งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การใช้ยาลดระดับน้ำตาลใน เลือดอย่างสมเหตุผล ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ภญ. สุพิชชา อยู่สุข เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลสุรินทร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การใช้ยาลดระดับน้ำตาลใน เลือดอย่างสมเหตุผล ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ภญ. สุพิชชา อยู่สุข เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลสุรินทร์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การใช้ยาลดระดับน้ำตาลใน เลือดอย่างสมเหตุผล ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ภญ. สุพิชชา อยู่สุข เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลสุรินทร์

2 General approach 2

3 T2DM Drug Therapy Recommendations 3

4 ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด (Antihyperglycemic Drug) Sulfonylurea ---glipizide, glibenclamide Rapid acting insulin secretagogue--repaglitanide Biguanides --metformin Thiazolidinediones----Pioglitazone (Actos) Alpha-glucosidase inhibitor---Acarbose DPP-4 inhibitors---sitagliptin (Januvia) SGLT2 inhibitors---Canagliptin Insulin

5 กลไกการออกฤทธิ์ของยาลด ระดับน้ำตาลในเลือด

6 สูตรโครงสร้าง

7 Sulfonylurea Effects on the  -cell Sulfonylurea Metabolism Free Ca++ Glucose K+ K + ATP Channel [ATP] [ADP] Ca++ VDCC (+)  -Cell Insulin Release SUR Depolarization J Pharmacol Exp Ther 2000;293:444–52

8 Sulfonylureas Hemoglobin A1C lowering of 1%–2% Decreases FPG ~ mg/dl (minimal decrease in postprandial) The higher the baseline HbA1C the greater the effect Fifty percent of maximal dose begets 80% of drug efficacy A 5%–10% primary failure rate; 5%–10%/year secondary failure rate 8

9

10 Comparison DrugsInitial doseDosage range(mg/day) Elimination (M=hepatic metabolism R=Renal) Glibenclamide, Glyburide (Daonil) 2.5–5.0 mg once or twice daily 2.5–2050%M,R Gliclazide (Diamicron) 80 mg once or twice daily ( for MR) M, 80%R Glipizide (Minidiab)5 mg once or twice daily 2.5–2090% M, R Glimepiride (Amaryl)1–2 mg once daily1–840% M, 60%R Gliquidone (Glurinor) 15 mg once daily % M, 5%R

11 Sulfonylureas Adverse effects: Hypoglycemia Weight gain Less common: Rash, photosensitivity, dyspepsia, nausea/vomiting, headache 11 Contraindications: Hypersensitivity to sulfonamides Diabetic ketoacidosis Type 1 DM Severe liver or kidney disease Hypoglycemic unawareness (Beware for NPO)

12 ADR Weight gain Hypoglycemia Headache ไม่ควรใช้ glibenclamide ในผู้ป่วยที่มีการทำงาน ของไตบกพร่อง (Scr > 1.5 mg/dl หรือมี GFR < 30 ml/min/1.73 m2) ระวังในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา sulfa

13 Rapid acting non-sulfonylurea insulin secretagogue

14 Meglitinides Very similar to that of sulfonylureas in increasing insulin secretion from the pancreas but with a more rapid onset and shorter duration of activity Glucose-dependent activity A1C reduction: Repaglinide 1.6%, Nateglinide 0.8%, Mitiglinide 1.3% Most effective on postprandial glucose excursions Metabolize by CYP 2C8, 3A4 14

15 Mitiglinide(Glufast) – Initial: 5 mg 3 times daily with meals – Maximum dose : 20 mg 3 times daily Repaglinide(Novonorm) – Initial: 0.5–1 mg 15 minutes before meals – Maximal daily dose: 16 mg Nateglinide(Starlix) – mg 15 minutes before meals – 60 mg if A1C near goal Can be increased in weekly intervals if needed If skip a meal, skip medication 15 Meglitinides

16 Adverse effects: Hypoglycemia (though less than with sulfonylureas), weight gain, upper respiratory infection Contraindications/precautions – DM type 1, DKA – Hypoglycemia unawareness – Caution in concomitant use of repaglinide and gemfibrozil, can lead to greatly increased repaglinide levels 16 Meglitinides

17 Biguanide

18 Metformin--- ลดระดับน้ำตาลใน เลือดได้โดย

19 The Biguanide Effect Inhibit oxidative metabolism – Increases NADH – Suppresses gluconeogenesis – Decreases the GI absorption of glucose Intracellular redox potential shifts from aerobic to anaerobic metabolism Decrease in pyruvate carboxylase activity (rate limiting enzyme in the formation of glucose from lactate) results in decreased hepatic metabolism of lactate Symptoms: acidosis, nausea, vomiting, increased respiratory rate, abdominal pain, shock, and tachycardia

20 Metformin Primarily inhibits hepatic glucose production Secondarily some improvement of peripheral insulin resistance May decrease intestinal absorption of glucose (small intestine) Hemoglobin A1C lowering of 1%–2% Primarily reduces FBG(~ mg/dl) 5%–10% per year secondary failure rate 20

21 Improved CV outcomes No hypoglycemia as monotherapy Positive lipid effects 500 mg once or twice daily with food to start (decrease GI adverse effects) May take 2-4 weeks to see maximum benefit Maximal dose: 2550 mg/day Common dose: 1 g 2 times/day 21 Metformin

22 The Cardiovascular Effects of Metformin

23 metformin In meta-analysis, metformin in Type 1 DM ; – reduce insulin requirements (6.6/day, P< 0.001), – small reductions in weight – Small totol and LDL cholesterol – Not improved glycemic control (absolute A1C reduction 0.11%, P = 0.42)

24 Metformin Adverse effects: Common: Nausea, vomiting, diarrhea, gas, upset stomach, metallic taste (especially early) Weight loss Uncommon: Macrocytic anemia (caused by vitamin B12 deficiency); lactic acidosis (uncommon but life threatening! Use only in appropriate patients) 24 Contraindications: Serum creatinine of 1.5 mg/dL or greater in men; serum creatinine of 1.4 mg/dL or greater in women Creatinine clearance less than 30 mL/minute Severe hepatic, pulmonary, or cardiac disease Hold for 24 hours before procedures using contrast dye Excessive alcohol intake Hypoxemia, dehydration, or sepsis

25 อาการไม่พึงประสงค์ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย ท้องผูก hypoglycemia แก้ไขโดย – กินหลัง อาหารทันที ช่วยได้ – อมลูกอมหรือ ผสมน้ำหวาน จิบบรรเทา อาการน้ำตาล ในเลือดต่ำ

26 MALA (Metformin-associated Lactic Acidosis) เกิดน้อยแต่รุนแรง

27 MALA พบประมาณ 2-9 คน /100,000 คน / ปี มีโอกาสเสียชีวิต 30-50% ตรวจพบปริมาณ lactate ในเลือด > 5 mmol/L และค่า PH ในเลือด < 7.35 คลื่นไส้ / อาเจียน หายใจเร็ว ปวดท้อง ซึม, หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด MALA เช่น การได้รับ metformin ในปริมาณต่อวันสูงกว่า 2,500 mg ( เม็ดละ 500 mg) หรือขนาด 2,550 mg ( เม็ดละ 850 mg), ผู้ป่วยสูงอายุ, การทำงานของไต บกพร่อง

28 Alpha-glucosidase Inhibitor

29 กลไกการออกฤทธิ์

30 α-Glucosidase inhibitors Inhibits the enzyme α-glucosidase, found along the brush border of the small intestine, which is responsible for the breakdown of complex carbohydrates into glucose, thus delaying and reducing post-meal carbohydrate absorption and postprandial blood glucose Hemoglobin A1C reduction of 0.5%–1% Reduces postprandial blood glucose Mealtime dosing 30

31 α-Glucosidase Inhibitors Efficacy: – Lowers HgA1C ~ % – Better post-prandial blood glucose control but fasting glucose levels are relatively unchanged – Better with starchy, high fiber diets 31

32 Acarbose(Glucobay) : 25 mg with first bite of meal; start every day and then increase weekly to 2 times/day; then 3 times/day with meals to decrease GI adverse effects (Maximal daily dose: 300 mg) Miglitol(Glyset) : 25 mg with first bite of meal Voglibose(Basen): mg with first bite of meal (Maximal daily dose: 0.9 mg) Initiate at very low dose and increase gradually over months Skip if meal skipped 32 α-Glucosidase inhibitors

33 α-Glucosidase Inhibitors Possible side effects: – Flatulence – Abdominal pain – Upset stomach – Diarrhea – May diminish after 4–8 weeks of therapy – Increased liver enzymes observed with high doses of acarbose 33

34 α-Glucosidase Inhibitors Warnings and Precautions: – Gastrointestinal disorders (Irritable Bowel Disease, bowel obstruction, colon ulcerations, malabsorption etc) – Liver disease (potential hepatotoxicity) – Creatinine clearance less than 25 mL/minute or serum creatinine greater than 2 mg/dL 34

35 Thiazodinedione

36 กลไกการออกฤทธิ์

37 Thiazolidinediones Often called TZDs or glitazones Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) gamma agonist (found in adipose tissue, skeletal muscle, and the liver) Increase in insulin-dependent glucose disposal (insulin sensitivity) in skeletal muscle and adipocytes (primarily) and a decrease in hepatic glucose production (secondarily) Rosiglitazone and Pioglitazone 37

38 Thiazolidinediones Efficacy: – Lowers HgA1C ~ 0.5 – 1.5% – Decreases FPG ~ mg/dl – Only effective in the presence of insulin Both drugs increase HDL-C, but pioglitazone has a more favorable effect in reducing LDL-C Onset: 4 weeks and maximum benefit in 2-3 months 38

39 Pioglitazone(Actos) – Initial: 15 mg once daily – Maximal daily dose: 45 mg Rosiglitazone(Avandia) – Initial: 1–2 mg once daily – Maximal daily dose: 8 mg Dose titration is slower with these agents, and the maximal effect of a dose change may not be observed for 8–12 weeks 39 Thiazolidinediones

40 40 Thiazolidinediones Possible side effects: – Edema (particularly peripheral edema) – Weight gain – Headache, Weakness – Nausea, vomiting, abdominal pain – Bone fracture – Increase the risk of heart failure – Liver problems (RARE) – Pioglitazone associated with small risk of bladder cancer – Potential myocardial infarctions (rosiglitazone)

41

42

43 Thiazolidinediones Contraindications: – Active liver disease; LFTs >2.5 times ULN – Type 1 diabetes (ineffective without insulin) – Diabetic ketoacidosis – Heart Failure - NYHA class III or IV (causes plasma volume expansion) 43

44 ควรตรวจวัดการทำงานของตับก่อน เริ่มยา และในช่วงรักษา หากค่าการ เอนไซม์ของตับขึ้นมากกว่า 2 เท่า ของค่าปกติควรหยุดยา

45 DPP-4 inhibitor (Dipeptidyl Peptidase Inhibitor-4)

46 กลไกการออกฤทธิ์

47 47 Active GLP-1 Inactive GLP-1 Dipeptidyl peptidase-IV Dipeptidyl peptidase-IV Inhibitors Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors

48 Inhibits the enzyme dipeptidyl peptidase-4 from breaking down endogenous GLP-1 and GIP, resulting in increased endogenous incretin levels. This results in – Glucose-dependent increase in insulin secretion – Glucose-dependent inhibition of glucagon secretion 48

49 Hemoglobin A1c lowering of 0.5%–1.1% Reduces primarily postprandial glucose Weight neutral Sitagliptin(Januvia) Saxagliptin(Onglyza) Vildagliptin(Galvus) Alogliptin(Nesina): 25 mg/day(Reduced in renal impairment) Linagliptin(Trajenta): 5 mg/day(No dose adjustment in renal impairment) 49 Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors

50 Comparison ProfileSitagliptinVildagliptinSaxagliptin IndicationMono or Combo with SU, MFM, TZD Insulin combination YesNo data Normal dose100 mg OD50 mg OD-BID 5mg OD GFR mg ODContraindicated2.5 mg OD GFR<3025 mg ODContraindicated2.5 mg OD ESRD with dialysis25 mg ODNo data Hepatic inpairment Allow in mild to moderate Not recommend Allow in mild to moderate 50

51 Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors Contraindications: – History of pancreatitis – Diabetic ketoacidosis – Type 1 DM 51 Adverse effects: – Placebo-like incidence of adverse effects (URI, headache, UTI) – Hypoglycemia with monotherapy is minimal, but increased frequency with concurrent sulfonylurea therapy – Sitagliptin has had some postmarketing reports of acute pancreatitis, angioedema, Stevens-Johnson syndrome, and anaphylaxis

52 Normal Renal Glucose Physiology 180 g of glucose is filtered each day Virtually all glucose reabsorbed in the proximal tubules & reenters the circulation SGLT2 reabsorbs about 90% of the glucose SGLT1 reabsorbs about 10% of the glucose Virtually no glucose excreted in urine The Kidneys Play an Important Role in Glucose Control Mather, A & Pollock, C. Kidney International. 2011;79:S1-S6.

53 Sodium- Glucose Cotransporters SGLT1SGLT2 SiteMostly intestine with some kidney Almost exclusively kidney Sugar SpecificityGlucose or galactoseGlucose Affinity for glucoseHigh Km= 0.4 Mm Low Km = 2 Mm Capacity for glucose transport LowHigh RoleDietary glucose absorption Renal glucose reabsorption Lee YJ, at al. Kidney Int Suppl. 2007;72:S27-S35.

54 Chao EC, et al. Nat Rev Drug Discovery. 2010;9: Targeting the Kidney

55 Mechanism of Action of SGLT2 Inhibitors Inhibition of SGLT2Reversal of glucotoxicity Insulin sensitivity in muscle ↑ GLUT4 translocation ↑ Insulin signaling Other Insulin sensitivity in liver ↓ Glucose- 6-phosphatase Gluconeogenesis Decreased Cori cycle ↓ PEP carboxykinase  -Cell function

56 SGLT2 Inhibitors Dapagliflozin(Farxiga) : 5-10 mg daily Canagliflozin(Invokana): mg daily Reducing A1C by 0.55%–0.89% The long-term safety of this class remains to be proven Risk of nocturia and genitourinary infections may limit use in some patients SGLT2 inhibition may not be effective in patients with renal impairment 56

57 Perspectives on SGLT2 Inhibition Concerns – Polyuria – Electrolyte disturbances – Bacterial urinary tract infections – Fungal genital infections – Malignancies Potential advantages – Insulin Independence – Weight loss (75g urine glucose = 300kcal/day) – Low risk of hypoglycemia – Blood pressure lowering?

58 Insulin ใช้ลดระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 และ 2

59 59 Human Insulin 51 amino acids

60 Human Insulin Analog

61 Action of Insulin 61 a.org Effect of insulin on glucose uptake and metabolism. Insulin binds to its receptor (1) which in turn starts many protein activation cascades (2). These include: translocation of Glut-4 transporter to the plasma membrane and influx of glucose (3), glycogen synthesis (4), glycolysis (5) and fatty acid synthesis (6).

62 62 Insulin classification

63 63 Advantages Advantages – “Easy” to use – usually two injections per day – Not necessary to mix prior to administering (already mixed) – Available in insulin pens Insulin Fixed - Mix products

64 64 Insulin’s Pharmacokinetics Distribution: throughtout the extracellulars fluids, no plasma protein binding Metabolism: mainly in the liver Excretion: filtered through the glomeruli and completely(98%) reabsorbed in the proximal tubules

65 65 Type Drug Name OnsetPeakDuration Rapid- Acting Aspart 5-15 minutes (10-20) 1-2 hours4-6 hours Lispro 5-15 minutes (15-30) Glulisine (US) 5-15 minutes 1-2 hours4-6 hours Short- Acting Regular0.5-1 hour2-5 hours6-10 hours

66 66 Type Drug Name OnsetPeakDuration Intermediate- Acting NPH1-2 hrs4-8 hrs10-20 hrs Intermediate to Long Acting Detemir (US) 2-4 hrs 6-8 hrs 3-4h ( ) hrs 14h ( ) Long-ActingGlargine1-2 hrs Not significant (Flat) ~24 hrs

67

68 Insulin Dosing of Rapid and Short Acting Agents 68 TypeDrug NameMeal Timing Rapid-ActingAspart▪ 5-15 minutes before meals ▪ With first bite of food Lispro Glulisine5-15 minutes before meals and up to 20 minutes after meals Short-ActingRegular30 minutes before meals Regular

69 69 Type Drug Name Meal Timing Intermediate- Acting NPH Within 15 minutes before meals when mixed with rapid-acting insulin; 30 minutes before meals when mixed with regular Long-ActingGlargine Not applicable Insulin and Dosing of Intermediate & Long- Acting Agents

70 รูปแบบการให้บริหารอินซูลินใน ผู้ป่วยเบาหวาน type2 Basal insulin รักษาระดับกลูโคสให้คงที่ – ให้ NPH หรือ Lante เช้าและก่อนนอน – Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) – Insulin gargline วันละ 1-2 ครั้ง Prandial insulin หลั่งออกมาเพื่อนำกลูโคสเข้าไป ในเซลล์ + ยับยั้งการปลดปล่อยกลูโคสจากตับ – Insulin aspart, insulin lispro หรือ regular insulin ก่อน อาหารทุกมื้อ Correction-dose insulin ควบคุมน้ำตาลที่มาจากสภาวะ อื่น เช่น ได้รับ steroid

71 วิธีการบริหารอินซูลิน One daily insulin regimen – ให้ NPH หรือ insulin gargline หรือ pre-mixed insulin 70/30 มื้อก่อนนอน Multiple dose insulin injection (MDI) – ให้ regular insulin หรือ aspart หรือ lispro ก่อน อาหารทุกมื้อ + intermediate insulin เช้าและก่อน นอน Split and mixed insulin regimen – ให้อินซูลินวันละ 2 มื้อ โดยให้ intermediate insulin + regular insulin หรือ aspart หรือ lispro ก่อนอาหาร เช้า เย็น

72 วิธีการบริหารอินซูลิน Split and mixed insulin program with bedtime intermediate insulin – ฉีด intermediate insulin + regular or insulin analog เช้า และ ฉีด regular or insulin analog และ ฉีด intermediate insulin ก่อนนอน continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) ใช้เครื่องช่วยผลัก rapid-acting insulin analog เข้าสู่ร่างกายตลอดเวลา Intravenous insulin infusion

73 73

74 Morning hyperglycaemia Feature comparing Dawn phenomenonSomogyi effect DefinitionRecurring early morning hyperglycaemia Early morning hyperglycaemia due to treatment with excessive amount of exogenous insulin CauseDecrease of insulin secretion between 3a.m. and 5a.m. Nocturnal hypoglycemia due to excessive dose of insulin Diagnosis (3 a.m. and 5 a.m. glucose level) High/normal plasma glucose level Low plasma glucose level 74

75 Morning hyperglycaemia Dawn phenomenon Increase insulin dose before bedtime Long-acting insulin analogues 75 Somogyi effect Shift RI to NPH before bedtime Decrease insulin dose before bedtime Long-acting insulin analogues Go to bed with higher level of plasma glucose than usual

76 Dawn phenomenon

77 Somogyi effect

78 กราฟเปรียบเทียบ down phenomenon กับ Somogyi effect

79 Insulin inj (vial)

80 Novomix flexpen (Insulin Aspart) Insulin gargline

81 Penfill

82 continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)

83 83

84 84 Adverse Reactions of Insulin Possible Side Effects: – Low blood sugar (Hypoglycemia) – Weight gain – Injection site reaction

85 85 Adverse Reactions of Insulin Hypoglycemic Symptoms Sweating / Fast Heartbeat / Shaking Blurred Vision / Hunger / Dizziness Irritable / Headache / Weakness Lipodystrophy

86 86 When can Hypoglycemia occur? Eat too little food Delay or skip a meal or snack Exercise harder or longer than usual Take too much medicine or insulin Sickness Drink alcohol on an empty stomach

87 Diabetes Checklist 1. Hemoglobin A1c of 7% or less (6.5%) (not consistent with goals listed above) 2. Blood pressure 140/80 mm Hg or less (ACEI/ARB) 3. Low-density lipoprotein cholesterol of 100 (70) mg/dL or less (statin) 4. Daily ASA use for vascular protection 5. Smoking cessation 6. Immunizations (influenza, pneumococcal, HBV) 87

88 7. Urinalysis 8. Daily feet inspection 9. Annual dilated eye examinations 10. Realistic exercise program 11. Weight loss (5%–10%) 12. Dental examinations (peridontal disease) 88 Diabetes Checklist

89 89

90 Thank you


ดาวน์โหลด ppt การใช้ยาลดระดับน้ำตาลใน เลือดอย่างสมเหตุผล ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ภญ. สุพิชชา อยู่สุข เภสัชกรชำนาญการ โรงพยาบาลสุรินทร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google