รู้ไว... ไร้เสี่ยง น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8

งานนำเสนอเรื่อง: "รู้ไว... ไร้เสี่ยง น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 รู้ไว... ไร้เสี่ยง น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8
น้องนุช ภูมิสนธิ์ พยาบาลชำนาญการระดับ 8 หัวหน้างานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย โรงพยาบาลศิริราช

2 รู้อะไร ? ไร้การเสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงจะไร้เสี่ยง ?
รู้อะไร ? ไร้การเสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงจะไร้เสี่ยง ? เป้าหมายของการดูแลรักษา คืออะไร ? ผู้ป่วยปลอดภัย ได้ผลทางการรักษา อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัย อบอุ่นใจ ผู้ปฏิบัติงานปลอดภัย จากการติดเชื้อ บาดเจ็บจากการทำงาน การถูกร้องเรียน หรือดำเนินการทางกฎหมาย

3 รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ?
รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ? รู้ว่ามีโอกาสเกิดความไม่ปลอดภัย ทั้งต่อผู้ป่วยและตัวเรา อย่างไร ? ปัจจัยจาก ตัวเรา บริบทองค์กร บริบทสังคม

4 รูปนี้บอกอะไรเรา ?

5 ลดความโกรธ โทสะ ไม่อยากให้เจ็บ อยากให้หายกลับไปเป็นปกติ
ปัญญา ความรัก เมตตา สติ ลดความโกรธ โทสะ ไม่อยากให้เจ็บ อยากให้หายกลับไปเป็นปกติ ทำทัน รู้เท่า

6 ร้อง ร.พ.ปล่อยลูกไส้ติ่งแตกตาย

7 จำนวน ความต้องการ สิทธิ การฟ้องร้อง ผู้บริหารระดับกลาง/ต้น
ผู้ป่วย ที่เปลี่ยนแปลง จำนวน ความต้องการ สิทธิ การฟ้องร้อง กระบวนการรักษา ที่เปลี่ยนแปลง ระบบการนำและ การบริหาร ถูกคุกคาม การสื่อสารการ เปลี่ยนแปลง ไม่ทัน ไม่ได้ Concept มีการพัฒนา ระบบงานหลัก ผู้บริหารระดับสูง มีเวลาในการกำกับ ดูแล ส่งเสริม ติดตามลดลง Turnover Rate เพิ่มสูงขึ้น กดดันคนทำงาน เกิดความเครียด เหนื่อยล้า ผู้บริหารระดับกลาง/ต้น ถูกกดดัน ไม่ได้รับ ความช่วยเหลือ แต่ความคาดหวังสูง ERROR อัตรากำลงใน การดูแลรักษาลดลง “New” ขาดทักษะ ขวัญและกำลังใจ

8

9

10 ปัจจัยที่ส่งเสริมการฟ้องร้อง
การสูญเสียบุคคลที่รัก สูญเสียโอกาส สูญเสียรายได้ สูญเสียสถานะในครอบครัว สังคม พื้นฐานจิตใจ คุณธรรม จริยธรรม องค์กรกลาง เช่น เครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ พรบ คุ้มครองผู้บริโภค จากเดิมมี พรบ.วิชาชีพ สภาวิชาชีพ กฏหมายแพ่ง กฎหมายอาญา

11 Risk Severity/prioritization
Risk Identification HFE,RCA,FMEA Risk Monitoring/RM system evaluation

12 เป้าหมายความปลอดภัยที่เชิญชวน ให้ปฏิบัติอย่างจริงจังและติดตามผล
การสร้างวัฒนธรรมใหม่ของ การเปิดใจไม่กล่าวโทษ มุ่งประโยชน์อนาคต ปรับปรุงระบบด้วยความเข้าใจ ในธรรมชาติของคน

13 Risk Identification ใช้มากที่สุด = 5, ไม่เคยใช้เลย = 1
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Risk Identification ใช้มากที่สุด = 5, ไม่เคยใช้เลย = 1 มีคุณค่ามากที่สุด = 5, มีคุณค่าน้อยที่สุด = 1

14

15 จากระบบงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ การบริหารความเสี่ยง
ระบบบริหารอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อม ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ระบบเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ ระบบบริการอาชีวอนามัย ระบบยา ระบบสารสนเทศ ระบบพัฒนาบุคลากร ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการทบทวนเหตุการณ์สำคัญ ระบบผู้ป่วย/ลูกค้าสัมพันธ์ ระบบเวชระเบียน ระบบการกำกับดูแลผู้ประกอบวิชาชีพ

16 ระบบรายงานอุบัติการณ์และคำร้องเรียน
หลักการ : Risk identification Risk reduction Damage control

17 Fall Risk matrix ปี 2552-ปัจจุบัน
ระดับการบาดเจ็บ ระดับการบาดเจ็บ 1 2 3 4 5 10 9 8 7 6 1 2 3 4 5 10 9 8 7 6 ครั้งที่เกิดเหตุ ครั้งที่เกิดเหตุ Ward A Ward B

18 งานบริหารความเสี่ยง ร่วมกับงานการพยาบาล ของฝ่ายการพยาบาลฯ ตุลาคม 2553
Risk 1 มีการรายงานอุบัติการณ์เรื่องพลัดตกหกล้ม ในหอผู้ป่วยของแต่ละงานการพยาบาลเข้ามาเฉลี่ย 12 รายต่อเดือน ในจำนวนนี้มีความรุนแรงอยู่ที่ระดับ minor 8 ราย ระดับ moderate 4 ราย ขณะเดียวกันในรอบปี ที่ผ่านมา มีผู้ป่วยตกเตียงบาดเจ็บรุนแรงระดับ major 1 ราย ซึ่งถือว่าม๊โอกาสที่จะเกิดความไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วยอันเนื่องมาจากการพลัดตกหกล้ม และกรณีที่รุนแรงอาจนำมาซึ่งการเสื่อมเสียชื่อเสียง และการต้อง ให้ความช่วยเหลือทางการเงินกรณีพิการถาวรหรือเสียชีวิตเป็นเงินขั้นต่ำ บาท Created by (date) งานบริหารความเสี่ยง ร่วมกับงานการพยาบาล ของฝ่ายการพยาบาลฯ ตุลาคม 2553 Reviewed by (date) รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลด้านบริหารความเสี่ยง ตุลาคม 2553 Option Benefit Cost Conclusion จัด workshop ให้กับหอผู้ป่วยที่มีอัตราการพลัดตกหกล้มสูง เพื่อ ทบทวนแนวทางปฏิบัติ ปัญหาอุปสรรคที่พบในการปฏิบัติงานจริง บุคลากรได้ทบทวนกระบวนการประเมิน การวางแผนการดูแลและ การประเมิน เพิ่มความสามารถในการประเมินผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อการพลัดตกหก ล้ม และไวต่อการประเมินซ้ำ เพิ่มความเห็นพ้อง และความร่วมมือกันในการดูแลผู้ป่วยเป็นทีม ค่าอาหารว่าง 80x50=4000 บาท ค่าเอกสาร 80x40=3200 บาท รวม 7200 บาท Accept จัดโครงการ “ชั่วโมงปลอดภัยจากการพลัดตกหกล้ม แต่ละเวร/วัน” สร้างความตระหนัก เสริมแรงจูงใจอยากเอาชนะ โดยมีเป้าหมาย ฉลองชัย เมื่อปลอดจากการพลัดตกหกล้ม ครบ 2400 ชั่วโมง ป้าย cut out เปลี่ยนจำนวนชั่วโมงได้ทุก ชั่วโมง ประมาณ บาท เงินรางวัลเพื่อการจัดเลี้ยงฉลองชัย 5000 บาท ต่อหอผู้ป่วย Recommend ปรับเป็นการฉลองเมื่อครบ 100 วัน มอบเงิน รางวัล 5000 บาท ต่อ หอผู้ป่วย จัดโครงการผู้บริหารใส่ใจให้การสนับสนุน สร้างสัมพันธภาพระหว่างบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับผู้บริหารให้มีเจตคติที่ดีต่อกัน การตรวจเยี่ยมให้กำลังใจ รับทราบปัญกาและอุปสรรคตลอดระยะเวลาดำเนินโครงการ ไม่มีค่าใช้จ่าย จัดทำข้อมูลอัตราการเกิดเหตุการณ์พลัดตกหกล้ม เพื่อให้หอผู้ป่วยใช้ในการ monitor ตนเอง และช่วยเหลือการทำ RCA กรณีเกิดอุบัติการณ์พลัดตกหกล้ม สร้างความตระหนักให้เกิดความระมัดระวังตลอดระยะเวลาดำเนนโครงการ ใช้สัญญลักษณ์และสี กระตุ้นเตือน ไม่มีค่าใช้จ่าย

19 Siriraj's Patient Safety Goals
Reduce harm resulting from falls ลดการบาดเจ็บ จากการพลัดตกหกล้ม ลดอุบัติการณ์ การพลัดตกหกล้ม เป้าหมาย : อัตราการเกิด Fall - บาดเจ็บระดับ 1-2 ลดลงจากเดิม 50 %, - บาดเจ็บระดับ 3 ขึ้นไป เท่ากับ 0

20 รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ?
รู้อะไร ? ไร้เสี่ยงต่ออะไร ? ทำไม....รู้ไวแล้วจึงไร้เสี่ยง ? รู้ว่ามีโอกาสเกิดความไม่ปลอดภัย ทั้งต่อผู้ป่วยและตัวเรา อย่างไร ? กระบวนการบริหารความเสี่ยง ปัจจัยจาก ตัวเรา Siriraj’s Patient Safety Goals บริบทองค์กร Immediate damage control บริบทสังคม

21 Siriraj’s Patient Safety Goals
Safety of using Medications Accuracy of Patient identification Reduce harm resulting from Falls Reduce the risk of Health care-acquired Infections (March 05)

22 Siriraj’s Patient Safety Goals
Add Improve effective Communication taking verbal/telephone order communication among caregivers via medical record การส่งต่อ/ส่งเวร การแจ้งค่าวิกฤต (March 07)

23 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Identify patient “Compu band” (มิ.ย.50): printed name barcode ไม่เปียกน้ำ locked 18 July 07

24 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Identify patient อดีต : > 50% ไม่ใส่ wrist band wrist band เปียกน้ำ ยุ่ย Now : 100% ของผู้ป่วยใน, ผป.ทำผ่าตัด/ หัตถการในห้องผ่าตัด ผป.ที่ห้อง Observe (ด้วย batch) 18 July 07

25 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Identify patient Identify แม่-ลูก: Duo band Duo band (มิ.ย.50) สีฟ้า = ดช. สีชมพู = ดญ. 18 July 07

26 Accuracy of Patient Identification
18 July 07

27 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Identify patient Identify แม่-ลูก Identify patient at risks: Fall ADR 18 July 07

28 Accuracy of Patient Identification
Fall risk ADR 18 July 07

29 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Medical record ถูกคน ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ (พ.ค.50) Picture (มิ.ย.-ก.ค.50) 18 July 07

30 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Medical record ถูกคน ข้อมูลทะเบียนราษฎร์ (พ.ค.50) Picture (มิ.ย.-ก.ค.50) มี identification ทุกใบข้อมูล กำหนดมาตรฐานเวชระเบียน  Audit (ปลายมิ.ย.50) 18 July 07

31 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Medical record “Time out” Surgery/procedure in OR Correct side/site, procedure Correct instrument/prosthesis 18 July 07

32 Accuracy of Patient Identification
Wrist band Medical record “Time out” 3 Identifications (at least) ชื่อ นามสกุล อายุ HN Barcode 18 July 07

33 Reduce harm resulting from Falls
Screening protocol (พ.ค.49) “modified Hendrich’s screening” Identify patient at risk Caring protocol Teamwork เคลื่อนย้าย รปภ. 18 July 07

34 แรกรับ เวรเช้า เวรบ่าย เวรดึก
1. การประเมิน รู้ว่าเสี่ยงหรือไม่ จากปัจจัยใดมากน้อยเพียงใด 2. การปฏิบัติพยาบาล เพื่อการป้องกัน วางแผน และให้การปฏิบัติพยาบาลเพื่อป้องกัน หลีกเลี่ยง ตามปัจจัยเสี่ยง 3. การจัดสิ่งแวดล้อม เพื่อการป้องกัน ไม่กีดขวาง ขัดขวาง เปิดทางสะดวกต่อการเคลื่อนไหว หรือทำกิจกรรม ทำให้ผู้ป่วยทรงตัวอยู่ได้ตลอดเส้นทาง 4. การให้ความรู้ผู้ป่วย/ญาติ เป็นส่วนหนึ่งของทีม ที่มีความรู้เสมือนทีม 5. การสื่อสารกับทีม หลากหลายวิธีการอย่างชาญฉลาด ให้มั่นใจว่ามีการสลับสับเปลี่ยน หมุนเวียนการทำหน้าที่ เฝ้าระวัง 6. การตรวจเยี่ยม เพื่อประเมินและเฝ้าระวัง ติดตาม ประเมินผลการปฏิบัติ และประเมินซ้ำตาม 1. สื่อสาร อ้างอิง เชื่อถือได้ (ถูกต้อง ครบถ้วน ประมวลได้) 7. การบันทึกทางการพยาบาล

35 Improve Effective Communication
Medical record กำหนดมาตรฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน Content Time Legibility Identification: ผู้ป่วย, ผู้บันทึก 18 July 07

36 Improve Effective Communication
Medical record กำหนดมาตรฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน Audit Open & Closed วิชาชีพ & Hospital 18 July 07

37 Improve Effective Communication
Medical record การส่งต่อ ระหว่าง ward การส่งเวร 18 July 07

38 Improve Effective Communication
Medical record การส่งต่อ การรับ Verbal order ใช้เมื่อจำเป็น กำหนดขั้นตอนเพื่อป้องกัน error 18 July 07

39 Improve Effective Communication
Medical record การส่งต่อ การรับ Verbal order การแจ้งค่าวิกฤต การสื่อสาร 2 ทาง 18 July 07

40 Siriraj’s Patient Safety Goals
Safety of using Medications Accuracy of Patient identification Reduce harm resulting from Falls Reduce the risk of Health care-acquired Infections Physical restraint : Safety Patient’s right Improve effective Communication (March 07) 18 July 07

41 กรณีศึกษา วันที่ ... เวลา น. พยาบาลได้นำยา (ที่ได้รับจากห้องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให้ตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไปประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบหนึ่งของผู้ป่วยคนเดียวกัน พบว่า มีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone จึงได้รีบหยุดยาและรายงานแพทย์ประจำบ้าน อ.เจ้าของไข้ รับทราบ พร้อมตรวจเยี่ยมอาการผู้ป่วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว ตรวจเบื้องต้น พบว่าผู้ป่วยมี Wrist Band ที่ข้อมือ ซึ่งเป็นสัญญลักษณ์ว่า “แพ้ยา”

42 Accuracy of Patient Identification
Fall risk ADR

43 การใช้ยาที่มีประวัติแพ้
แพทย์ ซักประวัติ สั่งใช้ยา พยาบาล รับคำสั่ง-เบิกยา เภสัชกร ดูคำสั่ง-จ่ายยา พยาบาล ตรวจรับยา พยาบาล ให้ยา ฐานข้อมูล HIS 1 2 3 4 Wrist band Sticker Sticker Sticker DOS Sticker สำเนา DOS Chart ผู้ป่วยใน ใบแจ้งหนี้ STAMP Sticker ยาที่จ่ายให้ ยาที่จ่ายให้ เมื่อแพทย์ Confirm Sticker MAR Sticker MAR แฟ้มเวชระเบียน ไม่มี Stock ยา บนหอผู้ป่วย/หน่วยตรวจ/ห้องผ่าตัด Sticker

44 ความเสี่ยง = โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาด บาดเจ็บหรือความสูญเสีย
ลดความรุนแรง/เยียวยา ควบคุมไม่ให้ลุกลาม Risk Miss วิธีปฏิบัติ ขั้นตอนการทำงาน เป้าหมายการทำงาน ระดับความรุนแรง (Severity) Flow/Document Goal เกิดความผิดพลั้ง เบี่ยงเบนไปจากเป้าหมายที่ตั้งใจไว้ อุบัติการณ์ (ผิดไปจากปกติ &ไม่พึงประสงค์) การป้องกัน/หลีกเลี่ยง การสร้างเงื่อนไขให้ตรวจตรวจพบ การกำหนดมาตรการแก้ไข Error Occurrence หาสาเหตุที่แท้จริง ป้องกัน/หลีกเลี่ยง ในครั้งต่อไป รวบรวมเป็นบัญชีความเสี่ยงของหน่วยงาน Risk Management Risk Profile RCA ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ.ย.2551

45 RCA Why How ฝนตก กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟืนเปียก ฝนตก
การวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง หรือสาเหตุรากของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นั้นๆ เพื่อขจัดสาเหตุที่แท้จริงหรือสาเหตุรากนี้ให้หมดไป Concept RCA อย่างง่าย Human Error Why ฝนตก กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟืนเปียก ฝนตก เก็บฟืนเข้าที่ร่ม How

46 ฝนตก = Human Error เป็นเรื่องธรรมชาติ ห้ามไมได้
รวมทั้งการวางระบบงาน จัดสรรทรัพยากร และจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการทำงาน เพื่อให้คนมีความสุขกับการทำงาน

47 เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เมื่อเกิดเหตุการณ์ ควรเข้าใจสาเหตุที่แท้จริง วิเคราะห์จากเหตุการณ์จริง เข้าไปดูในสถานที่จริง คุยกับผู้คนที่เกี่ยวข้อง ถาม “ทำไม” เพื่อโยงไปสู่ปัจจัยองค์กร ถามว่า “ถ้าจัดการตรงสาเหตุนี้แล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมดไปหรือไม่” ใช้สถิติวิเคราะห์เมื่อจำเป็น เหตุการณ์ แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root causes ข้อมูลข่าวสาร การศึกษา/ฝึกอบรม การสื่อสาร สิ่งแวดล้อมในการทำงาน สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ ความพร้อมของเครื่องมือ การออกแบบกระบวนการทำงาน การควบคุมกระบวนการทำงาน การบริหารความเสี่ยง การนำและวัฒนธรรมองค์กร ป้องกัน ปัญหา 47

48 ลักษณะกล่องยา Tamiflu และ Tarceva

49 รูปแบบยา Tamiflu และ Tarceva

50 แนวทางการป้องกันการเกิดซ้ำ
RCA : Medication Error Pitfall แนวทางการป้องกันการเกิดซ้ำ 1. ระบบการจัดเก็บยา -การจำแนกชนิดของยาที่จัดเก็บในลิ้นชักยาเฉพาะ 2. รูปแบบเวชภัณฑ์ -เสนอให้มีการ Feedback กลับไปที่บริษัทยา เรื่อง Package ของยาทั้ง 2 ชนิดมีความคล้ายคลึงกัน 3. การทวนสอบยา -เน้นย้ำการทวนสอบยาด้วยตนเอง โดยการทวนสอบตามหลักการ : ชื่อ-นามสกุล , HN , ชื่อยา (Generic name) ประกอบด้วยใบสั่งยา, ในแจ้งหนี้ค่ายา , Sticker หน้าซองยา และ ยา 4. การติดตามยา กรณีไม่แน่ใจว่าจ่ายยาผิดหรือไม่ -กำหนดให้เภสัชกรเรียกคืนยา เพื่อมาทวนสอบยาอีกครั้ง โดยขอให้มีการสื่อสารกับพยาบาลก่อนทุกครั้ง -ในเวลาราชการ น. กำหนดให้ Delivery เป็นผู้ไปรับยาคืนจากหอผู้ป่วย -หลัง น. กำหนดให้แม่บ้านหอผู้ป่วยเป็นผู้นำยามาคืนห้องยา IPD

51 RCA : Medication Error (ต่อ)
Pitfall แนวทางการป้องกันการเกิดซ้ำ 5. การตรวจสอบยาภายหลังรับยาจากห้องยา -เน้นย้ำทวนสอบยาด้วยตนเอง โดยการทวนสอบตามหลักการทุกขั้นตอน 6. (เชิงระบบ) การจำหน่ายผู้ป่วยนอกเวลาราชการโดยไม่ได้มีการวางแผนการจำหน่ายล่วงหน้า -กำหนดให้มีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยก่อนล่วงหน้า และ มีการจำหน่ายผู้ป่วยในช่วงเวลาราชการ เพื่อลดผลกระทบต่อการทำงานของบุคลากร ที่มีอัตรากำลังจำกัดในช่วงนอกเวลาราชการ

52 การป้องกันการเกิดซ้ำ การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ
Occurrence AE/SE Identification Why ? RCA เกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด ต้องทำอะไรเพื่อมิให้เกิดอีก ได้รับข้อมูลรอบด้าน เห็นสิ่งที่ต้องปรับปรุงอย่างเป็นระบบ เป็นสิ่งที่ป้องกันได้ Prevent เป็นสิ่งที่ป้องกันไม่ได้ Un-Prevent การวินิจฉัยแยกโรค สาเหตุเฉพาะ การบันทึก แก้ไขทันที ป้องกันการเกิดซ้ำ การอธิบาย ทำความเข้าใจกับผู้เสียหาย สาเหตุเชิงระบบ/องค์กร CLT / รพ. How ? การป้องกันการเกิดซ้ำ = การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ

53 Start เลื่อนออกไป จัดประชุมทันที เพื่อ ประเมิน วางแผนการรักษา
จัดประชุมทันที เพื่อ วางแผนการรักษา หาเป้าหมายร่วมกัน สรุปสิ่งที่จะแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ให้ทีมที่ดูรักษารับรู้ตรงกัน มอบหมาย contact person กับผู้ป่วยและญาติ ประเมิน การรับรู้ ความเข้าใจต่อเหตุการณ์ ความสงบ การรับฟังเหตุผล รับรู้ว่าเราให้การดูแลรักษาอย่างดีที่สุด เราได้ทำดีที่สุดแล้ว แม้จะฟ้องเราภายหลัง เราก็ OK จัดประชุมเป็นระยะๆ เพื่อติดตามผล และทบทวน เป้าหมาย การดูแลรักษา แก้ไข เยียวยา ให้กลับคืนเร็ว ที่สุด ดีที่สุด เลื่อนออกไป Start จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี

54 สิ่งที่ต้องทำมีอะไรบ้าง
เชิญประชุมผู้เกี่ยวข้อง เดินย้อนรอยเหตุการณ์ เก็บภาพ หลักฐาน ผู้เกี่ยวข้องให้ข้อมูล สรุปสาเหตุของทุกข้อ แยกอะไรป้องกันได้ อะไรป้องกันไม่ได้ กำหนดเป็นแนวทาง สื่อสารให้ทุกคนทราบ ใครจะเป็นผู้ให้ข้อมูลและดูแลญาติ และเป็นตัวกลางในการติดต่อประสานงานจนกว่าจะสิ้นสุด หลังการปรับเปลี่ยน จะติดตามและประเมินผลอย่างไร ทุกเท่าไร ใครรับผิดชอบ

55 1. Identification 2. Reduction 1.1 ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยนอก-ใน
สิ่งที่ต้องมี มี ? ความสมบูรณ์ ความสอดคล้อง เป็นเหตุ-เป็นผล ลำดับเวลา 1.2 ขอดูกระบวนการทำงาน ใครเกี่ยวข้องบ้าง ทำอย่างไร 1.3 การสัมภาษณ์ เหตุการณ์ปกติ เราทำงานกันอย่างไร เราให้การดูแลรักษาอย่างไร เหตุการณ์ครั้งนี้ผิดปกติอย่างไร หาข้อเท็จจริง สาเหตุเฉพาะ สาเหตุร่วม สาเหตุเชิงระบบขององค์กร เพื่อหาโอกาสพัฒนา ไม่ตำหนิ 1.4 เก็บหลักฐานทางกายภาพ & เอกสาร 2. Reduction การเยียวยาแก้ไข การช่วยเหลือ Delay ? Communication - Team - Patient & Family Flow Algorithm Care Map 3. Immediate Damage Control ต้องประเมินความเสี่ยงรอบด้าน การรับรู้ ความเข้าใจ การสื่อสารของทีม สิทธิค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่าย ปัจจัยที่นำมาซึ่งความสูญเสีย ไม่พอใจ Identify key person ญาติคนใด มีส่วนเป็นผู้ตัดสินใจที่จะทำอะไร ไม่ทำอะไร มีท่าทีอย่างไร

56 การจัดการเพื่อควบคุมความเสียหาย
การช่วยเหลือ ผู้ป่วย & การเยียวยา การป้องกัน การฟ้องร้อง & การดูแล บุคลากรที่ ประสบปัญหา การทบทวน & ปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกัน การเกิดซ้ำ ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ.ย.2551

57 กระบวนการดูแลรักษา มีการรับรู้โอกาสเกิดตรงกัน ทีมดูแลรักษา
ผู้ป่วย กระบวนการดูแลรักษา มีการรับรู้โอกาสเกิดตรงกัน ยิน-ยอม ภาวะแทรกซ้อน ครอบครัว การรับรู้โอกาสเกิดไม่ตรงกัน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ +เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (มีการบาดเจ็บรุนแรง) เขาจะพูดเรื่องนี้ต่อๆกันไป พบกับผู้เชี่ยวชาญจริงบ้าง ไม่จริงบ้าง เสียใจ ไม่พอใจ โกรธ โอกาสนำไปซึ่งการฟ้องร้องมีได้ตลอดเวลา เพราะสูญเสียอวัยวะ คนที่รัก เสาหลักของครอบครัว ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ.ย.2551

58 โอกาสที่จะนำไปสู่การฟ้องร้อง
มีได้ตลอดเวลา ณ เวลานี้หรือ.... เมื่อกลับบ้าน เพราะ..... เขาสูญเสียอวัยวะ คนที่รัก.. เสาหลักของครอบครัว อาจ....ต้องการชดเชย หรือนำมาเลี้ยงคนที่อยู่ต่อไป ขณะเดียวกัน..... มีการพูดคุย แสดงความเห็นของคนรอบข้าง ทำอย่างไร ? ให้โอกาสของการฟ้องร้องมีน้อยที่สุด ถ้ามีการฟ้องร้อง ทำอย่างไร ? ให้โอกาสแพ้มีน้อยที่สุด ถ้าแพ้ ทำอย่างไร ? ให้ความสูญเสียเกิดน้อยที่สุด เวชระเบียน = หลักฐานทางกฏหมาย

59 ที่สำคัญต้องมองในมุมผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อ Feedback แก่ทีมผู้รักษา
เพื่อให้แผนการดูแลครอบคลุมมากขึ้น เน้นการจัดการด้านอารมณ์และการรับรู้ ซึ่งหากจัดการไม่ดี อาจนำมาซึ่ง ความไม่พึงพอใจ ความโกรธ

60 หลักการที่สำคัญ มีการทำงานเป็นทีม เน้นผู้ป่วย/ผู้รับบริการ
มีการทำงานเป็นทีม เน้นผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เป็นศูนย์กลาง มีการ feedback และใช้ข้อมูลเพื่อการพัฒนา

61 Do the right thing.. right ….now and forever.

62 มาตรฐานความเป็นวิชาชีพ
มาตรฐาน HA Risk & Safety เริ่มต้นอย่างไร ?

63 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)
ด้านการรักษาพยาบาล (Medical) : 1.การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยไม่คาดหมาย ทุกสาเหตุ (ระดับ 5) 2.การเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยจนถึงขั้นทุพพลภาพ ทุกสาเหตุ (ระดับ 4)

64 ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (การบาดเจ็บ)
ประเภท 0 (Insignificant) I (Minor) II (Moderate) III (Major) IV (Extreme) ผู้ป่วย (ไม่ใช่เรื่องยา) 0-1 (0) มีเหตุการณ์ที่ อาจนำไปซึ่งการเกิดความคลาดเคลื่อน ในการดูแลรักษาหรือบริการ (1) มีความคลาดเคลื่อนในการดูแลรักษาหรือบริการ แต่ไม่มีการบาดเจ็บ 2 ผู้ป่วยบาดเจ็บเล็กน้อย ให้การปฐมพยาบาล ให้การรักษาเบื้องต้น เช่น ทำแผล ให้ยาแก้ปวด 3 ผู้ป่วยบาดเจ็บปานกลาง ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เช่น ทำหัตถการขนาดเล็ก ให้ยารักษาหรือแก้ไขอาการ ต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ (ไม่ admit) 4 ผู้ป่วยบาดจ็บรุนแรง ต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อรักษา หรือ ทำหัตถการขนาดใหญ่ หรือ ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น หรือ ต้องย้ายไป Critical Care 5 ผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วย (ยา) A-B-C (A) มีเหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน (B) เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (C) เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ไม่ต้องทำการรักษา ไม่เกิดอันตราย D (D) ต้องเฝ้าระวังอาการ ไม่เกิดอันตราย E-F (E) ต้องให้การรักษาเพิ่มมากขึ้น เกิดอันตราย/ พิการชั่วคราว (F) ต้องให้การรักษาเกิดอันตราย/พิการชั่วคราวและต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น G-H (G) ต้องให้การรักษาเกิดความพิการถาวร (H) ต้องให้การรักษาทำการกู้ชีวิต/เกือบเสียชีวิต I (I) ถึงแก่ชีวิต

65 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)
3. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย - ผ่าตัดผิดคน/ผิดอวัยวะ/ผิดที่ - ส่งทารกผิดพ่อ-แม่ - ลักพาทารก/ผู้ป่วย - ผู้ป่วยถูกประทุษร้าย - เครื่องมือ/ผ้า ค้างในร่างกาย - ได้รับรังสีมาก/น้อยกว่ากำหนด - ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย/ฆ่าตัวตาย

66 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)
4. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่รพ./บุคลากร - ผู้ป่วยหายไปขณะรับไว้รักษาใน ร.พ. - มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อแพร่ระบาด ใน ร.พ. 5. อุบัติภัยหมู่ 6. ความผิดพลาด/ความเสียหายใดๆที่มีโอกาสนำไป ซึ่งการฟ้องร้อง/การเสื่อมเสียชื่อเสียง

67 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง (Sentinel Events)
ระบบบริการ (Non-Medical) : 1. เหตุระเบิด 2. อัคคีภัย 3. การรั่วไหลของสารเคมี/ชีวภาพ/กัมมันตรังสี/ก๊าซ 4. ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง เสียการทำหน้าที่มากหรือรุนแรง ส่งผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ทำงานต่อไปไม่ได้ทำลายโดยสิ้นเชิง 5. เหตุการณ์ใดๆที่เสี่ยงต่อการเสื่อมเสียชื่อเสียงของบุคลากร/รพ.

68 Sentinel Events: Medical
พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. แก้สถานการณ์ เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ (ไม่ใช่แพทย์) แจ้งแพทย์ ประจำบ้าน RM ร.พ. /ผอ.นอกเวลา รายงานทันที หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network เจ้าของไข้/ Attending ผู้บังคับบัญชาสูงสุดตามสายงาน รายงานต่อทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician รายงานต่อ

69

70 การแก้ปัญหาเชิงบุคคล ไม่รายงานอุบัติการณ์
การป้องกันและแก้ไข ต้องทำความเข้าใจ แนวคิดเรื่องความผิดพลาดของมนุษย์เป็นสำคัญ การแก้ปัญหาเชิงบุคคล การแก้ปัญหาเชิงระบบ สาเหตุ หลงลืม เหม่อลอย เฉื่อยชา ไม่ระวัง สะเพร่า ละเลย การควบคุมพฤติกรรม ด้วย กฎเกณฑ์ ระเบียบ ควบคุม กำกับ ลงโทษ การป้องกันความผิดพลาด ไม่ใช่การเปลี่ยนพฤติกรรมมนุษย์แต่เปลี่ยนสิ่งแวดล้อม หรือระบบปฏิบัติ ความผิดพลาดไม่ได้เลือกเกิดกับคนบางคนแต่เกิดขึ้นกับใคร ก็ได้ ถ้ามาอยู่ในสิ่งแวดล้อมนี้ ไม่รายงานอุบัติการณ์ มนุษย์ทำพลาดได้ แม้จะอยู่ใน องค์กรที่มีการจัดการดีที่สุด ความผิดพลาดเป็นผลลัพธ์ มากกว่าสาเหตุ ระบบที่ล้มเหลวเป็นกับดักที่รออยู่ หากเราไม่เปลี่ยนสิ่งแวดล้อม อุบัติการณ์จะเกิดซ้ำ เพราะไม่มี การค้นหาต้นเหตุของความ ผิดพลาดในระบบ

71 ลักษณะวัฒนธรรมความปลอดภัย
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ลักษณะวัฒนธรรมความปลอดภัย นำเรื่องความเสี่ยงมาเล่าสู่กันฟังได้อย่างสะดวกใจ ทบทวนและเรียนรู้จากเหตุการณ์ที่รุนแรงโดยไม่ชักช้า การรายงานอุบัติการณ์ที่ครอบคลุม มีสายตาที่ว่องไวในการมองหาความเสี่ยงตลอดเวลา ขวนขวายหาทุกวิธีการที่จะทำให้เกิดความปลอดภัย สอดแทรกแนวคิดความปลอดภัยเข้าในทุกโอกาส ผู้นำเห็นคุณค่าและใส่ใจอย่างต่อเนื่อง ต่อยอด ขยายผล จากจุดเล็กๆ Share ข้อมูล Shareปัญหา Share ทางออก Share ความรู้สึก 71

72

73 กิจกรรมกลุ่มที่ 1 ท่านคิดว่า “การเกิดอุบัติการณ์ พลัด ตก หกล้ม”
มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

74 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลดอุบัติการณ์การพลัด ตก หกล้ม
- ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้ร่วมงาน ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล

75 กิจกรรมกลุ่มที่ 2 ท่านคิดว่า “การเกิดอุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด”
มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

76 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลด
อุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด - ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้ร่วมงาน - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล

77 กิจกรรมกลุ่มที่ 3 ท่านคิดว่า
“การเกิดอุบัติการณ์ การบริหารยาคลาดเคลื่อน” มีสาเหตุมาจากอะไรได้บ้าง ตามการรับรู้ของท่าน

78 ท่านอาจคิดในมุมกลับ ว่า หากจะลดอุบัติการณ์การบริหารยาคลาดเคลื่อน
- ตัวท่านเองต้องพัฒนาตนเองในเรื่องใด - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจากผู้ร่วมงาน - ท่านต้องการความช่วยเหลืออะไรจาก ผู้บังคับบัญชา - ท่านต้องการความร่วมมืออย่างไรจาก ญาติ/ผู้ดูแล