งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก
พว.พัชรินทร์ อ้วนไตร หลักสูตรการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2 Aim Why important ? Intervention ? Intensive care ? Nursing care ?

3 stroke

4 Hemorrhagic stroke การแตกของหลอดเลือดสมอง อย่างเฉียบพลัน ที่เกิดจากพยาธิ สภาพของหลอดเลือดสมองเองโดย มิได้มีการบาดเจ็บ ทำให้มีเลือดออก มาคั่งและทำลายเนื้อสมองในบริเวณ นั้น นอกจากนี้อาจกดเบียดสมอง ส่วนที่อยู่ใกล้เคียงทำให้สมองทำ หน้าที่ไม่ได้ตามปกติ เกิดอาการอัม พฤกษ์หรืออัมพาต Ref:(นิพนธ์ พวงวรินทร,2544)

5 Hemorrhagic stroke hemorrhagic stroke มีอัตราการเสียชีวิตสูง ประมาณ
ร้อยละ ในช่วงระยะ 30 วัน Ischemic stroke มีอัตราการเสียชีวิตวัน ประมาณร้อยละ20 ในช่วงระยะ 30 วัน (Ref:grysiewicz RA.epidemiology of ischemic and hemorrhage stroke .Neurol Clin 2008)

6 Causes

7 Hemorrhagic stroke – Signs and Symptoms
Sudden severe HA Transient LOC Nausea/Vomiting Neck pain Intolerance of noise/light Stiffneck positive Hemorrhagic Subarachnoid hemorrhage Sudden severe HA Transient LOC Nausea/Vomiting Neck pain Intolerance of noise/light Stiffneck positive Intracerebral hemorrhage LOC , N/V ,Coma

8 common site for hypertensive hemorrhage

9 common site for hypertensive hemorrhage
A=Lobar hemorrhage B= Basal ganglia hemorrhage(Putamen) C=Thalamus hemorrhage D=Brainstem hemorrhage(pons) E=Cerebellar hemorrhage

10 COMPONENT OF BRAIN Brain CSF (10%) เลือด (12%) เนื้อสมอง (78%)

11 Increases in blood Focal brain damage
hematoma Herniation = Coma, death vasodilation Decrease cerebral perfusion hypoventilation hypercarbia / hypoxia venous outflow obstructions IICP

12 Hypertension Increase brain edema Increase hematoma size
Increase intracranial pressure

13 Role of treatment Decrease hematoma growth Prevent brain herniation
Control Risk and specific treatment for prevent recurrent events Blood pressure control Coagulopathy

14 Interventions 1.Respiratory
ใส่ท่อช่วยหายใจ: หายใจ ลำบาก หมดสติหรือมี โอกาสสำลัก ควบคุม ABG อยู่ในค่าปกติ

15 Interventions 2. Blood pressure
A goal reduction of 30% of initial presenting MAP to avoid hypotension and potential ischemia is usually recommended BP goal 160/90, 160/100 mmHg Hypertensive hemorrhage keep BP < 180/105 mmHg or MAP< 130 Ischemic stroke keep BP < 220/120 mmHg

16 Effect of antihypertensives on ICP
Agents that may raise ICP Agents that do not raise ICP Nitroglycerin Nicardipine Nitroprusside Labetalol Methyldopa ไม่ควรใช้ NIfinipine อมใต้ลิ้น หรือทางปาก เนื่องจากไม่สามารถทำนายผลของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดได้หากเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำมาก

17 Nicardipine ข้อบ่งใช้ : ใช้ควบคุมความดันโลหิต ใน ผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis เช่น ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Eclamsia, Hypertensive encephalopathy หรือในผู้ป่วยที่ต้องการลด ความดันโลหิตอย่างรวดเร็วในช่วงเวลาสั้นๆ การบริหารยา: ผสมยาให้มีความเข้มข้น mg/ml แล้วให้ทางหลอดเลือดดำช้าๆ 5mg/hr คงตัว 24 ชม. ที่อุณหภูมิห้อง  - สารเจือจางที่เข้ากันได้ : 0.9%NSS, 0.45% NSS, water for injection, D5W, D5S - สารเจือจางที่เข้ากันไม่ได้ : 5% sodium bicarbonate inj., Lactated Ringers inj.

18 Nicardipine ข้อควรระวัง
เส้นเลือดดำใหญ่ควรเปลี่ยนตำแหน่งให้ ยาเมื่อครบ 24 ชั่วโมง ต้องระวังเมื่อใช้ยาฉีดแบบ IV bolus เนื่องจากความดันโลหิตอาจตกลงได้มาก จนถึงขั้นก่อให้เกิดอันตรายได้ อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ หัว ใจเต้นช้าลง อาการเมื่อได้รับยาเกินขนาด Hypotension, Bradycardia, Slurred speech, Flushing, ใจสั่น, สับสน, ซึมเศร้า

19 Interventions 3.Temperature BT >38.5°C - Medicine: Acetaminophen - Tepid Sponge - cooling blanket

20 Interventions 4. Fluid&Electrolyte - Avoid dehydration & Overhydration ปริมาณสารน้ำที่ควรได้รับ = urine out +500ml (insensible loss) +300ml/1°C ที่เพิ่มขึ้นจาก อุณภูมิกายปกติ (37°C) - control electrolyte balance

21 Nursing interventions
1. นอนศีรษะสูง ~30 องศา ศีรษะไม่ก้มหรือเงยมาก เกินไป เพื่อให้การระบายของเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ ได้ดีขึ้น เลี่ยงการงอข้อสะโพกที่มากเกินไป เลี่ยง การนอนท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า 2. V/S, N/S, ทุก นาที หรือ 1 ชั่วโมงตาม สภาพของผู้ป่วย LOC, GCS (if drop >3 notify) 3.ดูแลการได้รับ O2 ดูดเสมหะตามความจำเป็นและ มีประสิทธิภาพ (hyperoxygenation & hyperventilation) ไม่เกิน 15 วินาที/รอบ

22 Nursing interventions
4. ดูแลเรื่องการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้ เครื่องช่วยหายใจ ติดตามการหายใจ และ ABG 5. เลี่ยงสิ่งที่จะทำให้เพิ่มความดันในช่อง อก; การไอ การเบ่ง การใช้ เครื่องช่วยหายใจที่เพิ่ม PEEP (positive end expiratory pressure) 6. เลี่ยงการกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเกร็ง และเลี่ยงการผูกมัด 7. พลิกตัวจัดท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ช่วย เคาะปอด ป้องกันการตกค้างของ เสมหะ และแผลกดทับ

23 Nursing interventions
8. Temperatureในรายที่มีการติดเชื้ออาจ ต้องให้ ATB 9. antihypertensives, osmotic diuretic 10. IV fluid ประเมิน intake & output ความตึงตัวของผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ ติดตามค่า serum & urine osmolality 11.ประเมิน bowel sounds และอาการ อืดแน่นท้องของผู้ป่วย อาจต้องดูแลให้ ได้รับยาระบายเพื่อลดการเบ่งถ่าย อุจจาระ

24 Nursing interventions
12. ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย บันทึก urine output, urine specific gravity & glucose หากคาสายสวนปัสสาวะป้องกันการติดเชื้อ 13. Hygiene care & Oral care 14. ลดกิจกรรมการพยาบาลที่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น บางรายอาจต้องให้ยากล่อมประสาท 15. ดูแลป้องกันอันตรายจากการชัก ป้องกันการกัดลิ้น เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ป้องกันอุบัติเหตุในระหว่างการชัก ยกไม่กั้นเตียงขึ้น สังเกตุอาการลักษณะการชัก

25 IICP Decrease CPP  cerebral ischemia Brain herniation
Normal 4-15 mmhg Brain herniation  brain injury (brian stem)  ischemic death Decrease CPP  cerebral ischemia (CPP = MAP – ICP)

26 1.Uncal (transtentorial) 2.Central 3.Cingulate (subfalcine)
- Supratentorial herniation 1.Uncal (transtentorial) 2.Central 3.Cingulate (subfalcine) 4.Transcalvarial - Infratentorial herniation 5.Upward (upward cerebellar or upward transtentorial) 6.Tonsillar (downward cerebellar)

27 Brain herniation cardiovascular center, respiratory center
ที่ก้านสมอง (brain stem) ถูกกด ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว

28 Compensation mechanism of IICP
เพิ่มการขับน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง ในสมองและเวนตริเคิลลงสู่ไขสันหลัง เพิ่มการดูดกลับและลดการสร้างน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง มีการหดของหลอดเลือดสมอง และเพิ่มการไหลกลับของเลือดดำ 1.Volume

29 Compensation mechanism of IICP
2.CBF autoregulation of cerebral blood flow ขนาดของหลอดเลือดจะขยายหรือหดตัว เพื่อให้ปริมาณเลือดหล่อเลี้ยงสมองอยู่ในระดับคงที่ และเนื้อเยื่อสมองได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (แรงดันกำซาบเนื้อเยื่อสมอง) แรงดันกำซาบเนื้อเยื่อสมอง (Cerebral perfusion pressure [CPP]) = มิลลิเมตรปรอท CPP = MAP – ICP MAP= 1/3 * SBP + 2/3 * DBP Or MAP = SBP-DBP + DBP 3

30 ICP monitoring A. Intraparenchymal fiberoptic probe  เจาะผ่านชั้น Duralเข้าเนื้อสมองโดยตรง (ถูกต้องแม่นยำสูง แต่มีราคาสูง) B. Intraventricular catheter, Moventicular catheter  lateral ventricle (ถูกต้องแม่นยำสูง สามารถระบาย CSF แต่มีปัญหาการติดเชื้อ) C. Epidural monitoring ไม่ได้วัดที่ CSF โดยตรง (แม่นยำน้อย ไม่สามารถระบาย CSF ได้ แต่ปลอดภัยสูง) D. Subarachnoid screw/bolt วัดที่ CSF โดยตรง (ปัญหา Screw อุดตันและติดเชื้อสูง) E.Subdural catheter:subdural space

31 ICP monitoring

32 Clinical Manifestations IICP
1. ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสับสน) 2. Cushing's triad; hypertension, bradycardia, irregular respiration 3. ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง มี decorticate, decerebrate และกล้ามเนื้ออ่อนแรง 4. ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง* รูม่านตาบวม (papilledema) อาการระยะท้าย; coma หยุดหายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- strokes อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยายหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง

33 Clinical Manifestations IICP
Cheyne-Stokes respirations

34 Clinical Manifestations IICP

35 Interventions 1. ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & arterial pressure
2. การรักษาด้วยการผ่าตัด ventriculostomy  ระบาย CSF craniotomy or craniectomy  decompression

36 ventriculostomy

37 ventriculostomy วัดระดับจุดหยดของขวดหรือถุง
ventriculostomy drain เหนือรูหู

38 ventriculostomy The laser level in position to ensure the panel is positioned at the "zero" point. 

39 Interventions 3. การรักษาด้วยยา ได้แก่
barbiturate; pentobarbital, thiopental  barbiturate coma  ลด brain metabolism, cerebral oxygen consumption & cerebral blood flow  ลด ICP **ระวังภาวะ hypotention เพิ่ม CPP ลด ICP ; Dopamine, Phynylephrine osmotic diuretic ; mannitol  serum osmolality เพิ่มขึ้น  ดึง free water จากเนื้อสมอง steroid ; decadron  ลด brain edema, ลดการสร้าง CSF, ช่วยปกป้องblood- brain barrier และผนังเซลล์

40 Interventions 4. การดูแลเรื่องการหายใจ โดยใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ** PaCO2  mmHg PaO2  > 60 % (PaCO2 สูง  cerebral vasodilatation  IICP) 5. temperature control ; ยาลดไข้ และใช้ผ้าห่มเย็น ติดตามอุณหภูมิร่างกาย สังเกตอาการสั่น สวนล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำเย็น 6. restrict fluids

41 Assessment GCS < 8 คะแนน  coma GCS = 3 คะแนน  deep coma

42 Assessment pupil reaction pupil reaction to light  normal
pupil sluggish to light  จาก N 3 ถูกกด(oculomotor nerve) สาเหตุจาก brain herniation, brain edema pupil dilate > 6 ml. & non reaction to light  coma พบร่วมกับ N 3 ถูกกด ผิดปกติข้างใด  ความผิดปกติของ สมองในซีกนั้น

43 Assessment Motor power; “6 grade” เกรด 0 ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อเลย
เกรด ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อเลย เกรด สามารถมองเห็นหรือการคลำการหด ตัวของ กล้ามเนื้อได้ แต่ ไม่สามารถขยับข้อได้ เกรด กล้ามเนื้อมีกำลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้อ ตามแนวราบได้ เกรด กล้ามเนื้อมีกำลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้อ ต้าน แรงโน้มถ่วงได้ แต่ไม่สามารถต้านแรงผู้ตรวจได้ เกรด กล้ามเนื้อมีกำลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงผู้ตรวจได้ แต่ไม่ เต็มที่ เกรด กล้ามเนื้อมีความแข็งแรงปกติ สามารถเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงผู้ตรวจได้เต็มที่

44 Nursing interventions
ventriculostomy ดูแลให้มีการระบายให้เหมาะสมนอนศีรษะสูง ~15-30 องศา ขวดรองรับสารเหลวไม่อยู่ต่ำกว่าระดับช่องเวนตริเคิล (ระดับจุดหยดของขวดหรือถุง ventriculostomy drain เหนือรูหู ~10 cm.) อัตราการไหลช้าๆ เพราะหากเร็วเกินไป สมองอาจยุบตัวเร็ว เกิดการดึงรั้งที่ชั้น dura  การฉีกขาดของ bridging cortical vein  subdural hematoma ดูแลไม่ให้ท่อระบายหักพับงอ ในกรณีเลื่อนหลุด ให้รีบหักพับสายส่วนที่อยู่ใกล้ศีรษะผู้ป่วยทันที เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับ และลดอัตราการติดเชื้อ ตรวจสอบผ้าปิดแผล สังเกตการรั่วซึมที่อาจเกิดขึ้น ประเมินและบันทึก สี ลักษณะของสารเหลวทุก 1-2 hr

45 Nursing interventions
ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) การดูแลเพิ่มเติม นอนศีรษะสูง ~15-30 องศา ตรวจสอบแผล ซึ่งจะปิดด้วยผ้ากอซแล้วพันทับด้วยผ้ายืด สังเกตลักษณะ ปริมาณ กลิ่นของสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากแผล หากซึมมากสามารถทำแผลได้ พลิกตะแคงตัวได้ ยกเว้นในรายที่ผ่าตัดเอาก้อนเลือดขนาดใหญ่ออกมา ไม่ควรนอนตะแคงศีรษะเพราะอาจทำให้สมองเคลื่อนไปซีกตรงข้ามได้

46 Decompressive Craniectomyx
เป็นวิธีการผ่าตัดกะโหลกศีรษะแล้วไม่ปิดชิ้นกะโหลกกลับเข้าไป เมื่อสมองของผู้ป่วยหายบวมและไม่มีอาการแทรกซ้อนอื่นๆ จึงค่อยทำการผ่าตัดปิดกะโหลกศีรษะ (cranioplasty) ในภายหลัง โดยใช้กะโหลกศีรษะเดิมที่แช่แข็งเก็บไว้ หรือใช้กะโหลกศีรษะเทียมการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อลดความดันในสมอง และทำให้สมองที่บวมมีเนื้อที่เพียงพอที่จะไม่ถูกกดจนเกิดความเสียหาย เนื่องจากเมื่อความดันในสมองเพิ่มขึ้น จะทำให้สมองถูกกดจนอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ได้ ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต วิธีการผ่าตัดนี้ใช้รักษาภาวะบาดเจ็บที่สมอง (trauma brain injury) และโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ขนาดใหญ่มากๆ

47 Spiritual nursing care
พฤติกรรมของผู้ป่วย และญาติ - ตกใจ - กลัว - วิตกกังวล - เครียด - อึดอัด คับ ข้องใจ

48 Spiritual nursing care
การให้ข้อมูล การตอบสนองต่อความเจ็บปวด / อาการเปลี่ยนแปลง บุคลิกภาพ:น้ำเสียง ท่าทาง สบตา รับฟัง เคารบการตัดสินใจของผู้ป่วยและ ญาติ สร้างเสริมพลังอำนาจ

49 Nursing complication precaution
VAP SSI UTI Pressure sore joint stiffness/DVT (Erly rehabilitation)

50 Home program

51 Thank you


ดาวน์โหลด ppt การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google