-9-CM 20051, levelsICD-10 (WHO) ICD-10-TM* ICD-9-CM 2007 with extension 1,920 มค.2551 Thai DRGs * For data entry only (not for new classification)

60 60 โครงสร้างของ DRG MDC= โรคตับ และท่อ ทางเดิน น้ำดี DC (Disease Cluster) เลขซึ่ง สัมพันธ์ กับ CC ได้แก่ 0, 1, 2, 3, 4 และ 9 opened cholecystectomy, w mild to mod CC

61 61 Possible ICD-10 codes Malnutrition E40-E46Malnutrition E43Severe degree malnutrition E44.0Moderate degree malnutrition E44.1Mild degree malnutrition E46Not specified PEM E64.0Consequences of PEM E77.8Hypoproteinemia E88.0Hypoalbuminemia R63.3Nutrition problems and improper nutrition R64Cachexy

62 62 ICD-10 codes Metabolic disorders E87.5, E87.6Hyper-, Hypo-kalemia E87.0, E87.1Hyper-, Hypo-natremia E83.4Hypomagnesemia E83.5Hypocalcemia E68Sequelae of hyper-alimentation E87.2, E87.3Acidosis, Alkalosis E87.8Other Electrolyte imbalance E61Deficiency of other nutrient elements

63 DRG & Nutrition issues • Provide financial incentive to provider • Encourage efficiency & cost effectiveness

64 summary1summary2 Pricipal diagnosisAcute Cholecystitis (K810) SDx1Moderatemalnutrition (E44.0) SDx2 SDx3 ProcedureOpened Cholecystetomy (5122) DRG07050 No CC Moderate CC RW Acute Cholecystitis

65 summary1summary2summary4 Pricipal diagnosisNF (L088) Pancreatitis (K859) SDx1Mild malnutrition (E44.1) Moderatemalnutriti on (E44.0) SDx2 SDx3 ProcedureDebridement (8660) DRG09060 No CC No CC Severe CC RW Cellulitis > 17 yr

66 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis Pancreatitis (K859) SDx1Mild malnutrition (E44.1) Moderatema lnutrition (E44.0) Severe malnutrition (E43) SDx2Hypokalemia (E87.6) SDx3 ProcedurePPN (9915) DRG07530 No CC No CC Moderate CC Moderate CC Severe CC RW Acute Pancreatitis

67 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis Enterocutan eous Fistula (K632) SDx1Mild malnutrition (E44.1) Moderatema lnutrition (E44.0) Severe malnutrition (E43) SDx2Hypokalemia (E87.6) SDx3 ProcedurePPN (9915) TPN (9915) DRG06600 No CC No CC Moderate CC Moderate CC Severe CC RW Enterocutaneous Fistula

68 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis CA Esophagus (C15.9) SDx1Moderatema lnutrition (E44.0) Severe malnutrition (E43) SDx2Hypo K (E87.6) SDx3 ProcedurePPN (9915) SEMS Stent (4281) Gastrostomy (43.19) DRG06550 No CC Severe CC Catastrophic CC RW CA Esophagus

69 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis CA Stomach (C16.9) SDx1malnutrition (E44.0) malnutrition (E43) SDx2Hypo K (E87.6) SDx3 ProcedureTPN (9915)Gastrostom y (43.19) Gastrectomy (43.89) DRG06500 No CC Severe CC Catastrophic CC RW CA Stomach

70 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis Injury to large bowel (S36.5) SDx1malnutrition (E43) Fx Femur (S72.9) SDx2Hypo K (E87.6) malnutrition (E43) Malnutrition (E43) + Hypo K (87.6) ProcedureORIF (79.35) ProcedureRepair large bowel (46.75) DRG06030 No CC RW Trauma

71 summary1summary2summary3summary4summary5 Pricipal diagnosis Burns (T300) SDx1malnutrition (E43) SDx2Hypo K (E87.6) SDx3Anemia (D649) Septicemia (A419) ProcedurePPN (9915) Debridement (8622) DRG22520 No CC RW Burns

72 72 Conclusion • Policy of Nutrition support • Standard of care • Appropriate reimbursement • Alliance • Support each other • Encourage a team with success • Continuous development • Sharing experience • Smile = Thank you Department of Surgery, Surin Hospital

73 “ T o be born as a Human Is to serve Humanity TO CARE FOR THE ONES FOLLOWING YOU The Underprivileged and the Weak The Poor and the Sick “ T. Uttaravichien 1977

74 Dr.Winai UngpinitpongSurin Hospital Thank you for your attention


ดาวน์โหลด ppt สถานการณ์ Nutrition support ในโรงพยาบาลกระทรวง สาธารณสุข Winai Ungpinitpong, MD. FRCST Department of Surgery, Surin Hospital 25 September 2008

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google