Nonvolatile anesthetic agents

งานนำเสนอเรื่อง: "Nonvolatile anesthetic agents"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Nonvolatile anesthetic agents

2 ไม่ต้องใช้ anesthesia gas
หลับได้โดย ไม่ต้องใช้ anesthesia gas

3 จุดประสงค์การเรียนรู้
สามารถจำแนกยาแต่ละชนิดได้ สามารถบอกข้อดีข้อเสียของยาแต่ละชนิดได้ สามารถเลือกใช้ยาได้อย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

4 Nonvolatile anesthetic agents
Opioids Non-opioid Barbiturates Benzodiazepine Ketamine Etomidate Propofol

5 Nonvolatile anesthetic agents
Induction agent for GA Sedation Analgesia

6 Barbiturate Properties Sodium salt : water soluble Markedly alkaline

7 Barbiturate Mechanism of action Depress RAS
Suppresstion transmission of excitatory neurotransmitters (Ach) Enhance transmission of inhibitory neurotransmitters (GABA)

8 Phamacokinetics Distribution Biotransformation : Hepatic oxidation
High protein binding ,great lipid solubility Duration : redistribution Maximal brain uptake in 30 s (one arm to brain circulation) Biotransformation : Hepatic oxidation Excretion : renal

9 Effect on organ system Cardiovascular
Decrease BP : Depression of the medullary vasomotor center Increase HR : Central vagolytic effect Maintained CO : compensate baroreceptor reflex Except in hypovolemia ,CHF , β-block, old age

10 Effect on organ system Respiratory
Decrease ventilatory response to hypercapnia & hypoxia : depress the medullary ventilatory center Not complete depress noxious airway reflex Bronchospasm : histamine release ,cholinergic n. stimulation

11 Effect on organ system Cerebral Renal Hepatic Decrease CBF & ICP
Decrease RBF & GFR : depend on BP Hepatic Decrease HBF

12 Clinical use Dose 3-5 mg/kg Side effect Urticarial rash
Pain on injection Laryngospasm, hiccup

13 Propofol Properties Oil in water emulsion
Containing : soybean oil ,glycerol ,egg lecithin (egg yolk) Pain on injection : decrease by lidocaine

14 Propofol Mechanism Activation of inhibitory neurotransmitter (GABA)

15 Pharmacokinetics Absorption : IV Distribution :
High lipid solubility (one-arm-to-brain circulation time) Awakening : redistribution (2-8 min) Less hangover than other drug Biotransformation Hepatic & extrahepatic metabolism Excretion : renal

16 Effect on organ system Cardiovascular
Decrease BP : decrease SVR ,cardiac contractility ,preload Decrease HR : Impair arterial baroreflex response to hypotension Transient change in HR & CO but severe in extreme aged ,on negative chronotropic medication

17 Effect on organ system Respiratory Depress upper airway reflexs
Depress ventilatory drive like the barbiturates Depress upper airway reflexs Less incidence of bronchospasm Cerebral Decrease CBF & ICP Other Anti-emetic effect : preferred for outpatient anesthesia Anticonvulsant properties

18 Clinical use Dose Side effect Induction : Dose 1-2 mg/kg
Sedation : µg/kg/min Side effect Pain on injection Anaphylactoid reaction Propofol infusion syndrome

19 Ketamine Properties Analogue of phencyclidine
Cause hallucinogenic effect

20 Ketamine Mechanism of action Dissociative anesthesia Appear conscious
Multiple effect on CNS Dissociative anesthesia Effect on thalamus & limbic cortex Appear conscious (eye opening ,swallowing ,muscle contracture) but unable to process sensory input

21 Pharmacokinetics Absorption : IV ,IM ,oral, rectum Distribution :
More lipid soluble & less protein bound than thiopental Awakening due to redistribution to peripheral compartment (10-15 min) Biotransformation liver Norketamine retain anesthetic activity Excretion : renal

22 Effect on organ system Cardiovascular Increase BP ,HR ,CO
stimulation of the sympathetic system & inhibition of the reuptake of NE Increase myocardial work Avoid in pt. with CAD ,HT ,CHF ,arterial aneurysm Beneficial to pt. with acute hypovolemic shock

23 Effect on organ system Respiratory Minimal effect to ventilatory drive
Potent bronchodilator (good for asthmatic pt.) Remain upper airway reflex Increase salivation

24 Effect on organ system Cerebral Increase CBF ,ICP
Avoid in pt. with space-occupying intracranial lesion Undesirable psychotomimetic S/E (eg. Illusion ,disturbing dream & delirium) Analgesia

25 Contraindication Increase ICP Open eye injury MI Vascular aneurysm
Psychomimetic patient

26 Clinical use Dose Side effect Induction : Dose 1-2 mg/kg
Sedation : mg/kg Side effect Emergence reaction (adult 10-30%)

27 Benzodiazepine Mechanism of action Properties
Interact with specific receptor in CNS enhance the inhibitory neurotransmitter (GABA) Properties Midazolam : water solubility Diazepam : water insolubility

28 Pharmacokinetics Absorption : Oral ,IV ,IM Distribution
Imidazole ring increase lipid solubility of midazolam at physiologic pH Biotransformation : liver Excretion : Urine

29 Benzodiazepines Agent Duration Potency Midazolam Diazepam Lorazepam
Short 3 Diazepam Intermediate 1 Lorazepam Long 5

30 Effect on organ system Cardiovascular Respiratory Cerebral
Minimal CVS depressant effect BP ,CO ,PVR slightly decline Respiratory Slightly depress the ventilatory response to CO2 Increasing when use with other respiratory depressant drug Cerebral Slightly reduce CMRO2 & ICP Anti-anxiety Anterograde amnesia

31 Clinical use Agent Use Route Dose (mg/kg) Diazepam Midazolam Lorazepam
Premedication Sedation Induction Oral IV Midazolam IM 0, Lorazepam 0.053

32 Agent CVS RS CNS HR MAP Ventilatory drive Brochodilatation CBF ICP
1.Barbiturates ++ - - - - - - 2.Propofol 3.Ketamine +++ 4.Benzodiazepines 0/+ 5.Etomidate 6.Opioids -Meperidine -Morphine -Fentanyl +

33 Question ?

34 Test

35 ผู้ป่วยชาย underlying HT มารับการผ่าตัด appendectomy ยาตัวใดห้ามใช้ในการนำสลบ
Propofol Ketamine Thiopental

36 ผู้ป่วยหญิง ไม่มีโรคประจำตัวใด มารับการส่องกล้อง ควรใช้ยาตัวใดในการระงับความรู้สึก
Propofol Ketamine Thiopental

37 ผู้ป่วยชาย ไม่มีโรคประจำตัวใด ถูกรถมอเตอร์ไซด์ชน BP 80/50 mmHg PR 105 mmHg แพทย์เซ็ทมาทำ Explore abdomen ควรใช้ยาตัวใดนำสลบ Propofol Ketamine Thiopental

38 ผู้ป่วยชาย 66 ปี underlying HT,IHD,DM มารับการผ่าตัด total gastrectomy ควรใช้ยาตัวใดในการนำสลบ
Propofol Ketamine Thiopental

39 ผู้ป่วยหญิง underlying severe asthma มารับการผ่าตัด LC ยาตัวใดควรหลีกเลี่ยงในการนำสลบ
Propofol Ketamine Thiopental

40 Neuromuscular blocking agents

41 Neuromuscular transmission

42 NMJ Ach Nicotinic ® 1.Nerve terminal 2.Synaptic cleft 3.Motor endplate
Neuromuscular junction Ach Nicotinic ®

43 Na Depolarization Muscle action potential Muscle contraction

44 Acetylcholinesterase (cholinesterase)
Acetate, choline Ach

45 Muscle relaxant Depolarizing Succinylcholine Nondepolarizing

46 Na depolarizing drug Ach agonist Sch Fasciculation Nicotinic ®
Not metabolized by acetylcholinesterase Prolong depolarization Na Ach agonist Sch Fasciculation Nicotinic ®

47 Succinylcholine Rapid onset (30-60 s)
Short duration (less than 10 min) Metabolized by pseudocholinesterase

48 Indication Rapid sequent induction Suspected difficult airway

49 Side effect CVS : sinus bradycardia ,asystole Fasciculations(60 – 90%)
Contraindication Burn injury Spinal cord injury Bed ridden Muscular disease CVS : sinus bradycardia ,asystole Fasciculations(60 – 90%) Hyperkalemia Increase 0.5 – 1.0 mEq/L Muscle pain (1.5 – 89%) 24 – 48 hr. after Sch Increase pressure IOP ICP Contraindication Rupture eye globe Brain tumor, ICP↑

50 Side effect Malignant hyperthermia (MH) Prolong paralysis
Phase II block Dose 7-10 mg/kg Like a nondepolariazing block but unprediction the result of antgonization

51 Non depolarizing agent

52 Non-depolarizing drug
Na Ach antagonist No muscle contraction Sch Nicotinic ®

53 Nondepomuscle relaxants
Aminosteroid Vecuronium Pancuronium Benzylisoquinolines Atracurium Cisatracurium

54 Aminosteroid Generic name & class Trade name Excretion Comments Short
- None Intermediate (35-40 min) - Vecuronium - Rocuronium Long (45-60 min) - Pancuronium Norcuron® Zemuron® Pavulon® Hepatic (80%) Hepatic (70%) Renal (80%) Vagolytic effect Recuralization

55 Nondepomuscle relaxants
Generic name & class Trade name Excretion Comments Benzylisoquinolines Short - Mivacurium Intermediate - Atracurium - Cisatracurium Long - Doxacurium Mivacuron® Tracrium® Nimbex® Nuromax® Plasma pseudocholinesterase Hoffman elimination & esterase Renal (80%) Histamine release No histamine release

56 การเลือกใช้ยา ไม่มีข้อห้ามในการใช้ มีข้อบ่งชี้ที่ควรใช้
เช่น ผู้ป่วย HT ไม่ควรใช้ pavulon มีข้อบ่งชี้ที่ควรใช้ เช่น การใส่ ET แบบ rapid sequence induction ควรใช้ Sch ระยะเวลาการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดระยะเวลาสั้นๆ ควรใช้ยากลุ่ม short-intermediate acting ราคา ความถนัดของผู้ใช้

57 Interaction Drug Result Condition Anesthetic agents
Antibiotic (clindamycin, gentamycin) Anticonvulsant Cardiovascular drug + - Condition Myasthenia gravis Magnesium, calcium Hypokalemia Hypothermia

58 Monitoring Nerve electrical stimulator

59 ผู้ป่วยชาย underlying asthma มารับการผ่าตัด LC ควรหลีกเลี่ยงยาหย่อนกล้ามเนื้อตัวใด
Vecuronium Pancuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine

60 ผู้ป่วยชาย underlying ESRD มารับการผ่าตัด herniorrhaphy ควรใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อตัวใด
Vecuronium Pancuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine

61 ผู้ป่วยหญิง underlying HT ได้รับการวินิจฉัยเป็น rupture ovarion cyst มารับการผ่าตัด Explore lap อาหารมื้อสุดท้าย 3 ชม. ก่อนเข้าห้องผ่าตัด ควรใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อตัวใดในการใส่ท่อช่วยหายใจ Vecuronium Pancuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine

62 ผู้ป่วยชาย underlying hepatic cirrhosis childB มารับการผ่าตัด Rt
ผู้ป่วยชาย underlying hepatic cirrhosis childB มารับการผ่าตัด Rt.hemicolectomy ยาหย่อนกล้ามเนื้อตัวใดควรหลีกเลี่ยงมากที่สุด Vecuronium Pancuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine

63 ผู้ป่วยชาย underlying HT มารับการผ่าตัด appendectomy ยาหย่อนกล้ามเนื้อตัวใดห้ามใช้
Vecuronium Pancuronium Atracurium Cisatracurium Succinylcholine

64 Antagonism of neuromuscular block

65 Reversal agent Inhibit acetylcholinesterase Increase Ach

66 Acetylcholine effect Muscarinic effect Nicotinic effect NMJ
Bradycardia Bronchodilatation Miosis Hypersecretion Increase bowel movement Nicotinic effect NMJ

67 Reversal agent Peak onset (min) Dose (mg/kg) Neostigmine 3-5 0.04-0.07
Edrophonium 10-20 Pyridostigmine 1-2 0.5-1

68

69 Anticholinergic agent
Agents Tachycardia Bronchodilatation Sedation Secretion Atropine Scopolamine Glycopyrrolate +++ + ++ - - - - -

70 Adrenergic agonist & antagonists

71 Autonomic nervous system
parasympathetic sympathetic

72

73

74 Adrenoceptor physiology
Neurotransmitter : Norepinephrine (noradrenaline) ยกเว้น sweat gland & some bl. vv.

75 Adrenergic receptor Locate Action α1 Smooth m.
(eye ,lung ,vv ,uterus ,GI) Vasoconstriction ,increase PVR ,bronchoconstriction ,mydriasis α2 Presynaptic n. termimal Reduce sympathetic outflow ,peripheral vasodilate β1 Heart Increase HR ,conduction & contractility β2 Smooth m. & gland cells Vasodilate ,bronchodilate ,relax of uterus bladder & gut ,glycogenolysis ,gluconeogenesis

76 Adrenergic agonists drug
Epinephrine Ephedrine Norepinephrine (Levophed) DPM

77 Epinephrine Mechanism β1 : increase contractility & HR
α1 : decrease splanchnic & RBF ,increase SBP : increase coronary & CPP β2 : vasodilate may lower DBP

78 Dose Emergency situation IV bolus 0.05-1 mg
Continuous infusion µg/min

79 Ephedrine Mechanism Compare with epinephrine tachyphylaxis
Increase BP ,HR ,CO ,contractility Compare with epinephrine Longer duration Less potent Indirect & direct action tachyphylaxis

80 Clinical use Commonly use in anesthesia Most obstetric use Dose
IV bolus mg IV blolus in children 0.1 mg/kg

81 Norepinephrine α1 : intense vasocon. of arterial & venous vv.
β1 : increase contractility & HR Consideration Reflex bradycardia Decrease tissue perfusion

82 Clinical use Septic shock Dose IV bolus 0.1 µg/kg
Continuous infusion 2-20 µg/min

83 Dopamine Mechanism vary with dose Small (<2 µg/kg/min)
Activate DA ® : vasodilate of renal vv. Moderate (2-10 µg/kg/min) β1 stimulation : increase HR ,CO ,myocardial contractility High (10-20 µg/kg/min) α1 effect : increase PVR & fall in RBF

84 Clinical use Treatment of shock to improve CO ,support BP & maintain renal function Dose Continuous infusion : 2-20 µg/kg/min

85 Dobutamine Relatively selective β1 agonist
Slight decline in PVR from β2 stimulation Decerase LV pressure & Increase coronary BF

86 Clinical use Good choice for Pt. combine with CHF & CAD Dose
Continuous infusion : 2-20 µg/kg/min

87 Receptor selectivity of adrenergic agonists
Drug α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 Epinephrine ++ +++ Ephedrine ? + Norepinephrine Dobutamine Dopamine

88 Effect of adrenergic agonist on organ systems
Drug HR MAP CO PVR Bronchodi. RBF Epinephrine ++ + +/- -- Ephedrine Norepi . - +++ --- DBT DPM

89 ผู้ป่วยชายหลังได้รับการทำ SB 5 นาที รู้สึกหน้ามืด เวียนศรีษะ PR ลดลงเหลือ40 bpm BP 80/40 mmHg ควรเลือกใช้ยาตัวใดในการให้การรักษา Levophed Atropine Ephedrine Adrenaline

90 ผู้ป่วยชาย underlying HT ,IHD หลังฉีดยานำสลบและใส่ท่อช่วยหายใจ ผ่านไป 10 นาที ความดันลดลงเหลือ 75/45 mmHg PR 118 bpm ควรเลือกใช้ยาตัวใดในการให้การรักษา Levophed Atropine Ephedrine Adrenaline

91 ผู้ป่วยหญิง หลังได้รับการทำ SB ความดันลดลงเหลือ 85/45 mmHg PR 80 bpm ควรเลือกใช้ยาตัวใดในการให้การรักษา Levophed Atropine Ephedrine Adrenaline

92 ผู้ป่วยหญิง หลังได้รับการทำ SB ความดันลดลงเหลือ 85/45 mmHg PR 80 bpm หลังให้ ephedrine ไป 30 mg ความดันยังเท่าๆเดิม แต่ PR เพิ่มเป็น 120 bpm ควรเลือกใช้ยาตัวใดในการให้การรักษา Levophed Atropine Ephedrine Adrenaline

93 ผู้ป่วยหญิง underlying DM,HTได้รับการวินิจฉัยเป็น NF with Sepsis shock แพทย์เซ็ทมาทำ DB หลังให้การระงับความรู้สึก ความดันลดลงเหลือ 50/20 mmHg PR 0 bpm ควรเลือกใช้ยาตัวใดในการให้การรักษา Levophed Atropine Ephedrine Adrenaline

94 Question ?