Case study 48 Facilitator: Pawin Puapornpong.

งานนำเสนอเรื่อง: "Case study 48 Facilitator: Pawin Puapornpong."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Case study 48 Facilitator: Pawin Puapornpong

2 History Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 34 ปี
PE Investigation Discussion Management History Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 34 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ.ขอนแก่น Chief Complaint : ปวดท้องน้อย 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

3 History PE Investigation Discussion Management Present illness 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยบริเวณหัวหน่าว ปวดหน่วงๆ ตลอดเวลา ไม่มีร้าวไปที่ใด ไม่มีปวดย้ายที่ มีตกขาวสีเหลืองมีกลิ่นเหม็น ไม่คัน มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีถ่ายเหลวหรือถ่ายเป็นเลือด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ปฏิเสธประวัติกระทบกระแทก ไปพบแพทย์ที่ร.พ. แพทย์วินิจฉัยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ยาฉีดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานกลับบ้าน ยากินกลับบ้าน (cef mg IM, +- doxy, metro)

4 History PE Investigation Discussion Management Present illness 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยมากขึ้น ไม่มีไข้ อาการอื่นๆประมาณเดิม วินิจฉัยอุ้งเชิงกรานอักเสบ ได้ให้ยาแก้ปวดและยาฆ่าเชื้อแบบรับประทาน (doxycycline, clindamycin) กลับบ้าน 7 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยมากขึ้น มีไข้ ตกขาวปริมาณเท่าๆเดิม ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด จึงมาร.พ.

5 Past history No underlying disease No food or drug allergy No smoking
PE Investigation Discussion Management Past history No underlying disease No food or drug allergy No smoking No alcohol drinking No history of surgery No history of trauma

6 History PE Investigation Discussion Management OB – GYN history LMP 20/2/2559, PMP 20/1/2559, regular cycle, interval 30 days, duration 3 days, amount 1-2 pads/day Para , last 17 years Contraception : OCP , good compliance Active SI, last 2 weeks Single partner History of PID 6 years PTA Last pap smear - 6 years PTA

7 History PE Investigation Discussion Management Physical examination V/S : BT39.3 oC, PR 104 /min ,RR 24 /min, BP 124/72 mmHg GA : A Thai female, good consciousness HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclerae CVS : regular rhythm, normal s1s2, no murmur RS : both lungs clear Abdomen : normoactive bowel sound, mild tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness CVA : not tender both sides

8 Physical examination PV - MIUB : normal
History PE Investigation Discussion Management Physical examination PV - MIUB : normal Vagina : normal mucosa, minimal whitish discharge, no foul smell Cervix : cervical motion tenderness, os closed, Nabothian cysts at 8,10 o’clock Uterus : marked tender Adnexa : mild tender both adnexa, no mass palpable Cul-de-sac : no bulging

9 Problem lists Acute pelvic pain with fever 2 days PTA
History PE Investigation Discussion Management Problem lists Acute pelvic pain with fever 2 days PTA History of PID 6 years PTA Cervical motion tenderness, adnexal tenderness and uterine tenderness

10 Impression Differential diagnosis Acute pelvic inflammatory disease
Urinary tract infection Acute appendicitis Other organs?

11 Ultrasonography (16/3/2559) Uterus Left adnexa
History PE Investigation Discussion Management Ultrasonography (16/3/2559) Normal left ovary1.89*1.11 Uterus Left adnexa

12 History PE Investigation Discussion Management Right adnexa Complex mass Rt adnexa with mixed hypohyperechoic content (inhomogenous) 3.74*4.83*3.26cm

13 Ultrasonography (16/3/2559) TVS Uterus size 5.91 x 4.64 x 1.67 cm
History PE Investigation Discussion Management Ultrasonography (16/3/2559) TVS Uterus size 5.91 x 4.64 x 1.67 cm Endometrial thickness 0.29 cm Complex mass with hypoechoic at right adnexa size 4.83 x 3.74 x 2.36 cm Left ovary size 1.89 x 1.11 cm, normal

14 CBC (16/3/59) Hb 13.9 g/dL WBC 18.4 x 103 /mm3 Hct 42.7 %
History PE Investigation Discussion Management CBC (16/3/59) Hb g/dL Hct % RBC x 106/mm3 MCV 75.3 fL MCH 24.5 pg MCHC g/dL RDW 14.5 % Platelets x 103 /mm3 WBC x 103 /mm3 Differential White Cell Neutrophil % Lymphocyte 3.6 % Monocyte 3.1 % Eosinophil 0.1 % Basophil 0.1 %

15 Urinalysis (16/3/59) Color : yellow Ketone : 4+
History PE Investigation Discussion Management Urinalysis (16/3/59) Color : yellow Transparency : slightly cloudy Specific gravity : pH : 6.0 Nitrite : negative Protein : 1+ Glucose : negative Ketone : 4+ WBC : 3-5/HPF RBC : 5-10/HPF Epithelial cells : 1-2/HPF Urine bact : few UPT : negative

16 Electrolyte, BUN, Creatinine (16/3/59)
History PE Investigation Discussion Management Electrolyte, BUN, Creatinine (16/3/59) Na mmol/L K mmol/L Cl mmol/L HCO mmol/L BUN mg/dL Creatinine mg/dL

17 Serology (16/3/59) Anti - TP : non reactive HBsAg : negative
History PE Investigation Discussion Management Serology (16/3/59) Anti - TP : non reactive HBsAg : negative Anti-HIV : negative

18 Hemoculture (16/3/59) Hemoculture x II No growth both History PE
Investigation Discussion Management Hemoculture (16/3/59) Hemoculture x II No growth both

19 Diagnosis Tubo – ovarian abscess Differential diagnosis
Torsion of right adnexa ??

20 Management Admit Empirical antibiotics Control pain Septic work up
History PE Investigation Management Progression Management Admit Empirical antibiotics Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs Gentamicin 240 mg IV OD Control pain Septic work up

21 History PE Investigation Management Progression Progression (18/3/59) S : อาการปวดท้องดีขึ้น PS 5/10 (จากเดิม10/10), ไม่มีไข้ O : - V/S : stable - Abdomen : mild tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness - PV – no cervical motion tenderness, mild tender at uterus, marked tender at right adnexa with palpable mass, Cul-de-sac - no bulging A : Imp. TOA  ประเมินหลังการรักษา TVS : Complex mass Rt adnexa with mixed hypo-hyperechoic content 5.58*3.52*4.37 cm, left ovary –not seen P : Continue IV antibiotics

22 Progression History History PE PE Investigation Investigation
Discussion Management Management Progression Progression

23 History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (18/3/2559) Complex mass Rt adnexa with mixed hypohyperechoic content 5.58*3.52*4.37 cm left ovary –not seen

24 Ultrasonography (18/3/2559) Uterus normal
History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (18/3/2559) Uterus normal Endometrial thick0.29cm no endometrial cavity Dx TOA admit IV ATB

25 History PE Investigation Management Progression Progression (21/3/59) S : ยังมีอาการปวดท้องอยู่เท่าๆเดิม ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว O : - V/S : stable - Abdomen : tender at RLQ and suprapubic area, voluntary guarding, no rebound tenderness A : Imp. TOA  re-evaluate TVS : mixed hypo-hyperechoic mass at right adnexa size 4.23 x 5.48 cm with spiculated pattern with diminished blood flow to mass, left ovary –not seen  นึกถึง right ovarian mass with complication (twisted dermoid cyst) P : set OR Emergency for exploratory laparotomy and cystectomy or salpingectomy

26 Ultrasonography (21/3/2559) History PE Investigation Management
Progression Ultrasonography (21/3/2559) mixed hypo-hyperechoic mass at right adnexa size 4.23 x 5.48 cm with spiculated pattern with diminished blood flow to mass, left ovary –not seen

27 Ultrasonography (21/3/2559) Uterus normal
History PE Investigation Management Progression Ultrasonography (21/3/2559) Uterus normal Endometrial thick0.29cm no endometrial cavity Dx TOA admit IV ATB

28 History PE Investigation Management Progression Operative finding Gangrenous of appendix pelvic type and rupture at tip Pus10ml Ileocaecectomy

29 Thank you for your attention.