ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
Septic shock part 1
2
PI: ผู้ป่วยชายอายุ 56 ปี มีอาการปอดท้อง ไข้ สูงมา 1 สัปดาห์ ตาเหลือง เล็กน้อย ปัสสาวะออกปกติ หอบเหนื่อยจึงมารพ. PH: โรคประจำตัว เป็น เบาหวาน ควบคุมได้ดี SH: ไม่ดื่มสุรา, ไม่สูบบุหรี่ Physical examination Vital signs: BT 39.0 C, PR 114 bpm, RR 45 tpm, BP 70/40 mmHg, SpO2 85% Dyspnea and vigorously use of accessory muscle Mild icteric sclera, mild anemia Hepatomegaly 4 cm. below right costal margin with tenderness Splenic dullness negative, no ascites Heart and lungs were normal
3
คำถาม ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย sepsis ได้หรือไม่ เพราะอะไร ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย septic shock ได้หรือไม่ เพราะอะไร
4
คำตอบ ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัย sepsis เพราะ ผู้ป่วยมีอาการที่สงสัยว่าติดเชื้อ ร่วมกับมีอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าน่าจะมี organ failures ซึ่งคาดว่า SOFA score เพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คะแนน (อธิบายใน slide ถัดไป) ผู้ป่วยรายนี้ยังวินิจฉัย septic shock ไม่ได้ เนื่องจากผู้ป่วยยังไม่ได้ รับการรักษาโดยการให้ IV fluid และยังไม่ทราบผล lactate ใน เลือด (อธิบายใน slide ถัดไป)
5
Revised definitions (2016)
Sepsis Life-threatening organ dysfunction Total SOFA score change ≥ 2 points (assume to zero in patients not known). Reflects an overall mortality 10% Septic shock Preexisting hypotension requiring vasopressors and lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate fluid resuscitation Singer M, et al. JAMA 2016;315:
6
SOFA score SOFA Score Variables 1 2 3 4 Respiratory PaO2/FiO2, mmHg
1 2 3 4 Respiratory PaO2/FiO2, mmHg ≥ 400 < 400 < 300 < 200† ≤ 100† Coagulation Platelets x 103/µL ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Liver Bilirubin, mg/dL 1.2 12.0 CVS Hypotension MAP ≥ 70 mmHg MAP < 70 mmHg DoP < 5 or DoB (any dose)§ DoP , or Epi 0.1, or Norepi 0.1§ DoP 15, or Epi 0.1, or Norepi 0.1§ CNS GCS scale 15 13-14 10-12 6-9 6 Renal Cr, mg/dL or urine output, mL/d or 500 5.0 or 200
7
หมายเหตุ อย่างไรก็ตามนักศึกษายังสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ sepsis ตามคำนิยามเดิม ได้คือ ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าติดเชื้อ และมีอาการแสดงของ SIRS (systemic inflammatory response syndrome) มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ข้อ
8
คำถาม จงให้การรักษาอย่างไรในผู้ป่วยรายนี้เป็นลำดับขั้นตอน การรักษาที่สำคัญประกอบด้วยอะไรบ้าง ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอะไรบ้าง
9
คำตอบ ขั้นตอนแรกต้องประเมินการช่วยหายใจ และช่วยหายใจ ซึ่งจะเห็น ได้ว่าผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย และใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจมาก ร่วมกับมีภาวะ hypoxemia ซึ่งการช่วยหายใจขึ้นกับความรุนแรง ของภาวะการหายใจล้มเหลว ในรายนี้ควรได้รับการใส่ท่อช่วย หายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ การรักษาที่สำคัญคือ การให้ antibiotic ที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นเหตุ และรักษาภาวะ shock
10
ให้ antibiotic อย่างไร?
Empirical antibiotic 1 HR. ผู้ป่วยรายนี้สงสัยว่าอาจจะมีอาการติดเชื้อที่ hepatobiliary system ซึ่ง source infection น่าจะเป็นจาก liver abscess มากที่สุด โดยเชื้อก่อโรค ที่พบบ่อยคือ Klebseilla pneumoniae, melioidosis และ bacteriodes ดังนั้นควรให้ ceftazidime และ metronidazole ภายใน 1 ชม.
11
ให้สารน้ำอย่างไร และจะให้ norepinephrine เมื่อไร ?
ควรให้สารน้ำ crystalloid ปริมาณ mL ภายใน 30 นาที โดยปริมาตรรวมไม่ควรน้อยกว่า 30 mL/kg ในกรณีที่ BP ต่ำมาก สามารถ bolus สาร น้ำผ่านหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วได้ เมื่อให้สารน้ำเกิน 30 ml/kg และ MAP ยังคงน้อย กว่า 65 mmHg ให้ยา vasopressor ได้เลย คือ norepinephrine (NE) เริ่มต้นที่ขนาดยา 2 mcg/min (วิธีการให้อยู่ใน part 2) Crystalloid NSS RLS Acetar
12
Lab investigation Hemoculture Site culture Hemoculture Organ function
2 specimens H/C from central line Hemoculture Sputum, urine, CSF, etc. Site culture Hemoculture CBC, Coagulogram BUN, Cr, electrolyte LFT Organ function Site culture Lactate Organ function Lactate every 6 hr.
13
แล้วจะใส่ central line เพื่อประเมิน CVP เมื่อไรดี?
กรณีที่ 1 ผู้ป่วย septic shock แบบไม่ซับซ้อน หมายความว่า เมื่อให้ NE ในขนาดต่ำ สามารถรักษาระดับของ MAP ได้ ≥ 65 mmHg และปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 mL/kg/hr. ร่วมกับระดับ lactate ในเลือดลดลงเป็นลำดับ กรณีนี้ไม่จำเป็นต้องใส่ central line ก็ได้ กรณีที่ 2 ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้ NE และมีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ เช่น acute respiratory failure หรือ acute kidney injury กรณีนี้แนะนำให้ประเมิน CVP เนื่องจากผู้ป่วยมีความซับซ้อนมากขึ้น
14
การติดตามอาการหลังเริ่มการรักษา ทำอย่างไร?
ติดตามเป้าหมายการรักษาต้องบรรลุเป้าภายใน 6 hr. ได้แก่ MAP, urine output, ScvO2, CVP ดัง slide ถัดไป ควรติดตามระดับ lactate ในเลือดทุก 6 hr. ใน 24 h แรก ซึ่งควรมีค่าลดลง ตามลำดับ (ค่าปกติน้อยกว่า 18 mg/dL) ในกรณีที่ไม่สามารถดู lactate ได้ ให้ติดตามค่า base excess ใน ABG ซึ่งควรจะติดลบน้อยลงเรื่อย ๆ ตามลำดับ ในกรณีที่มี source infection ที่ต้องการเอาออก เช่น cholecystitis, necrotizing fasciitis ควรกำจัดภายใน 12 ชม.
15
GOAL CVP 8-12 mmHg MAP ≥ 65 mmHg Urine ≥ 0.5 mL/kg/hr. ScvO2 ≥ 70%
16
ScvO2 และ lactate มีความสำคัญอย่างไร?
เป็นพารามิเตอร์บ่งบอก microcirculation ScvO2 ย่อมาจาก central venous saturation ตรวจโดยเอาเลือดจาก central line ส่ง venous blood gas ค่าปกติควรมากกว่า 70% กรณีที่ได้ค่าน้อยกว่าบ่ง บอกว่า oxygen delivery ไม่เพียงพอ ให้การรักษาโดยให้ PRC keep Hct > 30% หรือ ให้ dobutamine เพื่อเพิ่ม cardiac output Lactate เกิดจากขบวนการ anaerobic metabolism เป็น maker ของ tissue perfusion ค่าที่สูงบ่งบอกความรุนแรงมาก และเมื่อค่าลดลงหลังการรักษาบ่ง บอกความสำเร็จของการรักษา
17
สรุป Severe sepsis / Septic shock หรือ Serum lactate > 4 mmol/L
SRINAGARIND HOSPITAL KHONKAEN UNIVERSITY Severe Sepsis/Septic Shock Resuscitation Protocol Oxygen therapy ET-tube และ MV Isotonic crystalloid 1000 ml IV in 30 min (repeated) < 8 mmHg CVP 8-12 mmHg MAP < 65 mmHg Norepinephrine 5-30 g/min 65 mmHg < 0.5 ml/kg.hr ScvO2 Hct Dobutamine 5-20 g/kg/min <70% 30% 70% < 30% PRC Urine output
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
