Chittima Sirijerachai

งานนำเสนอเรื่อง: "Chittima Sirijerachai"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Chittima Sirijerachai
Approach to red cell disorders Chittima Sirijerachai

2 วัตถุประสงค์ ให้การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางได้ โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย ให้การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดแดงสูงได้โดยอาศัยข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกาย แปลผล CBC, blood smear, red cell indices และ reticulocyte count ได้

3 วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์
ให้การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางที่บ่อยได้ เช่น Iron deficiency anemia, Thalassemia, Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) Aplastic anemia (AA) G-6-PD deficiency anemia

4 Recommended book http://chittima.mykku.net
Blood physiology and pathology : Chris Pallister. 1994 Williums Text book of hematology 6 th ed. 2001 Wintrobe's clinical hematology 11 th ed. 2004 อาการวิทยาทางอายุรศาสตร์ : มข. 2539 Short note in medicine : มข. 2543 ตำราโลหิตวิทยา : ถนอมศรี ศรีชัยกุล บก. 2537

5 Approach to anemia

6 Criteria for Diagnosis Anemia
Hb.( g/dl) Hct (%) Children Male Female ( ) Female ( > 50 ) Pregnant women

7 Mechanism of anemia 1. Decreased RBC production
- Nutritional deficiency - Aplastic anemia - Myelophthisis anemia - Chronic renal failure

8 Mechanism of anemia 2. Increased RBC destruction
Intravascular hemolysis Extravascular hemolysis

9 Mechanism of anemia 3. Blood loss

10 a CVS CNS - onset Anemic symptoms - fatigue - dizziness - dyspnea
- edema - chest pain - dizziness - confusion - coma - onset a

11 การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง
ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

12 History Duration, onset Severity

13 Anemia Acute Chronic ( < 7 Days ) ( > 2 Months )

14 Acute anemia Acute hemolysis Acute blood loss History of History of
dark urine jaundice History of GI bleeding hypermenorrhea

15 Acute anemia Acute hemolysis Acute blood loss Intravascular
Extravascular - Hb H with crisis - HS with crisis - AIHA - G-6-PD def - Mis-match

16 Chronic anemia RBC production Hemolysis Iron def. Thalassemia Myeloph.
IVH EVH BM failure Precursors Iron def. CRF Megaloblastic AA Myeloph. PNH MAHA Thalassemia HS Dietary intake Absorption Chronic blood loss Family history Hx of blood transfusion Bleeding tendency Hx of dark urine

17 อาการแสดงที่พบในภาวะโลหิตจาง
อาการแสดงทั่วไป อาการแสดงเฉพาะโรคที่เป็นสาเหตุ

18 อาการแสดงทั่วไป

19 Anemia

20 Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

21

22 อาการแสดงทั่วไป Systolic hypertension tachycardia bounding pulse
Systolic ejection murmur

23 อาการแสดงเฉพาะโรค

24 glossitis

25 Koilonychia - spoon shaped nail

26 Iron deficiency anemia

27 Nutritional deficiency anemia
glossitis Angular stomatitis Nutritional deficiency anemia

28 anemia petechial Bone marrow failure

29 jaundice Hemolytic anemia

30 Chronic extravascular hemolytic anemia
jaundice Splenomegaly Chronic extravascular hemolytic anemia

31 Mongoloid facies Thalassemia

32 Investigation: initial
CBC, blood smear red cell indices reticulocyte count

33 CBC and RBC indices 80-96 fl. 27-33 pg. 33-36 g/dl %

34 MCV MCV MCV Iron deficiency thalassemia lead poisoning B6 deficiency
reticulocytosis megaloblastic anemia AA liver disease

35 Corrected Reticulocyte count
= retic. Count X Pt . Hct normal Hct Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

36 Blood smear การติดสี ขนาดเซลล์ anisocytosis, poikilocytosis
hemolysis? - microspherocyte abnormal red cell: target, schistocyte etc

37 Investigation : for definite diagnosis
Inclusion body - thalassemia saline agglutination - AIHA Hb typing thalassemia Coomb's test AIHA Bone marrow AA

38 inclusion bodies

39 Heinz body

40 Case Discussion

41 Case 1 ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติคือ ?
CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3 เดือน อายุ 79 ปี PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง 2 ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ ตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยซีดมาก ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติคือ ? Chronic anemia

42 จะซักประวัติอะไรเพิ่มเติม
Problem:- Chronic anemia จะซักประวัติอะไรเพิ่มเติม

43 ประวัติที่บ่งชี้ว่าเป็น hemolysis:-
Chronic anemia RBC production Hemolysis ประวัติที่บ่งชี้ว่าเป็น hemolysis:- jaundice dark urine

44 ประวัติเลือดออกผิดปรกติ
Chronic anemia RBC production Hemolysis BM failure Precursors Iron def. CRF Megaloblastic AA Myeloph. การรับประทานอาหาร เสียเลือดเรื้อรัง โรคประจำตัว ประวัติเลือดออกผิดปรกติ

45 Chronic anemia RBC production Hemolysis Thalassemia IVH EVH Dark urine
PNH MAHA Thalassemia HS Dark urine Family history Hx of bl. transfusion

46 Case 1 ประวัติเพิ่มเติม ไม่เคยมีตาเหลือง สีปัสสาวะปรกติ
CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3 เดือน อายุ 79 ปี PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง 2 ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ ประวัติเพิ่มเติม ไม่เคยมีตาเหลือง สีปัสสาวะปรกติ รับประทานอาหารตามปรกติ ไม่มีประวัติเสียเลือดเรื้อรัง ไม่มีโรคประจำตัว

47 Physical examination BP 110/70 mmHg, RR 20 /min, PR 88 /min

48 Investigation Reticulocyte count: 3.91 %
CBC: Hb 3.7 g%, HCT 12.7 %, WBC 18,300 /mm3, plt 557,000 /mm3 N 77 %, L 12 %, M 8 %, E 3 % MCV 73.6 fl, MCH 21.6 pg, MCHC 29.5 g/dl, RDW 25.8%) (85-95) (28-33) (32-36) ( ) Reticulocyte count: % Correct reticulocyte = 3.91 x 12.7 40 = 1.24

49

50 Discussion Diagnosis Further investigation

51 Iron deficiency anemia
สาเหตุ Treatment

52

53 Case 2 44 ปี CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2 สัปดาห์
PI: 2 สัปดาห์ก่อนมีอาการเหนื่อย เพลียง่ายเวลาทำงาน ร่วมกับมี อาการเวียนศีรษะเวลาลุกขึ้นเร็วๆ มีอาการใจสั่นเป็นบางครั้ง อาการ เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ

54 Physical examination BP 120/80 mmHg, PR 86 /min, RR 16 /min
Liver was palpable, 1 FB below RCM Spleen was palpable 1 FB below LCM

55 ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติและการตรวจร่างกายคือ ?
Subacute hemolytic anemia

56 Investigation Reticulocyte 12.7 % Corrected reticulocyte = 12.7 x 20
CBC: Hb 7.7 gm%, HCT 20 %, WBC 8,300 /mm3. Platelet 317,000 /mm3 N 54 %, L 29 %, M 8 %, E 8 %, B 1 %, NRC 1/100 MCV 120 fl, MCH 33.6 pg, MCHC 36.3 g/dL, RDW 17.5 % (85-95) (32-36) ( ) Reticulocyte % Corrected reticulocyte = 12.7 x 20 40 = 6.35

57

58

59 Discussion Diagnosis Further investigation

60 Secondary AIHA AIHA Investigation Treatment

61

62 Case 3 ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly Anemia + jaundice Acute hemolysis Acute intravascular hemolysis Dark urine

63 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC:- Hb 7 gm%, WBC 12,500 /mm3, plt-adq, N 90 %, L 10 % UA:- sp.gr , blood 3+, cell 0 MCV 102 fl Reticulocyte 9.5 %

64

65

66

67 G-6-PD deficiency with acute hemolysis
ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly investigation G-6-PD deficiency with acute hemolysis

68 G-6-PD deficiency complication Treatment

69 Case 4 ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี มีประวัติซีดเหลืองมาตั้งแต่เด็ก ตรวจพบว่ามีตับและม้ามโต Chronic hemolytic anemia

70 Investigation CBC: HCT 23 %, WBC 5600 /mm3, plt - adequate, N 65 %, L 35 % MCV 65 fl reticulocyte 9 %

71

72 Thalassemia Treatment Genetic counselling

73

74 Approach to polycythemia

75 Polycythemia secondary primary hypoxia Polycythemia vera Tumor
-Cyanotic heart disease -COPD Tumor Hepatoma Renal cell carcinoma

76 อาการ - ไม่มีอาการผิดปรกติ - อาการที่เกิดจากภาวะเลือดหนืด ปวดศีรษะ
อัมพาตครึ่งซีก

77 อาการแสดง

78

79 Secondary polycythemia
Clubbing fingers and cyanosis Secondary polycythemia